revista respira, 04
Post on 21-Mar-2016
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Coordinación
Dr. Pedro José Romero Palacios
Director de Arte
Miguel Ángel Escobar
Secretaria de Redacción
Margarita Rodríguez
Redacción
Mónica M. Bernardo
Maquetación
M. A. Escobar / M. Martín
Comité de Asuntos Profesionales (SEPAR)
Presidenta
Dr. María José Ferreiro Álvarez
Secretario
Dr. Pedro José Romero Palacios
Vocales
Dra. Mª Ángeles Fernández Jorge
Dr. José Mª Pino García
Dr. Joan Serra Batllés
Dr. Inmaculada Martínez Sanz
Dr. Luis Pérez de Llano
Dr. Pablo Gámez García
3
s u m a r i o
Síndrome de ApneaObstructiva del Sueño
Entrevista con Diego Gallego
12
Autocuidados del enfermo
18
Edita
Recursos y listas de espera
22
6
5
e d i t o r i a l
hace unos días se aprobó en Ginebra, con el apoyo de los 192
países miembros de la OMS, el Convenio Marco para el
Control del Tabaco, cuyo objetivo es reducir la mortalidad y
morbilidad asociadas al tabaquismo en el mundo. Mediante
su suscripción, los países firmantes se comprometen a impo-
ner restricciones en la publicidad, patrocinio y promoción del
tabaco, a establecer nuevos etiquetados, a reforzar la legislación con-
tra el contrabando y a controlar el aire en espacios cerrados. Este es,
sin duda, un momento importante, pues se ha apostado claramente
por la salud de la población, a pesar de los grandes intereses comer-
ciales en juego. Hace tiempo que sabemos que el tabaquismo es la
mayor causa evitable de muerte y enfermedad en los países desarro-
llados. Es responsable del 12% de la mortalidad mundial, actualmen-
te causa unos cinco millones de muertes al año, y su impacto podría
duplicarse hasta alcanzar las 10 millones de muertes en 2020. En toda
Europa, los niveles de consumo están disminuyendo ligeramente,
aunque en España se mantienen por encima de la media europea,
encontrándose nuestro país entre los tres con más alta prevalencia de
consumo en toda la Unión Europea. Por otra parte, sabemos que los
jóvenes y escolares españoles son los que más fuman de toda la UE,
siendo éste uno de los problemas más graves con que nos enfrenta-
mos en materia de salud pública.
En las sociedades modernas, las actividades relacionadas con la
prevención de la enfermedad y promoción de la salud adquieren cada
día mayor trascendencia. En este sentido, por los problemas de salud
que origina, el tabaco es un factor que contribuye a las desigualdades
sociales, incidiendo negativamente en el desarrollo de algunos países.
Tras años de trabajo se está comenzando a extender la idea de que es
necesario establecer los mecanismos necesarios para preservar la
salud de los ciudadanos, y en este sentido la Conferencia de Berlín
(mayo de 2001), sobre "Entornos laborales libres de humo de taba-
co", estableció las bases para desarrollar una normativa de ámbito
europeo que garantice la protección frente al humo de tabaco en el
medio laboral reconociendo, explícitamente, que el humo de tabaco
es tóxico y no existe nivel seguro de exposición al mismo, propo-
niéndose que la exposición al Aire Contaminado por Humo de
Tabaco (ACHT) sea considerado como un riesgo laboral más.
En España tenemos una amplia legislación al respecto que se
incumple sistemáticamente en la mayoría de los centros públicos no
pasando, hasta el momento, de una excelente declaración de inten-
ciones. No obstante, parece que algo está a punto de cambiar en nues-
tro país, con la próxima aprobación del Plan Nacional para el Control
del Tabaquismo y en el que se prevé la creación de una estructura
estable para combatir el tabaquismo, con medios y financiación sufi-
ciente, en todo el territorio nacional.
