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SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON TUMORES NEUROENDOCRINOS SOMETIDOS A TERAPIA METABÓLICA

SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON TUMORES NEUROENDOCRINOS SOMETIDOS A TERAPIA METABÓLICA

Alessandra Repetto MIR 2º año Medicina Nuclear

XVI Jornada de la Sociedad Valenciana de Medicina Nuclear

NUESTRA EXPERIENCIA

años

0 20 40 60 80

Ca Pancreas

Ca Pancreas

Ca Pancreas

Carcinoide Biliar

Glucagonoma

Ca Pancreas

Ca Bronquial GHRH

Desde Enero 2007 al 2011

Media de 45 años

Todos en estadio avanzado de la enfermedad.

3 Hombres4 Mujeres

7 pacientes

TUMORES NEUROENDOCRINOSTUMORES NEUROENDOCRINOS• Hipersecreción del péptido o neurohormona

• Efecto masa

• Tumores no funcionantes

• Diagnóstico frecuente en fase metastásica

• 50% de los tumores neuroendocrinos (NET) se desconoce el primitivo.

D. Klimstra et al. The pathologic classification of neuroendocrine tumors. Pancreas, Volume 39, Number 6, 2010

MULTIDISCIPLINAR

DIAGNÓSTICO

SEOM Guía práctica de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de tumores neuroendocrinos Versión 1, 2010

NUESTRA EXPERIENCIA

• En todos los pacientes se ha realizado:

• TC

• RMN

• GAMMAGRAFÍA RECEPTORES DE LA SOMATOSATINA (OctreoScan®)

• ± PET-FDG

NUESTRA EXPERIENCIA24 Gammagrafías (OctreoScan®)

E.Bombardieri et al. 111In-pentreotide scintigraphy:procedure guidelines Eur J Nucl Med Mol Imaging (2010) 37: 1441-1448

• Vida media biológica 24 horas• ↑ afinidad sst 2 y también 3 y 5• 111In t 1/2 2,8 dias• γ : 171 keV y 245 keV

• Neuropéptido ubicuo (SNC, GI, Pancreas)

• Acción inhibitoria• Receptores sst (1-5)

asociados a G protein y A.C.• t 1/2 plasmática 1-3 minutos

NUESTRA EXPERIENCIA24 Gammagrafías (OctreoScan®)Actividad: 185MBq (5mCi) iv

Dosis Efectiva: 0,054 mSv/MBq

4 h: Imágenes planares Anterior y Posterior y Total Body

24 h: Imágenes planares Anterior y Posterior

SPECT 24 h 120 imágenes/30segundos

Protocolo de adquisición

•Colimador MEGP

•Fotopicos 172 y 245 keV

•Ventana 20%

•Matriz 128 x 128/ 64 x 64NO realizar SPECT: FN

SIN imágenes de 24h: FP

E.Bombardieri et al. 111In-pentreotide scintigraphy:procedure guidelines Eur J Nucl Med Mol Imaging (2010) 37: 1441-1448

INTERPRETACIÓN OctreoScan®

Atlas de gammagrafía de receptores de la somatostatina en tumores neuroendocrinos de páncreas y tumores carcinoidesBanzo J et al. Rev Esp Med Nucl, 2005; 24(4):278-92

Nada es lo que parece…

…o si?

INDICACIONES OctreoScan®

Localización T.Primario y Metástasis (Staging)

Seguimiento

Monitorización efectos terapia

Selección pacientes para Terapia Metabólica

Obtener parámetros pronósticos de respuesta a la terapia

E.Bombardieri et al. 111In-pentreotide scintigraphy:procedure guidelines Eur J Nucl Med Mol Imaging (2010) 37: 1441-1448

OctreoScan® EN SELECCIÓN PACIENTES PARA TERAPIA METABÓLICA

Escala visual de RotterdamPeptide Receptor Radionuclide Therapy in Patients With Gastroenteropancreatic Neuroendocrine Tumors

Dik J. Kwekkeboom et al. Semin Nucl Med 40:78-88 2010

TRATAMIENTO

• Cirugía: resección T. primario, debulking

• Radiología intervencionista: microesferas de 90Y, radiofrecuencia

• Tratamiento médico: Quimioterapia, SSA (± αIFN, tto 2° línea)

• Terapia Metabólica (PRRT)

NUESTRA EXPERIENCIA

• 7 pacientes con resección de la lesión

Todos tratados con análogos fríos de la somatostatina

5 con metástasis hepáticas

• 4 Trasplante Hepático• 1 QuimioembolizaciónTransarterial1 Quimioterapia

IEO Instituto Oncológico EuropeoMilano Italia

TERAPIA RADIOMETABÓLICA

ALGORITMO TERAPEUTICO

K.Oberg et al. Neuroendocrine gastroenteropancreatic tumors: ESMO clinical practice guidelines fordiagnostic, treatment and follow-up Annals of Oncology: 21 v223-v227;2010

