secuencia quirúrgica primario-metástasis o · • alrededor de 1.000.000 personas en todo el...
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Secuencia Quirúrgica
Primario-Metástasis o
Metástasis-Primario
José Gómez Barbadillo Jefe de Sección de Cirugía General y Digestiva
Unidad de Coloproctología Hospital Universitario Reina Sofía
Nordlinger B et al Lancet 2008 Khatri VP et al J Clin Oncol
• Alrededor de 1.000.000 personas en todo el mundo desarrollan un cáncer colorrectal al año
35-50% de los casos de Cáncer Colorrectal desarrollan metástasis hepáticas en algún momento de la evolución
o 15-20% de los casos de Cáncer Colorrectal desarrollan metástasis hepáticas en los tres primeros años tras la cirugía del tumor primario
o 15-20% de los casos de cáncer colorrectal tienen metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico
50% de los casos con metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico tienen metástasis confinadas exclusivamente en el hígado
SITUACION DEL PROBLEMA
Smith MD et al 2009
¿DEBE TRATARSE LA
ENFERMEDAD METASTASICA?
Modalidad Tratamiento
Supervivencia Mediana
Supervivencia Global 5 años
Paliativo 5-10 meses No
Quimioterapia 16-24 meses No
Resección Hepática
20-50%
¿CUÁNDO CONSIDERAR METASTASIS
RESECABLES?
• RESECCION R0 • VOLUMEN
HEPATICO FUNCIONAL SUFICIENTE
• FLUJO VASCULAR Y DRENAJE BILIAR ADECUADO
• No más de 3 nódulos
• No más de 5 centímetros
• No más de 1 lóbulo
Clásicamente • Malik et al Eur J Surg Oncol 2011 • Pawlik et al Ann Surg 2005 • Neef f J Gastrointest Surg 2009
¿QUÉ HACER CUANDO LAS METASTASIS
SON RESECABLES?
ABORDAJE SECUENCIAL
A Favor En Contra
No se combina la morbimortalidad de los dos procedimientos
Bajo número de pacientes que cumplen el esquema terapéutico
Antes de la resección hepática hay un curso de quimioterapia. Ver Evolución
Thelen A Int J Colorectal Dis 2007 Tasa R0 combinada Colon/Hígado 82%
Posibilidad de realizar resección hepática o rectal compleja
Turrini D. Eur J Surg Oncol 2007 Tasa R0 Combinada y Tto. QT 67%
Sólo 32-46% de los pacientes en el conjunto de los estudios revisados cumplen el esquema terapéutico completo
ABORDAJE SIMULTANEO
A Favor En Contra
Unico procedimiento y única hospitalización
Riesgo mayor de morbimortalidad
Evita rápida progresión enfermedad inducida por inmunosupresión 2ª a cirugía
primera
Hepatectomías inútiles a causa de la incapacidad de identificar lesiones
intrahepáticas < 1 cm
Se evita la posibilidad de que lesiones resecables se vuelvan irresecables
Sesgos de Selección en los estudios…
Evita la actitud negativa del cirujano colorrectal en la primera intervención
ABORDAJE INVERSO
A Favor En Contra
MxH borderline pueden llegar a hacerse irresecables si se demora
su tratamiento
Necesidad de cirugía urgente del tumor 1º por síntomas durante el
esquema diseñado
Nuevo Paradigma: “Liver-first” Strategy”
ABORDAJE SECUENCIAL
“As a general policy the metastases were resected 3-4 months after resection of the primary tumour”
ABORDAJE SECUENCIAL VS
ABORDAJE SIMULTANEO
(I)
Autor Año Serie (N) Simultáneo Secuencial Morbilidad Mortalidad Postura
Vogt 1991 36 19 17 37% Vs 71% 0 Vs 0 Simultáneo
Scheele 1991 189 108 81 2% Vs 0 Secuencial
Jatzko 1991 106 22 84 23% Vs 0 5% Vs 0 Simultáneo
Jenkins 1993 46 22 24 Secuencial
Jaeck 1996 41 20 21 20% VS 10% 0 Simultáneo
Nordlinger 1996 1008 115 893 7% Vs 2% Secuencial
Bolton 2000 165 50 115 12% Vs 4% Secuencial