En este Plan se contemplan medidas concretas, como son el
excluir el tabaco del IPC, la prohibición de las máquinas expendedo-
ras y el incremento del impuesto especial sobre el tabaco que, sin
duda, ayudarán a controlar la epidemia. Por otra parte, se fijan unos
objetivos concretos como son disminuir el número de fumadores
mayores de 16 años al 30%, retrasar la edad media de inicio del con-
sumo a los 14 años, y que aumente la proporción de fumadores en al
menos 6 puntos. Para la consecución de estos objetivos, por primera
vez, se asignan los medios necesarios: financiación suficiente, desig-
nación de responsables del control del tabaquismo en los centros sani-
tarios e inclusión de tratamientos de eficacia probada entre los que se
cargan al sistema sanitario público. Ante este panorama, los que lle-
vamos ya mucho tiempo en la lucha contra el tabaquismo no pode-
mos por menos que mostrarnos esperanzados y deseosos poder con-
tar con los medios necesarios para continuar el trabajo con más
expectativas de conseguir nuestro objetivo de un mundo libre de
humo de tabaco.
Dr. Pedro J ROMERO PALACIOS
Secretario del Comité de Asuntos Profesionales SEPAR
Tabaquismo: podemos controlar la epidemia
RONCAR Y MUCHO MÁSEl síndrome de apneas / hipopneas
durante el sueño
¿QUÉ ES EL SÍNDROME DE LA APNEA /
HIPONEA DURANTE EL SUEÑO?
Cuando estamos despiertos nuestra vía
aérea superior permanece abierta y el aire
entra sin dificultad, para permitirnos respi-
rar con normalidad. Cuando dormimos,
ésta tiende a colapsarse con la inspiración
por lo que nuestro organismo dispone de
reflejos que evitan ese colapso. En algunas perso-
nas, estos reflejos no funcionan de forma apropia-
da, bien por depósito de grasa o por otros factores,
y durante el sueño pueden llegar a sufrir asfixias
periódicas que obstruyen la respiración de forma
repetida. Recientemente, la Sociedad Española de
Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) definió el
SAHS como un "cuadro caracterizado por somno-
lencia, trastornos neuropsiquiátricos y cardiorrespi-
ratorios secundarios a una alteración anatómico-
funcional de la vía aérea superior que conduce a
episodios repetidos de obstrucción de la misma
durante el sueño, provocando descensos de la satu-
ración de oxígeno y despertares transitorios que
dan lugar a un sueño no reparador".
Una apnea es una obstrucción completa al paso
de aire (el sujeto deja de respirar) durante al menos
10 segundos. Una hipopnea es una obstrucción par-
cial al paso del aire que cursa con una reducción de
la saturación de oxígeno o un despertar transitorio
en el electroencefalograma. Tanto las apneas como
las hipopneas pueden ser: obstructivas, cuando se
acompañan de un aumento del esfuerzo toraco-
abdominal; centrales si este esfuerzo está ausente;
y mixtas como combinación de ambas. El número
de apneas más el número de hipopneas dividido
entre las horas de sueño se denomina índice de
apnea/hipopnea (IAH). Un IAH mayor de 10 se
considera anormal, sin embargo, un IAH alterado
R e p o r t a j e
El sueño ocupa más de un tercio de nuestra vida, sin embargo, elentendimiento de la importancia de la respiración durante el sueño
se ha conseguido recientemente. La primera descripción delSíndrome de Apnea Obstructiva del sueño fue en 1837 aunque es enlos últimos años cuando los trastornos respiratorios del sueño, y en
especial el Síndrome de Apneas/Hipopneas del sueño (SAHS) handespertado un interés creciente en la comunidad médica, generando
una numerosa información que no es importante sólo para losmédicos sino también para la sociedad en general que reclama su
derecho a un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado.
6
no define un SAHS,
para cuyo diagnóstico se
requieren dos aspectos
fundamentales: clínica
compatible y un número
determinado de apneas /
hipopneas durante el
sueño. Estas obstruccio-
nes al paso del aire pueden
ocurrir cientos de veces cada noche provocando
despertares transitorios que originan un sueño de
mala calidad, no reparador, con disminución de las
fases profundas de sueño. Por otra parte, con cada
episodio de obstrucción el sujeto deja de respirar,
lo cual dificulta la llegada de oxígeno a los tejidos,
habiéndose relacionado con hipertensión arterial y
problemas cardiovasculares y cerebrovasculares.
LOS SÍNTOMAS SUBJETIVOS
Los síntomas y signos del SAHS son el resultado de
episodios repetidos de obstrucción parcial o completa
de la vía aérea superior durante el sueño. Los síntomas
son mayoritariamente
subjetivos y se desarro-
llan progresivamente
siendo usual que los
pacientes no reconozcan
sus síntomas y/o sólo
cuando mejoran, una vez
tratados, reconozcan su
situación previa.
