salud y determinates sociales

La construcción de las políticas públicas y salud pública

Instituciones y actores

Dr. Richard Ortiz Ortiz, Ph.D.ISP – PUCE, 15 de abril de 2011

Resumen analítico del Informe de la Comisión sobre determinantes sociales de la salud (OMS 2009)

• “La salud no es un producto comercial. Se trata de un derecho y deber del sector público” (p. 13).

• “Una intervención real en favor de la equidad sanitaria • “Una intervención real en favor de la equidad sanitaria únicamente es posible a través de procesos democráticos de participación de la sociedad civil y de elaboración de políticas públicas, que gocen de apoyo local e internacional y estén respaldados por estudios científicos sobre medidas eficaces que promuevan la equidad sanitaria, con la colaboración del sector privado” (p. 21) .

Salud pública

“La salud pública es el arte y ciencia de promover la salud, prevenir enfermedad, y prolongar la vida, para lograr mejor salud y

mayor equidad en la salud de la población, a mayor equidad en la salud de la población, a través de los esfuerzos organizados y las

opciones informadas de la sociedad, organizaciones públicas y privadas,

comunidades e individuos”.

(Cursivas en el original; Lenz s.a.: 10)

Determinantes sociales de la salud

“… condiciones sociales en que las personas viven y trabajan”.

(Frenz s.a.: 3)(Frenz s.a.: 3)

“… más importantes los factores que permiten a las personas mejorar o mantener su salud

que los servicios a los cuales acceden cuando se enferman”.

(Ibíd.: 4)

Modelo socioeconómico de salud

Fuente: tomado de Frenz (s.a.: 5).

Nivel de intervención de las políticas públicas

1. Disminuir diferenciales en exposición2. Disminuir diferenciales en vulnerabilidad3. Mejorando acceso considerando 3. Mejorando acceso considerando

diferenciales4. Disminuir diferenciales en consecuencias5. Disminuir estratificación social

Determinantes sociales de la salud (próximos)

1. Circunstancias materiales de vida y trabajo2. Aspectos psicosociales3. Conductas, estilos de vida y otros factores

biológicosbiológicos4. Sistema de salud5. Cohesión social o capital social

(Solar, Los determinantes sociales de la salud y la formulación de políticas públicas, 2010)

Determinantes sociales de la salud (distantes/estructurales)

1. Posición socioeconómica2. Nivel educacional3. Ingreso3. Ingreso4. Estatus ocupacional

(Solar 2010)

Equidad sanitaria

“… ausencia de diferencias injustas y evitables o remediables en salud entre

grupos o poblaciones definidos grupos o poblaciones definidos socialmente, económicamente,

demográficamente o geográficamente”.

(OMS, cit. por Frenz s.a.: 2)

Contexto Institucional ( polity)

Contexto histórico- estructural

(policy)

Complejidad y dimensiones de la política

Actor X Actor Y Políticas públicas

Interacciones en situaciones concretas

(politics)

Dimensiones de lo político

1. Polity: lo institucional, las reglas de juego (normas, valores)

2. Politics: los procesos y dinámica política 2. Politics: los procesos y dinámica política (conflicto, lucha por el poder, consenso)

3. Policy: los resultados de la política (programas y soluciones)

¿Qué es una institución política?

• Estructuras centrales del sistema político mediante las cuales se generan decisiones generalmente obligatorias.

• Las instituciones del estado moderno son • Las instituciones del estado moderno son instituciones formales, creadas y reguladas mediante la constitución y las leyes.

• Las instituciones informales (cultura política) no pueden ser modificadas tan fácilmente, e influyen en el funcionamiento de las formales.

Objetivos institucionales

• Estructurar comportamientos

• Reducir complejidad• Reducir complejidad

• Aumentar la seguridad y la certidumbre

• Permitir la generación de decisiones políticas

Institución e institucionalismo

1. Sociológica: mecanismos de reproducción social.

2. Económica: mecanismos para reducir la 2. Económica: mecanismos para reducir la inseguridad.

3. Política: estructuras centrales del sistema político dentro de las cuales se generan normas con carácter generalmente obligatorio.

