seminario cancer prostatico
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Juan Novoa – Camilo MartinezInternado de Oncologia
Enero 2009
El cáncer de próstata es una variedad decáncer que se desarrolla en la próstata, unaglándula en el sistema reproductormasculino.
Esta neoplasia puede dar metástasis desde lapróstata hacia otras zonas del organismo,particularmente linfáticas adyacentes y óseas.
Puede permanecer asintomático incluso conevidencia de metástasis.
Alta incidencia:
•En estudios de
autopsia se
encuentra un
cáncer prostático
en mas del 70%
de los hombres
en la octava
década de la vida
Crecimiento lento:
•Se estima que un
cáncer localizado
tardará más de
cinco años en dar
metástasis y mas
de diez en
provocar la
muerte del
enfermo por esta
causa.
Tratamiento
hormonal
•Alta tasa de
respuesta incluso
en etapas
avanzadas.
• La próstata es unaglándula exclusiva delvarón.
• Tamaño: 4 – 6 cm delargo y de 3 a 4 cm en suporción más ancha
• Se ubica inferior a lavejiga, rodeando lauretra. Hacia anteriorlimita con el pubis, haciaposterior con el recto.
• Colabora con laformación del liquidoseminal.
© 2005 Elsevier
La próstata normal está
conformada por tres zonas:
zona central (cz), zona de
transición (tz) y zona periférica
(pz).
70% de los canceres se originan
en la zona periferica, esta es
palpable durante el tacto rectal.
La hiperplasia nodular emerge
de las glándulas centrales y
periféricas, produciendo
obstrucción urinaria.
Mas de medio millón de hombres son
diagnosticados de cáncer de próstata cada año
en el mundo.
Es el tercer cáncer en incidencia en hombres de
paises desarrollados después del pulmonar y
gástrico. USA 104 x 100.000.
Incidencia aumentada por mayor deteccion por
test serologicos (APE).
En chile
Tercera causa de muerte por enfermedad
neoplásica en la población masculina.
Tasa de mortalidad: 17,4 x 100.000 H.
Incidencia estimada: 55-57 x 100.000 H.
Prevalencia en H de 40-50 años: 9,7 x
100.000.
Etiologia poco clara
◦ Historia familiar
◦ Raza: afroamericanos
◦ Hormonas: dihidrotestosterona es necesaria para el
crecimiento prostatico, (y neoplasico).
◦ Edad: Incidencia aumenta a mayor “edad”.
Dieta.
◦ Aumentan riesgo: alto consumo de
grasas derivadas de carnes rojas.
Deficiencia de vitamina D.
◦ Factores protectores: vitamina E,
licopeno , genisteina (inhibe la 5α-
Reductasa), selenio, etc.
5 características distintivas.
•Enfermedad de crecimiento lento: Tiempo de doblaje
de 4 a 5 años.
•Relacionada con la edad, por acumulación de daño
oxidativo (factores exógenos y endógenos).
•Usualmente multifocal.
•No hay una única vía genética involucrada, sino
múltiples vías y mecanismos.
•La mayor prevalencia de un cancer no de piel.
Eje hipotalamo- hipofisis-testicular
Las hormonas testiculares están en directa regulación por la secreción de LH y FSH .
GnRH regula la secrecionde LH y FSH (pulsatil).
La testosterona ejerce un efecto de feedbacknegativo sobre LH, FSH y GnRH
Celulas estromales y epiteliales prostaticas
La testosterona esconvertida a 5α-dihidrotestosterona por medio de la 5α-reductasa.
5α-dihidrotestosteronatiene mayor afinidad por el receptor de androgenos (AR)
Este activa liberación de factores de proliferación epitelial.
El rol de las hormonas es esencialmente
permisivo ya que los andrógenos son
requeridos para la mantención del epitelio.
El gen del receptor de andrógenos(AR) es
polimórfico, con variable longitud de las
repeticiones CAG. Células con repeticiones
CAG cortas presentan mayor sensibilidad a los
andrógenos (Afroamericanos).
En un 10% de hombres blancos se ha mapeado
un gen de susceptibilidad al cáncer de próstata
en cromosoma 1q24-25.