Las manifestaciones clínicas no siempre tienen
relación con el índice de Apneas / Hipopneas (IAH)
y pueden dividirse en dos grandes grupos: manifes-
taciones neuropsiquiátricas y cardiorrespiratorias.
Con frecuencia, los pacientes con SAHS refieren
síntomas diurnos, mientras sus parejas refieren sus
comportamientos durante la noche, de forma que la
investigación clínica no se considerará completa si
no se realiza en presencia de la pareja. Los sínto-
mas fundamentales del SAHS son: la somnolencia
diurna, el ronquido nocturno y las pausas respirato-
rias nocturnas. Otras manifestaciones clínicas pue-
Una apnea es una obstrucción completa alpaso del aire durante almenos 10 segundos, yuna hipopnea es unaobstrucción parcial
[
[M . L . A l o n s o Á l v a r e z / L . R o d r í g u e z P a s c u a l
El paso del aire a través de tejidos blandos y móvileshacia atrás en la laringe genera el ronquido
7
8
den ser alteración del humor, déficit intelectual,
deterioro de la memoria, irritabilidad, agresivi-
dad y ansiedad. También se ha asociado con
síntomas depresivos y deterioro cognitivo,
deterioro de la función sexual incluyendo dis-
minución de la libido e impotencia. Algunos
pacientes experimentan pequeñas cefaleas
matutinas.
En cuanto a los
síntomas nocturnos,
además del ronquido, la
pareja suele referir la
presencia de pausas
respiratorias que
interrumpen el
ronquido y a
veces los pro-
pios pacientes
manifiestan sensación de ahogo, movimientos gro-
seros del cuerpo después de las apneas, sudoración
nocturna en relación con sueño inquieto, nicturia o
reflujo gastroesofágico.
PERFIL DEL PACIENTE
El sujeto típico suele ser un adulto de mediana
edad, generalmente
varón y frecuentemente
obeso, con una historia
de ronquido y paradas
respiratorias durante el
sueño, cansancio y som-
nolencia diurna. La pre-
sencia de estos síntomas
es indicación de ser
estudiado en una unidad de sueño.
En otras ocasiones, son las compli-
caciones las que llevan al pacien-
te al médico, una hipertensión
arterial mal controlada o la
aparición de enfermedades
cardio o cerebro-
vasculares.
PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
Las apneas
durante el sueño
son muy frecuen-
tes y los estudios lle-
vados a cabo en nues-
tro país han observado
que afecta al 25% de la
población general en edades
medias llegando a ser considerado como grave y,
por tanto, subsidiario de tratamiento activo, entre el
3% y el 5% de los hombres y entre el 2% y el 3%
de las mujeres.
Se ha demostrado que los factores de riesgo
más importantes son el sexo, la edad y la obesidad.
Asimismo, el alcohol, el
tabaco y los sedantes
pueden funcionar como
agravantes. El diagnós-
tico se realiza mediante
una prueba denominada
polisomnografía (PSG),
que consiste en el regis-
tro continuo y supervi-
R e p o r t a j e
El diagnóstico se realiza mediante una
polisomnografía (PGS),un registro continuo ysupervisado del sueñoy la vigilia en la noche
[
[
sado del estado de vigilia y del estado de sueño
espontáneo, es decir, no inducido con fármacos
durante seis horas nocturnas como mínimo.
Actualmente, un estudio de sueño implica el regis-
tro simultáneo de variables neurofisiológicas, car-
diacas y respiratorias y debe ser realizada en una
Unidad de Sueño.
Dada la baja disponibilidad de Unidades de
Sueño y de accesibilidad a la PSG, y para reducir
las listas de espera y facilitar el diagnóstico del
SAHS a una mayor cantidad de pacientes, existe la
posibilidad de realizar una prueba simplificada que
únicamente mide las variables cardiorrespiratorias
sin medir parámetros neurofisiológicos, denomina-
da Poligrafía Cardio-respiratoria. Esta prueba es
menos precisa pero útil y ha sido validada en
muchas Unidades del Sueño de todo el mundo.