Fujita 2000 97 83 14 58 0 Simultáneo
Doko 2000 21 8 13 63% Vs 77% Simultáneo
Lyas 2001 112 26 86 27% Vs 35% 0 Vs 2,3% Simultáneo
Sugawara 2001 330 109 221 0 Vs 0 Simultáneo
De Santibanes
2002 186 71 115 21% 0 Simultáneo
ABORDAJE SECUENCIAL VS
ABORDAJE SIMULTANEO
(II)
Autor Año Serie (N) Simultáneo Secuencial Morbilidad Mortalidad Postura
Martin 2003 240 34 106 48% Vs 68% 2% Vs 2%1 Simultáneo
Weber 2003 97 35 62 31% Vs 56% 0 Vs 0 Simultáneo
Chua 2004 96 64 32 16% Vs 41% 0 Vs 0 Simultáneo
Tanaka 2004 76 39 37 13% Vs 54% 0 Vs 0 Simultáneo
Taniai 2006 45 37 8 0 Vs 0 Simultáneo?
Minagawa 2006 187 142 45 0 Vs 0
Vassiliou 2007 103 25 78 28% Vs 29% 0 Vs 0 Simultáneo
Zhang 2007 43 43 19% 2% Simultáneo
Reddy 2007 610 175 435 27% Vs 61% 3% Vs 1% Simultáneo?
Capussotti 2007 79 31 48 33% Vs 56% 0 Vs 1,3% Simultáneo
Yan 2007 103 73 30 73% Vs 77% 0 Vs 0 Simultáneo
Turrini 2007 149 57 62 21% Vs 31% 3,5% Vs 5% Simultáneo
ABORDAJE SECUENCIAL VS
SIMULTANEO (III)
Autor Año Serie (N) Simultáneo Secuencial Morbilidad Mortalidad Postura
Thelen 2007 239 40 179 38% Vs 79% 10% Vs 1% Simultáneo?
Stojanovic 2008 82 31 51 19% Vs 20% 0 Vs 0 Simultáneo
Lee 2008 138 138 33% Simultáneo?
Martin RC 2009 230 70 160 56% Vs 55% 0 Vs 4%2 Simultáneo
De Haas 2010 28 55 173 11% Vs 25% 0 Vs 0,6% Secuencial
Las Resecciones Hepáticas Mayores Predicen Mortalidad
“Resections of 3 or more contiguous liver segments were considered as a major liver procedure”
Reddy SK, Ann Surg Oncol 2007
ABORDAJE SIMULTANEO
• Resultados
– Disminución Estancia Postoperatoria
– Disminución Morbilidad
– Aumento Mortalidad
– No diferencias en Supervivencia a los 5 años
Cirugía Simultánea •Más frecuente Ca Colon Derecho
•Más frecuente Resecciones Menores
Cirugía Secuencial •Más frecuente Ca Colon Izquierdo y Recto
•Resecciones más grandes y numerosas
Tendencia a extender criterios hacia resecciones simultáneas y en los últimos tiempos mayor número de hepatectomías mayores (> 3 segmentos)
16 estudios controlados comparando resección sincrónica Vs resección secuencial
ABORDAJE SIMULTANEO
Debería Considerarse el Abordaje Simultáneo:
“Simultaneous colorectal resection and minor hepatectomy can be done safely with no differences in mortality, severe morbidity, hepatic related morbidity, intraoperative blood loss, or frequency of blood transfusion compared to minor hepatic resection alone. Because these simultaneous procedures can be performed as safely when compared to both procedures in staged patients with a decrease in total duration of hospital stay such simultaneous operations should be the preferred option in most patients whose hepatic disease burden is amenable to minor hepatic resection”
ABORDAJE SECUENCIAL
ABORDAJE SECUENCIAL
Debería Evitarse el Abordaje Simultáneo:
1. Complicación local tumor primario (obstrucción, perforación, hemorragia) 2. Metástasis descubiertas en el curso de una laparotomía urgente 3. Perforación del tumor 4. Alto riesgo de insuficiencia hepática
(cirrosis, hepatopatía crónica larga evolución,…)
5. Escasa reserva funcional a consecuencia de la resección hepática 6. Duda razonable de obtener una resección R0 (Primario o Metástasis) 7. Imposibilidad de abordar la enfermedad colonica y hepàtica por una única
incisión
INDICACIONES ABORDAJE
SIMULTANEO
Resección Hepática Menor (< 3 segmentos)
Ausencia de Criterios de Contraindicación
¿QUÉ HACER CUANDO LAS METASTASIS
SON RESECABLES?