• 90Y DOTA-TOC (β-)

• Lesiones ∅ = 34mm (Eβ max↑)

• ↓clearance creatinina 7,3% año

• Toxicidad hematológica 13% pacientes

TERAPIA METABÓLICA

177Lu DOTA-TATE (β- , γ )• 6-9 veces mayor afinidad a sst2• Lesiones ∅ = 2mm ( Eβmax↓)• ↓clearance creatinina 3,8 % año• Toxicidad hematológica 2-3% pc• Permanece mas tiempo en las

lesiones

TERAPIA METABÓLICAEFECTOS SECUNDARIOS

Peptide Receptor Radionuclide Therapy in Patients With Gastroenteropancreatic Neuroendocrine TumorsDik J. Kwekkeboom et al. Semin Nucl Med 40:78-88 2010

TERAPIA METABÓLICANUESTRA EXPERIENCIA

n°pc T. M.

Actividad media

acumulada

(mCi)

n°ciclos media

Actividad media/ciclo

(mCi)

Duración media

tratamiento

(meses)

190YDOTA-TOC +

177Lu DOTA-TATE

225+300 4+3 50,3+100

6177Lu DOTA-

TATE 636,6 5,8 109,8

17,3

TERAPIA METABÓLICAPROTOCOLO IEO MILANO

Ingreso del paciente durante 3-5 días.

Ciclos secuenciales cada 6-9 semanas.

Administración sistémica lenta del radiofármaco.

Infusión de aminas vasoactivas (L-Lysina) durante y después de la terapia: mecanismo competitivo con el radiofármaco contra su reabsorción a nivel de túbulo renal.

Actividad calculada según la irradiación renal.

23-25 Gy dosis absorbida máxima tolerada en el riñón.

TERAPIA METABÓLICAENSAYOS CLÍNICOS FASE I-II

Factores pronósticos:• ↑ ↑ ↑ expresión de receptores sst2 (OctreoScan® )• Ki67 ↓• PET FDG ↓• Grading ↓• Performance status mejor (Karnofsky score)

Respuesta objetiva en >30% de los pacientes (clasificación RECIST).

Tiempo medio de progresión de la enfermedad:18 meses con Quimioterapia30 meses con 90Y octreotide40 meses con 177Lu octreotate

Fármacos radiosensibilizantes:CAPECITABINA metronómica 1,6-2 g/m2/dia

L.Bodei et al. Peptide receptor therapies in neuroendocrine tumors J. Endocrinol. Invest. 32:360-369, 2009

OBJETIVOS DE LA TERAPIA METABÓLICA

Aumento de la probabilidad de supervivencia a través de la estabilización de la enfermedad

Introducción de la terapia metabólica en el algoritmo terapéutico de los tumores neuroendocrinos

• necesarios ensayos clínicos de fase III

L.Bodei et al. Peptide receptor therapies in neuroendocrine tumors J. Endocrinol. Invest. 32:360-369, 2009

NUESTROS RESULTADOS

2

1

4 FallecidoProgresiónEstabilidad

En 2 pacientes se detectaron nuevas lesiones:• 1 paciente con una lesión en cráneo, actualmente estáempezando un segundo ciclo de terapia con 177Lu-DOTATATE.• 1 paciente con metástasis en hígado actualmente con deterioro de la función renal y plaquetopenia.

GLUCAGONOMA Varón 45 años diagnosticado en 1995

• 1995 Resección lesión primaria• 1999

Múltiples lesiones hepáticas de NETTrasplante hepático

• 2006 Dolor en epigastrioEndoscopia sin hallazgos

2006RMN

OctreoScan®

Masa retroperitoneal

Lesión en epigastrio y en sacro

Empieza tratamiento con análogos de la somatostatina.

Sin mejoría respecto al estudio previo en la gammagrafía de control.

Finales 2006: Se remite a terapia metabólica con 90Y-DOTATOC en el Instituto Oncológico de Milano (4

tratamientos), evolucionando adecuadamente.

En la gammagrafía de control: lesiones disminuidas de tamaño y con menor actividad de captación

2008: RMN de control sin cambios en lesión retroperitoneal y en sacro

Se remite a Milano para realizar otros 3 ciclos con 177Lu-DOTATATE hasta el 2009.

En las gammagrafias de control de 2009 y 2010 se mantienen las captaciones conocidas.

2011: en el estudio de control aparecen nuevas lesiones en hígado y aumenta la lesión en sacro

Actualmente se desestima nuevo tratamiento metabólico. Presenta estabilidad clínica.

CONCLUSIONES

Gammagrafía receptores de la somatostatina es útil en la selección y seguimiento de pacientes para terapia metabólica.

Los equipos híbridos SPECT/TC permitirán una mejor localización de las lesiones.

Muchas Gracias por Su AtenciónMuchas Gracias por Su Atención

…Fin……Fin…