La accesibilidad al diagnóstico y al
tratamiento puede aumentar aún más
con la realización de estudios domici-
liarios, fundamentalmente con sistemas de poligra-
fía cardiorrespiratoria que resulta más cómodo para
el paciente al dormir en su
propio domicilio. El
SAHS implica impor-
tantes repercusio-
nes sociales. El
pico de inci-
dencia máxi-
mo se sitúa
en la edad
media de la
vida, lo cual
implica importantes repercusiones laborales. Así,
se ha demostrado que los pacientes con SAHS sin
diagnosticar y sin tratar ingresan más en los hospi-
tales y acuden mayor número de veces a los servi-
cios de urgencias y centros de salud incidiendo en
un aumento de absentismo laboral y, por tanto, de
costes.
COSTES DIRECTOS E INDIRECTOS
En este capítulo encontramos costes derivados del
ingreso hospitalario y gastos sanitarios directos por
un lado, y la ausencia de productividad durante
esos periodos de tiempo por otro. Además, se ha
demostrado que los pacientes SAHS tratados acu-
den menos a los servicios de urgencias e ingresan
menos. Un aspecto importante y que ha adquirido
gran relevancia en los últimos años, es la calidad de
vida de los pacientes con SAHS. Ésta se
mide mediante cuestionarios, algunos
de ellos específicos en los que se
valoran aspectos como la acti-
vidad física, la social, proble-
mas físicos, dolor, estado general, desórde-
nes emocio-
10
R e p o r t a j e
nales, vitalidad y percepción general de la salud.
Un estudio realizado por profesionales puso de
manifiesto que la puntuación de los pacientes con
apnea del sueño era similar a la de los pacientes
con depresión y con enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crónica (EPOC), lo que sugiere que los trastor-
nos del sueño pueden impactar tanto en la
vida diaria y en la salud como otras condi-
ciones médicas.
REPERCUSIONES SOCIALES
En conjunto podríamos decir que los trastor-
nos respiratorios del sueño y los síntomas de
sueño están asociados con peor calidad de
vida, no estando claro si el deterioro es atri-
buible a la hipoxemia asociada al sueño, al
aumento del esfuerzo respiratorio o a la frag-
mentación del sueño.
Por otro lado, otros estudios han demos-
trado que el tratamiento con CPAP (Presión
Positiva Continúa vía nasal) mejora la cali-
dad de vida de estos pacientes. Es necesario
tener en cuenta que la sintomatología funda-
mental del SAHS es la somnolencia diurna y
el ronquido nocturno. El primer problema
que conlleva esta patología es la relación con la
pareja, no es raro que el paciente acuda a la con-
sulta con la pareja, refiriendo fundamentalmente
ronquido insoportable, que no en pocos casos obli-
ga a dormir en habitaciones separadas, deteriorán-
dose la relación de pareja favorecido aún más por
el deterioro de la función sexual presentada por
estos pacientes.
La somnolencia diurna, síntoma cardinal del
SAHS, repercute en la vida familiar. En su domici-
lio, el paciente con SAHS invierte prácticamente
todo su tiempo libre en dormir desatendiendo otras
actividades, tales como la relación con los hijos y
la pareja o las tareas domésticas. Simultáneamente,
La somnolencia diurna,síntoma cardinal del
SAHS, repercute en la vidafamiliar y social de quienla padece y es causa deproblemas personales
[
[
11
e s t a
somnolencia, a veces limitante, impide estar
atento en reuniones, cines, conciertos o teatros,
lo cual repercute en la vida social de estos enfer-
mos que muchas veces refieren no acudir a dichos
lugares desde hace años para evitar precisamente
dormirse en público y así poco a poco se van adap-
tando a su nuevo estilo de vida, no por elección,
sino impuesto por la propia enfermedad.
LA APNEA Y LA CARRETERA
La somnolencia y el deterioro de la función cogni-
tiva puede causar no sólo deterioro social o profe-
sional, sino también contribuir a provocar acciden-
tes de tráfico y laborales. Se ha demostrado en estu-
dios realizados con simuladores de conducción que
los pacientes con SAHS tienen tiempos de reacción
retardados y dificultades para mantener la capaci-
dad de concentración y un aumento del
riesgo de accidentes y mejoría en estudios
no controlados después del tratamiento
con CPAP. Hoy en día está suficientemen-
te probado que el riesgo de accidentes de trá-
fico está aumentado en pacientes SAHS no
tratados. En principio, se realizaron estudios
retrospectivos. Uno de ellos
analizó 102 conducto-
res accidentados que
recibieron tratamiento
en los servicios de
urgencias de los hos-
pitales de Burgos y
Santander entre abril y diciembre de
1995.