Más del 90% de los cánceres de próstata
presentan hipermetilación del gen promotor del
glutation S-transferasa (GSTP1, cromosoma
11q13) proteína importante en la vía de
protección contra carcinógenos.
Pacientes en estadios tempranos son
asintomáticos.
Hallazgo incidental en cirugía de hiperplasia
benigna (RTU).
Síntomas del tracto urinario bajo:
◦ Disuria
◦ Tenesmo vesical
◦ Incontiencia o retencion urinaria.
◦ Vejiga irritativa.
Aumento de la vascularización.
◦ Hematuria
◦ Hematospermia.
Disminución eyaculatoria: obstrucción del
conducto eyaculatorio.
Disfunción eréctil: compromiso de la
bandeleta vasculonerviosa.
Metástasis óseas:
involucran el esqueleto axial.
◦ Dolor lumbar.
◦ Compresion medular.
◦ Fracturas patologicas.
Sindrome paraneoplasico.
◦ Neuropatia periferica
◦ Ataxia cerebelosa.
◦ Encefalopatia de tronco y sistema
limbico.
Alta
sospecha
diagnóstica.Tacto rectal
Antigeno
prostatico
especifico
(APE)
Biopsia
prostática.
Tacto rectal(VPN 85-96%). ◦ Nódulo en uno o ambos
lóbulos, asimetría, glándula adherida a planos vecinos.
◦ Dependiente del examinador, tolerancia del paciente.
Alta sospecha diagnostica: ◦ En hombres adultos mayores, con familiares
directos con cáncer prostático, etc.
Antígeno prostático específico (APE).◦ Serin-proteasa de la familia de las calicreínas.
Secretada por las células glandulares y ductales prostáticas
◦ Su función es licuar el coágulo seminal.
Valores.◦ Cifra de corte para indicar biopsia prostática 4,0
ng/ml.
◦ 4-10ng/ml entre un 22 a 26% de prevalencia de cáncer. >10 ng/ml 50 a 67%. <0,5 ng/ml 6,6%
Edad APS ng/ml
40-49 >2,5
50-59 >3,5
60-69 >4,5
70-79 >6,5
Niveles de APS relacionados con la edad
• Velocidad del APE: Rapidez con que cambian los niveles de APS en un año. Si es mayor a 0,75ng/ml/año sugiere cáncer.
• APE libre: esta disminuido en pacientes con cáncer.
Todo paciente con:
1. APE alterado
◦ APE > 4ng/ml;
◦ Velocidad APE >0,75
◦ APE Edad elevado
2. Tacto rectal alterado (nódulo duro o aumento
de consistencia) realizado por especialista
Debe ser sometido a biopsia transrectal
ultrasonografia (GES Ca prostático).
Como mínimodeben tomarse 6muestras, una porcada sextante.
Una biopsiaprostática negativapara cáncer nodescartaabsolutamente supresencia.
Células epiteliales◦ Adenocarcinoma
(95%) 70% zona periférica
1-5% zona central
20% zona de transición
Otros◦ Del estroma.◦ Metástasis sitio distante
(linfoma).
Score de Gleason.
El anatomopatólogoasigna un grado, de 1 a 5, al patrón tumoral mas común, y otro para el patrón secundario.
Los dos patrones se suman para obtener el score de Gleason.
Por ejemplo, si el patrón mas común es 3, y el siguiente es 4, el score es 3 + 4 =7
Bien diferenciado Moderadamente diferenciado
Mal diferenciado
Gleason 2-4 Gleason 5-7 Gleason 8-10
Grupo de glándulas pequeñasPoco estroma intermedioMínima anaplasia
Mayor diferenciación y anaplasiaInfiltración de glándulas vecinas
No hay glándulas formadasMasas solidas de celulas infiltrantes
97 % sobrevida a 10 años
78% sobrevida a 10 años
30% sobrevida a 10 años
Suma score de Gleason.
Debe considerar principalmente (y en combinación):
Resultados del tacto rectal
Resultados del APE
Linfadenectomía pélvica en casos seleccionados
Cintigrafía ósea en casos seleccionados
RNM o TAC en casos seleccionados
Tumor primario (T)
Tx Tumor no evaluable.