Recomendaciones Bajo Nivel (2B) y en función de la situación del paciente, del
tumor, de las metástasis y de la experiencia del centro
¿QUÉ HACER CUANDO LAS METASTASIS
SON RESECABLES?
1. El patrón sintomático del tumor primario obstrucción, hemorragia, perforación, etc…
2. “Operabilidad”del enfermo 3. Potencial resecabilidad de las metástasis hepáticas. 4. Número de segmentos hepáticos que se precisan resecar 5. Localización del tumor primario (?)
Considerar…
RESUMEN
Clínica
Resecabilidad Sintomático Asintomático
Operabilidad Operable Resecable Secuencial Simultáneo
Resecable, Recto, > 3 segmentos
Secuencial Inverso
Dudosamente Resecable
Secuencial Quimioterapia de inducción/conversión
Dudosamente Operable
Resecable Secuencial Secuencial
Dudosamente Resecable
Cirugía Paliativa
No Cirugía
Cancer Treatment Reviews 2015
Mx Resecables Mx No Resecables
Asintomáticos Quimioterapia Resección Simultánea o Secuencial
Quimioterapia Abordaje Inverso
Sintomáticos Obstrucción/Perforación Abordaje Secuencial Hemorragia/Anemia Quimioterapia Abordaje Inverso
Obstrucción/Perforación Abordaje Secuencial Hemorragia/Anemia Quimioterapia Resección Sitio Mayor Carga Tumoral
Cuatro ciclos de QT de calidad.- Reevaluación respuesta cada 2 meses QT Total (pre/post): 6 meses
PROTOCOLO COMITÉ DE TUMORES HOSPITAL
REINA SOFIA
Resecciones Menores < 3 segmentos
CA COLON + MTS SINCRÓNICAS
MTS
IRRESECABLES
NEOADYUVANCIA
NO RESPUESTA
QUIMIOTERAPIA
SI RESPUESTA
REEVALUACION
MTS POTENCIALMENTE
RESECABLES
MTS
RESECABLES
HEPATECTOMÍA MENOR
RESECCION SIMULTANEA:
LAPAROSCOPICA
HEPATECTOMÍA MAYOR
NEOADYUVANCIA LIVER FIRST RESECCIÓN
SIMULTÁNEA
PROTOCOLO COMITÉ DE TUMORES HOSPITAL
REINA SOFIA
CA RECTO + MTS SINCRÓNICAS
MTS
IRRESECABLES
NEOADYUVANCIA
NO RESPUESTA
QUIMIOTERAPIA
SI RESPUESTA
REEVALUACION
MTS POTENCIALMENTE
RESECABLES
MTS
RESECABLES
HEPATECTOMÍA MENOR
RESECCIÓN MTS LAPAROSCÓPICA
RADIOTERAPIA
RESECCIÓN TUMOR PRIMARIO
RADIOTERAPIA CICLO CORTO
RESECCION SIMULTANEA
LAPAROSCÓPICA
HEPATECTOMÍA MAYOR
QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA
LIVER FIRST
RESECCIÓN TUMOR PRIMARIO
RESECCIÓN SIMULTÁNEA
LIVER FIRST
RADIOTERAPIA
RESECCIÓN TUMOR PRIMARIO
EXPERIENCIA HURS
Enero 2007 – Marzo 2012
172 casos MxH Sincrónicas
Cir. Paliativa MxH
Irresecab 39 casos
Cirugía Convencion 15 casos*
Cirugía Combinada
47 casos
Cirugía Inversa 8 casos
No Cirugía 63 casos
Variable Valor
Edad (años) 61,96 (42-92)