A éstos se les practicó una poligrafía cardiorres-
piratoria nocturna domiciliaria y una PSG conven-
cional para confirmar el diagnóstico. Los pacientes
con un IAH > 10 tuvieron un riesgo relativo (OR)
6,3 veces superior para tener un accidente de tráfi-
co (CI 95%: 2,4 - 16,2); y entre los sujetos con IAH
>10 el riesgo de accidente fue más alto entre aque-
llos que consumieron alcohol el día del accidente,
Estudios realizados consimuladores de
conducción demuestranque los pacientes con
apnea tienen tiempos dereacción retardados
[
[
12
R e p o r t a j e
con un incremento de la OR hasta un valor de 11,2.
Otro estudio informó de que los conductores cróni-
camente somnolientos tenían mayor prevalencia de
accidentes que los sujetos control, 13,3 (CI 95%:
4,1-43) y presentaban mayor prevalencia de trastor-
nos respiratorios del sueño que los controles de tal
forma que para un IAH > 15, la OR ajustada fue de
6,0 ( CI 95%: 1,1-32).
ESTUDIOS CIENTÍFICOS
El Síndrome de Apneas / Hipopneas del sueño tiene
un tratamiento efectivo demostrado, la CPAP que
no sólo mejora la sintomatología del SAHS sino
que también disminuye el riesgo de accidentes de
tráfico como ha sido demostrado en varios trabajos.
Los accidentes son una causa fundamental de
muertes y lesiones tanto en Europa como en
Estados Unidos, donde se producen más
de 40.000 muertes y 6 millones de
lesiones anuales, de las que entre
un 15% y un 20% de están rela-
cionadas con problemas de
sueño.
Findley y Surrat estiman que
tratando 500 pacientes
durante tres años se
pueden prevenir
180 accidentes
graves y 36
lesiones gra-
ves supo-
niendo un
ahorro de
3 6 9 . 0 0 0
dólares por daños directos y gastos médicos y
648.000 dólares de gastos legales, costes adminis-
trativos y de compañías de seguros.
En cuanto a la legislación, en España, desde
1996 el reglamento general de conductores con-
templa el SAHS bajo el epígrafe de trastornos res-
piratorios del sueño como un proceso que sino está
adecuadamente tratado impide la con-
ducción, aunque siempre dependien-
do de la propia declaración volunta-
ria del paciente.
M. L. ALONSO ÁLVAREZ y
L. RODRÍGUEZ PASCUAL
Unidad Respiratoria del Sueño.
Sección de Neumología.
Hospital Yagüe (Burgos)
En EE.UU. se producen40.000 muertes al año por
accidentes, de las que entre un 15% y un 20%están relacionadas con
problemas de sueño
[
[
A veces nos olvidamos de sonreirle a la vida, pero, afortunadamente, el mundo cuentacon personas como Diego que siempre tiene una sonrisa que repartir, un aliento quedar y una puerta a la esperanza que abrir. Su tesón, su esfuerzo y su coraje han sido
sus grandes bazas para que él y su familia superen una Fibrosis Quística diagnosticada a sus tres meses de vida. A sus 16 años, Diego sólo piensa en hacer feliz a otros niños que tienen que pasar mucho tiempo en el hospital donde con
frecuencia se viste de payaso para hacerles reir y olvidar sus dolencias. También sueñacon viajar porque, como él subraya: “hasta ahora mi vida y todos mis cumpleaños los he pasado en el hospital”. Pero su máximo deseo es llegar a convertirse en unbuen neumólogo para poder hacer todo lo que esté en su mano por ayudar a otros
pacientes, especialmente a los más jóvenes, a superar su enfermedad.