T0 Sin evidencias de tumor.
T1 Tumor incidental, clinicamente inaparente
T1a Tumor incidental, <5% tejido resecado
T1b Tumor incidental >5% tejido resecado.
T1c Tumor identificado por biopsia transrectal.
T2 Tumor confinado a la prostata.
T2a Tumor confinado a un lobulo.
T2b Tumor confinado en ambos lóbulos.
T3 Tumor que se extiende a través de la cápsula.
T3a Tumor con extensión extracapsular..
T3b Invade las vesículas seminales.
T4 Tumor fijo a planos, invade estructuras adyacentes (recto vejiga)
Las herramientas de evaluación del grado de extensión local de enfermedad más usadas son: el tacto rectal y la ecotomografíaprostática.
Tumor primario muestra anatomopatológica (pT)
pT2 Confinado al órgano
pT2a Unilateral
pT2b Bilateral
pT3a Extensión extra prostática
pT3b Invasión vesícula seminal.
pT4 Invasión de vejiga o recto
Linfonodos regionales metastásicos
N1 Metástasis en linfonodosregionales.
Metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
M1a Linfonodos distantes
M1b Metástasis óseas
M1c Otros sitios
La mejor forma de evaluar el compromiso ganglionar linfático o progresión regional es mediante la resección quirúrgica de esos ganglios. Las metastasis se evaluanpor cintigrafía (óseas) , TAC o RNM.
Tablas de Partin
Representan uno de los muchos algoritmos que establecen
probabilidades de la progresión y extension del cáncer
prostático. (Allan Partin 1993, revision 2001)
◦ Comparan valores preoperatorios de:
APE Sérico.
Score de Gleason.
Estadio clínico.
◦ Con valores post operatorios de:
Enfermedad confinada al órgano
Extensión extra prostática.
Invasión de vesículas seminales.
Invasión de Linfonodos
http://urology.jhu.edu/prostate/partintables.php
Grupo de riesgo
Combinación de variablesdiagnosticas
Bajo <= T2a y APE <10 ng/mlGleason <= 6.
Intermedio T2b, APE 10-20 ng/mlGleason 7.
Alto >= T2c ó APE > 20 ng/mlGleason >= 8.
Las opciones deben ser discutidas con el
paciente, informándolo de los beneficios y
riesgos potenciales de cada uno
Deben considerarse
◦ Factores del paciente: Edad, sobrevida futura (10
años), adherencia a tratamiento, complicaciones.
◦ Factores del tumor: Tipo histológico, extensión.
Observación
clínica de
tumor
localizado en la
próstata.
Prostatectomía
radical
RadioterapiaTratamiento
hormonal
Implica diferir el tratamiento hasta queaparezcan síntomas o hasta que lavelocidad de progresión de la enfermedadlo amerite (velocidad de aumento de APE).
Indicaciones En pacientes con tumores clinicamente
circunscritos, bien diferenciados (gleasonbajo), y expectativa de sobrevida < 10años.
En caso de optar por este tratamiento serecomienda control periódico de por vidacon APE y tacto rectal cada 6 meses.
• Consiste en la resección de:– Próstata
– Vesículas seminales
– Linfadenectomía de ganglios ilíacos internos .
• Principal indicación:– Cáncer prostático localizado (T2a, T2b)
– Expectativa de vida >10 años, sin patológicas concomitantes.
– También puede ser beneficiosa en tumores con compromiso local (T3) o incluso con extensión linfática si se realiza terapia complementaria (hormonoterapia o radioterapia adyuvante)
Complicaciones:
Incontinencia urinaria
(5-20%)
Disfunción eréctil (daño o
remoción de bandeletas
vasculo-nerviosas)
(30-100%).
Estenosis de anastomosis
vesico-uretral (1-19%) .
Uno de los principales tratamientos para cáncer de próstata localizado.
Radioterapia conformacional de haz externo 3D: ◦ Permite emplear dosis fraccionada de 70 a 80 Gy
en la próstata con menor daño a órganos vecinos (recto, vejiga).