Instituciones políticas

• Estructuras centrales del sistema político (sistema de gobierno)

• Instituciones secundarias (constitución, sistemas electoral, partidos políticos, etc.)

Sistema institucionalFunciones institucionales

3. Efectividad1. Legitimidad 2. Control 4. Estabilidad

Ejecutivo Legislativo

Relaciones sistémicas

Sistema electoralSistema de partidos y

movimientos

¿Cómo controlar el poder?

• Los sistemas de gobierno hacen referencia a las distribución del poder entre los órganos estatales. entre los órganos estatales.

• Soluciones posibles: dividir los poderes o entrelazar los poderes.

Tipos de sistemas de gobierno

• Presidencial (EE.UU., países latinoamericanos)

• Parlamentario (Inglaterra, Alemania)

• Semipresidencial (Francia)

• Sistema colegial (Suiza)

Tipos de sistemas de gobierno

Sistemas de gobierno

Presidencial Parlamentario Semipresidencial

- Limita y equilibra el poder dividiéndolo

- Ejecutivo y legislativo poseen legitimidad propia

- Hay pocos incentivos institucionales para la cooperación

- Limita y equilibra el poder entrelazándolo

- El gobierno surge y depende del apoyo parlamentario

- La cooperación está garantizada con el entrelazamiento entre mayoría parlamentaria y gobierno

- Limita y equilibra el poder con un ejecutivo dual y entrelazando los poderes

- El jefe de estado con facultades importantes.

- La cooperación entre jefe de gobierno y parlamento está garantizada

Estructura de los sistemas de gobierno

Electorado Electorado Electorado

Presidencial SemipresidencialParlamentario

Presidente (Jefe de Estado

y gobierno)Congreso

Jefe de Estado

Parlamento

Jefe de gobierno

Jefe de Estado (con poderes importantes)

Jefe de gobierno

Parlamento

Rendimiento funcional

Legitimidad Control Efectividad Estabilidad

Presidencialismo + + + + + + + – – + – –Presidencialismo + + + + + + + – – + – –

Semipresidencialismo + + – + + – + + – + + –

Parlamentarismo + – – + – – + + + + + +

Reforma institucional

• Mejorar las relaciones ejecutivo-legislativo� Jefe de Gabinete� Gabinetes pluripartidistas

• Propiciar mayorías institucionales• Propiciar mayorías institucionales� Sistema electoral mayoritario� Fortalecer el sistema de partidos� Incentivo para coaliciones

Presidencialismo vs. Parlamentarismo

• Se plantea el valor de las instituciones en el desarrollo político y la generación de políticas públicas.

• Estructuralmente, el parlamentarismo es • Estructuralmente, el parlamentarismo es superior al presidencialismo.

• En la reforma política hay que tender hacia al parlamentarismo.

En pocas palabras:

• La lógica presidencial proporciona pocos incentivos para la cooperación entre los poderes.

• La introducción radical del parlamentarismo puede aumentar la incertidumbre.puede aumentar la incertidumbre.

• En la reforma política parece más sensato optimizar el sistema presidencial e incluir mecanismos de cooperación entre los poderes.

Sistema electoral

• Modo como el elector manifiesta su preferencia por un candidato o partido a través de voto.

• Modo como esos votos se transforman es • Modo como esos votos se transforman es escaños.