Nº Metástasis 1,51 (1-11)
Tamaño Metástasis (cm) 3,57 (1-12)
Nº Segmentos Resecados 2,21 (1-4)
Volumen hepático Tumoral (cc) 196 (4-1254)
Distancia margen Mx (mm) 2,81 (0-10)
Tiempo Operatorio (min) 228 (150-360)
Estancia Postoperatoria (días) 13,4 (6-31)
POSSUM Fisiológico 19 (16-28)
POSSUM Operatorio 17 (12-26)
Enero 2007 – Marzo 2012.- Abordaje Sincrónico e Inverso (N=55)
Enero 2007 – Marzo 2012.- Abordaje Sincrónico e Inverso (N=55)
Abordaje Tipo de Resección Número
Simultáneo Metastasectomía y Segmentectomías
42
Hepatectomía Derecha 4
Lobectomía Izquierda 1
Inverso Hepatectomía Derecha 5
Hepatectomía Derecha Ampliada
2
Hepatectomía Central 1
Variable Frecuencia
Sexo H/M 37/18
Morbilidad Clavien I: 5 (9,1%)
Clavien II: 5 (9,1%)
Clavien IIIA: 1 (1,8%)
Clavien IIIB: 4 (7,27%)
Clavien V: 3 (5,45%)
Global 18/55 (32,72%)
Mortalidad 3/55 (5,45%)
Morbilidad Esperada (POSSUM) 58,90%
Mortalidad Esperada (POSSUM) 13,58%
Enero 2007 – Marzo 2012.- Abordaje Sincrónico e Inverso (N=55)
SUPERVIVENCIA GLOBAL
Supervivencia Global 5 Años
Combinado 43,7%
Inverso 33,3% p=0,034
TOTAL 42,4%
SUPERVIVENCIA LIBRE DE
PROGRESION HEPATICA
Supervivencia Global 5 Años
Combinado 47,6%
Inverso 18,8% p=0,039
TOTAL 43,2%
CONCLUSIONES
1. Escasa evidencia disponible. Nivel 3 y 4
2. Referencias al cáncer de recto escasas
3. Siempre que las metástasis sean resecables mediante hepatectomía menor valorar su extirpación Resecable toda metástasis que pueda extirparse
completamente (R0) y mantenga un volumen adecuado de función hepática residual
4. Cuando las metástasis requieran para su resección de una hepatectomía mayor considerar quimioterapia y abordaje inverso
CONCLUSIONES (II)
El tratamiento simultáneo es eficaz y seguro si:
Tumor Primario no sintomático
No riesgo de insuficiencia hepática
No riesgo de resección incompleta
Posibilidad de resección hepática menor
Debería optarse por un tratamiento secuencial si:
Tumor primario sintomático
Existe riesgo de insuficiencia hepática
Existe riesgo de resección incompleta y no hay posibilidad de administrar quimioterapia neoadyuvante
El tratamiento inverso es una opción si
Necesidad de extirpar más de tres segmentos hepáticos (sobre todo si localización en recto)
Ha sido necesario administrar quimioterapia neoadyuvante
Muchas gracias jose.gomez.barbadillo.sspa@juntadeandalucia.es
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