◦ Alternativa es 50 Gy a ubicación clínica (4 campos) mas sobreimpresión posterior exclusivo a próstata (7 campos) hasta completar 70 Gy.
Apropiada para bajo riesgo y riesgo intermedio como monoterapia.
Braquiterapia◦ Se utilizan semillas de
material radioactivo implantables en la próstata. (Monoterapia de baja dosis).
◦ Se planifica la dosis dependiendo del tamaño de la glandula prostatica. (Eco transrectal).
La fuente puede ser puesta temporal (Ir192) o permanentemente (I225 , Pd103 ).
Charles B. Huggins gano el PremioNobel de medicina en 1966 porestablecer la relación entre latestosterona y el cáncer depróstata.
La terapia deprivativa deandrogenos y su efecto apoptoticosobre el epitelio prostatico es uncomponente importante en laadyuvancia, asi como en eltratamiento paliativo.
Farmacologica
◦ Análogos de LHRH (Lupron, decapeptyl).
◦ Bloqueadores del receptor de andrógenos
(flutamina, bicalutamide).
◦ Bloqueo máximo androgénico (combinación).
◦ Inhibición 5α-Reductasa (finasteride).
Quirúrgica: Orquiectomia.
Mutaciones del receptor de andrógenos
pueden hacer inefectivo el bloqueo
hormonal con el tiempo.
• Cuando los tratamientos previos han fallado, una de las alternativas utilizable es la quimioterapia.
• No hay drogas de alta efectividad :los resultados son respuestas parciales que se observan entre un 20 y un 30%.
• Los agentes más usados son: – Docetaxel.– Mitoxantrona
Derivación urinaria alta.
Radioterapia en foco metástasico.
Bifosfonatos: Pamidronato, alendronato.
Dosis Mensual.
Manejo del dolor: AINES, Opioides.
Cáncer
localizado.
Cáncer
localmente
avanzado.
Cáncer
metastásico.
Conducta expectante (Observacion).
Prostatectomia radical.◦ En caso de recurrencia post quirurgica (ape
>=0,2ng/ml) dos a tres meses posterior a cirugiaradioterapia al lecho 66 Gy.
Radioterapia externa◦ Riesgo bajo: 66 gy (2x dia).◦ Riesgo Intermedio: 76 Gy◦ Riesgo alto; 78 Gy + Hormonoterapia◦ Recurrencias post radioterapia (3 ascensos de APE en
tres meses) : hormonoterapia.
Braquiterapia◦ Riesgo bajo e intermedio ($$)
Ideal combinar tratamientos.
Conducta expectante.
Prostatectomía radical + Radioterapia.
Radioterapia + Hormonoterapia
◦ Teleterapia 77 Gy + bloqueo hormonal con
agonistas LHRH por 2 años.
Hormonoterapia exclusiva (comorbilidad,
sintomatología evidente
Tratamiento hormonal
◦ Primera linea y de Forma precoz.
◦ 80% respuesta, durante 2,5 años promedio.
◦ Sobrevida luego hormonorefractareidad 12-16 meses.
Terapia segunda linea y cuidados paliativos
◦ En pacientes hormonoresistentes.
◦ Quimioterapia.
◦ Ketoconazol, corticoides, estrógenos.
◦ Radioterapia paliativa (metastasis), Bifosfonatos.
Valores Sáricos APE.
◦ Prostatectomía radical : desciende a cifras
indetectables (<0.02 ng/ml).
◦ Radioterapia Valores <0.5 ng/ml.
Cuando un paciente con cáncer
prostático tratado con criterio curativo
tiene APE detectable o no logra
descender al valor mas bajo, estamos
frente a una recidiva bioquímica.
Vinod. Urological Oncology. Springer-Vrelag2008
Sher. Enfermedades hiperplásicas y malignas de la próstata. en principios de medicina interna de Harrison , 16 edición. Mc Graw Hill 2005
Ministerio de salud. Guía clínica cáncer de próstata en personas de 15 años y más. Serie guías clínicas minsal nº 34, 1era edición. Santiago: Minsal, 2006
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