Sistemas electorales y funciones

Funciones institucionales

1. Representación 2. Efectividad 3. Participación

- Proporcionalidad entre votos y escaños (representación de las minorías políticas)

- Representación de los diversos grupos sociales y étnicos

- Reducción del número de partidos a nivel parlamentario

- Formación de mayorías concordantes entre el ejecutivo y el legislativo

- Posibilidad del voto personalizado

- Identificación entre elector y elegido

- Asignación más precisa de responsables

Principios de representación y rendimiento funcional

Representación Efectividad Participación

Representación mayoritaria – + +Representación mayoritaria – + +

Representación proporcional + – –

Componentes individuales del sistema electoral

Representación Efectividad Participación

Simultaneidad – + =

Mayor número de escaños + = =

+ – =Mayor tamaño de distritos + – =

Personalización del voto = = +

Listas semi-abiertas = = +

Barreras legales – + =

Fórmula D’Hondt en lugar de Hare – + =

Partidos políticos y niveles de representación• Eslabón entre la sociedad y el estado:

«Sólo la ilusión o la hipocresía puede creer que la democracia sea posible sin partidos políticos»democracia sea posible sin partidos políticos»

(Hans Kelsen)

• Agregan y articulan las demandas ciudadanas.

• Aspectos importantes del sistema de partidos son: fragmentación, polarización e institucionalización.

Sistema de partidos y presidencialismo

• Para superar el bloqueo institucional es indispensable reducir la posibilidad de un gobierno

• El multipartidismo y presidencialismo no es una combinación deseable, a menos que la polarización de un gobierno

minoritario.

• Lo ideal sería un sistema bipartidista ideológicamente moderado.

que la polarización sea reducida y se tienda a la formación de coaliciones.

Cultura política

� Las estructuras no pueden sustituir a las personas.

� Ya que el

� Una cultura de tolerancia y de compromisos es necesaria para su funcionamiento.

� Ya que el presidencialismo tiene pocos incentivos para la cooperación, depende demasiado de las cualidades conductuales de los actores.

Presidencialismo y políticas públicas

• En sistemas presidenciales aumenta el número de actores con veto tanto institucionales como partidarios.

• Institucionales: Ejecutivo, Legislativo y • Institucionales: Ejecutivo, Legislativo y Judicial (control constitucional).

• Influencia de los partidos en el ejecutivo y el parlamento (relaciones ejecutivo-legislativo y coaliciones de gobierno y parlamentarias).

Estudio de las políticas públicas

“Política pública es todo aquello que los gobiernos deciden hacer, o no hacer”.

(T. Dye) (T. Dye)

Contexto socioeconómico

• Análisis estructural e histórico

• Reproducción de comportamientos

• Influyen en los factores institucionales y • Influyen en los factores institucionales y en el comportamiento de los actores

• Dependencia de rumbo

• Determinismo estructural

• Descriptivo y poco poder explicativo

Jugadores con veto y políticas públicas

• Jugados con veto: actores que pueden impedir la realización de reformas (leyes).

• Su número, distancia ideológica y cohesión determina la capacidad de cohesión determina la capacidad de manejo del sistema político y su gobernabilidad.

• Naturaleza puede ser institucional, partidaria, social y económica.

Jugadores con veto

• Los resultados de los distintos sistemas políticos dependen de las preferencias de los actores implicados en la decisión, así como de las instituciones en las que interactúan.

• Cada sistema tiene una configuración determinada de jugadores con veto, en función del número de dichos jugadores, de su distancia ideológica y de su cohesión interna.

Jugadores con veto y estabilidad

• La configuración de jugadores con veto determina el grado de estabilidad de las políticas públicas y, a su vez, dicha estabilidad afecta a características estabilidad afecta a características estructurales básicas del sistema político, como la estabilidad del gobierno o del régimen y la independencia del poder judicial o de la burocracia.

Actores de las políticas de salud (OMS 2009: 21-3)1. Organismos multilaterales (FMI, BM, PNUD,

donantes de ayuda para el desarrollo)2. OMS3. Estado (gobierno, servidores de la salud)4. Sociedad civil4. Sociedad civil5. Sector privado (farmacéuticas, proveedores,

comerciantes, aseguradoras, hospitales privados, profesionales médicos)

6. Institutos de investigación (universidades, sector privado)

Estado como actor de las políticas públicas (OMS 2009: 22)

1. Coherencia de las políticas públicas

2. Intensificación de las medidas de equidad (políticas sociales)

3. Financiación (política impositiva, ayuda internacional: efecto redistributivo)

4. Medición, evaluación, educación ciudadana, formación y capacitación profesional

Definición

“Política pública es el resultado de la actividad de una autoridad investida de

poder político y de autoridad

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poder político y de autoridad gubernamental”.

(J. Thoening y Y. Meny)

Política como hipótesis

Condiciones Consecuencias

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Condiciones previas

Consecuencias (Objetivos)Implementación

Enfoques y teorías

• Policy sciences (ciencia)� descriptivo-empírica� pluralismo metodológico� pluralismo metodológico

• Policy analysis (arte)� prescriptivo-normativo� interdisciplinario

IDE-PGLP | Guayaquil, mayo 2010

Ciencia de las políticas públicas

Las políticas públicas como:• Variable dependiente (cómo lo explico):

� Qué factores influyen en la generación de políticas públicas (estructurales, institucionales políticas públicas (estructurales, institucionales y conductuales).

• Variable independiente (qué explica):� Cómo influyen la naturaleza y contenido de las políticas

públicas en los aspectos institucionales y en la dinámica de la política.

Tipos de políticas

� Distributivas: se limitan a otorgar recursos colectivos a la sociedad, son las menos conflictivas y de mayor contenido técnico (ej.: licencia para operar una radio).

� Reglamentarias: son muy conflictivas, las preferencias de los individuos se expresan con fuerza, ya que sus

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de los individuos se expresan con fuerza, ya que sus intereses se ven afectados por el alcance de las normas (ej.: código penal).

� Redistributivas: son muy conflictivas, se dictan criterios para el acceso de determinados grupos al disfrute de ciertas ventajas (ej.: seguridad social).

� Constitutivas: se definen las reglas de juego político (ej.: ley electoral).

Enfoques: Policy analysis

� Conjunto de instrumentos y técnicas para hallar la óptima solución a cada problema público.

� Ingeniería política con el fin de encontrar la solución ideal a cada problema y lograr bienestar.

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bienestar.

� Crítica: se subestima la importancia de las relaciones complejas organizativas, las condiciones de incertidumbre en que deben ser tomadas las decisiones y la necesidad de aprendizaje continuo.

Enfoques: Incrementalismo

� Las decisiones se toman siguiendo un modelo pragmático con soluciones satisfactorias, no óptimas.

� Hay que hacer comparaciones sucesivas

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� Hay que hacer comparaciones sucesivas de las políticas y decisiones previas, con la finalidad de mejorarlas (ej. presupuesto).

� Crítica: conservadurismo y falta de innovación.

Enfoques: Public Choice

� El mundo de la política no tiene reglas diferentes al de la economía. Plantea el problema de la diferencia entre bienes públicos y privados y de la asignación de recursos.

� Individuos (políticos, funcionarios y electores) maximizan sus utilidades a través de decisiones en el “mercado político”, con el fin de satisfacer sus propias expectativas.

� Políticos y funcionarios están más interesados en ser reelegidos o

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� Políticos y funcionarios están más interesados en ser reelegidos o aumentar su poder mediante la ampliación de los programas públicos, que en la ejecución de las preferencias cambiantes de los electores.

� Las políticas públicas diseñar una sistema de incentivos y castigos para obtener un determinado fin (optimización individual)

� Crítica: no toma en cuenta la complejidad de los factores que influyen en las decisiones.

Análisis de políticas públicas

� Modelo analítico para el estudio de las fases o etapas de las políticas públicas, con énfasis en los diferentes actores y estilos de toma de decisiones.

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� Tiene un carácter prescriptivo, con el fin de generar un conocimiento que sea de utilidad directa para los responsables gubernamentales y contribuya a perfeccionar su juicio, decisiones y acciones.

Fases: de la definición a la evaluación

1. Identificación2. Formulación3. Decisión3. Decisión4. Implementación5. Evaluación

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1. Identificación del problema

� Definición del problema: los problemas públicos se construyen, no son obvios. No dependen siempre de la gravedad objetiva, a veces decide la moda o la oportunidad. La definición condiciona la solución.

� Agregación de intereses: opinión pública y grupos interesados en influir en la solución del problema.Organización de las demandas: articulación de intereses

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� Organización de las demandas: articulación de intereses en propuestas concretas.

� Representación y acceso ante las autoridades públicas: acercamiento a los decisores con propuestas.

� Demanda de la acción pública: presión sobre el gobierno.

� Entrada en la agenda pública: se han superado a los “guardianes de la agenda pública”.

2. Formulación de una solución

� Formular significa idear un plan, un método o prescripción para la acción. Se desarrollan proyecciones, predicciones y conjeturas.

� Elaboración de alternativas: diversas soluciones al problema.

Estudio de soluciones: estudio de consecuencias y

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� Estudio de soluciones: estudio de consecuencias y costos (económicos, políticos y sociales).

� Propuesta de una solución: técnicamente bien elaborada y políticamente factible.

� En resumen: el analista no sólo debe recomendar la mejor alternativa, sino también incluir la mejor estrategia política para asegurar la viabilidad de la propuesta.

3. Toma de decisiones

� Decisiones óptimas vs. decisiones sub-óptimas.

� Creación de una coalición: reunir el suficiente apoyo político para influir decisivamente en la decisión.

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decisión.

� Legitimación de la política elegida: aprobación de la política por la autoridad competente dentro del procedimiento determinado.

4. Implementación

� Se ha descuidado la importancia de la burocracia, grupos e instituciones en el éxito o fracaso de las políticas públicas.

� Ejecución: conjunto de medidas y actos concretos que ponen en marcha la política pública.

Gestión y administración: capacidades gerenciales y

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� Gestión y administración: capacidades gerenciales y organización administrativa adecuada.

� Producción de efectos: realización gradual y efectiva de los objetivos de la política.

� Impacto sobre terreno: efectos sobre el problema formulado y consecuencias sobre el medio ambiente social, político y económico.

5. Evaluación de resultados

� Balance de lo alcanzado, y sirve para incentivar a los que ostentan el poder a preocuparse de los efectos de sus decisiones.

� Reacciones a la acción: pérdida de legitimidad o apoyo.

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apoyo.

� Juicio de valor sobre los efectos: objetivos alcanzados e impacto en las demás variables sociales, políticas y económicas.

� Reajuste de política o terminación: flexibilidad de la política y correctivos necesarios.

Características de las políticas públicas � Estabilidad: cuán estables son el tiempo.

� Adaptabilidad: cuán ajustables pueden ser las políticas cuando fallan o cambian las circunstancias.

� Coherencia y coordinación: en qué medida son compatibles con políticas afines y en qué medida son el

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compatibles con políticas afines y en qué medida son el resultado de acciones bien coordinadas entre los actores.

� Calidad de la implementación y de la efectiva aplicación.

� Orientación hacia el interés público.

� Eficiencia: asignación óptima de recursos escasos con elevados retornos sociales.

Reflexiones finales

� Los factores estructurales influyen en las instituciones y actores, pero no de manera trágica.

� La elaboración de políticas públicas depende en parte de la estructura institucional.

� Esa dependencia no es constante y no siempre

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� Esa dependencia no es constante y no siempre decisiva.

� El número, distancia y cohesión de los jugadores con veto es determinante para mantener o reformar el status quo.

� Toda política pública debe considerar el contexto institucional, la disponibilidad de recursos y los efectos colaterales indeseables.

La construcción de las políticas públicas y salud pública

Instituciones y actores

Dr. Richard Ortiz Ortiz, Ph.D.ISP – PUCE, 15 de abril de 2011