DDDDiiiieeeeggggoooo GGGGaaaallll lllleeeeggggoooo TTTToooollllbbbbaaaaññññoooossss voluntario del Hospital Niño Jesús,
payaso profesional y paciente de Fibrosis Quística trasplantado de pulmón
15
r a m ó n r o c a b e r t
“Siete años vistiéndose de payaso en el Hospital
Infantil Niño Jesús para actuar durante dos horas
seguidas ahora, con unos pulmones nuevos, se lleva
muy bien, pero antes había veces que al bajar del
escenario me quedaba sin aire y tardaba tiempo en
recuperarme”, nos cuenta Diego. A lo que Conchi
Tolbaños, su madre, apunta: “No sé de dónde saca-
ba las fuerzas, llegaba al teatro con la botella de oxí-
geno a cuestas y bajaba
exhausto. En realidad ha
sido él quien ha tenido las
fuerzas para superar su
enfermedad y llevar todo
esto adelante”.
¿Qué te animó a subirte
a un escenario y hacer
reír a los demás niños?
No lo sé. Al principio yo
iba a ver a los otros paya-
sos actuar y lo pasaba
muy bien. Poco a poco
me fui animando y pensé
porqué no. Me gusta
mucho ver disfrutar a los
niños que se pasan todo el día en el hospital, espe-
cialmente, a los más pequeños. Durante las dos
horas de la función se olvidan de su enfermedad y
de la angustia de vivir en un hospital. Incluso los
papás de los niños lo pasan fenomenal y te vas
dando cuenta de como están esperando que llegue
el día del teatro para olvidarse un poco de dónde
están. Cuando yo era pequeño tenía que ir de vez en
cuando al hospital pero cada vez las visitas eran
más frecuentes y terminé viviendo allí y eso es muy
duro. De hecho, estoy deseando pasar mi primer
cumpleaños fuera del Niño Jesús.
Ahora con el trasplante tu
vida ha cambiado...
¿te planteas dejar las fun-
ciones?
No, ahora menos que
nunca. Poder ayudar a esos
niños es muy bonito y yo
también disfruto. Ahora
soy payaso profesional y
he tenido muchos regalos y
reconocimientos por lo que
he hecho y no voy a aban-
donar.
[Diego recibió reciente-
mente el Premio Toneti
2002 a la labor humanita-
ria y fue investido con la chapela vasca, pertenece
al Club de Payasos. Gran conocedor de su profe-
sión, como él manifiesta, fue recibido por Miliki
quien le regaló un traje de payaso, “lo que pasa es
e n t r e v i s t a“Uno de mis deseos es ser un buen neumólogo y ayudar a otros niños como yo”
16
E N T R E V I S T Aque ya me queda pequeño”, explica.] Tengo
una anécdota muy bonita y es que una señora
que me vio un día por televisión y se enteró
de que actuaba en el hospital decidió enviar-
me unos zapatos grandes de payaso para
cuando me subiera al escenario.
También has realizado uno de tus sueños al
ser recibido por el Papa.
Sí, eso fue a través de un programa de
Televisión Española y de la Fundación Pequeño
Deseo, cuyo patrono Javier Urra, ex defensor del
menor de la Comunidad de Madrid, ha sido uno de
mis más y mejores apoyos. Entonces en la entre-
vista me preguntaron que cuál era mi deseo y dije
que ver al Papa y nos recibió. Quería verle porque
hemos pasado tantas cosas... Le entregué una bufan-
da del Rayo, una carta de unos niños y un hórreo que
me pidió un amigo.
Cumplido el primer deseo ¿qué te gustaría ahora?
Quiero viajar, conocer muchas cosas que me he
perdido, y también ser médico, neumólogo, y ayu-
dar a otros niños como yo.
¿No prefieres ser jugador de fútbol, por tu gran
afición, o periodista, por tus colaboraciones?
Es verdad que el trasplante ha cambiado mi vida y
soy feliz porque ya puedo hacer deporte, todos los
que puedo. A los jugadores del Real Madrid los
conozco porque iban en Navidades al hospital a
entregar regalos. Pero, yo primero soy del Rayo.
Siempre los futbolistas se han portado muy bien
conmigo y cuando alguien quiere conocerlos y yo
puedo ayudar se lo pido. Pero primero del Rayo.
[No en vano, la habitación de Diego rinde un
sentido homenaje al fútbol español. Sus paredes
están decoradas con las camisetas de ambos equipos
firmadas y dedicadas. También adorna su dormitorio
una camiseta con las que jugó la selección española
en el mundial de Japón y una bufanda firmada por
Zarra. En cuanto al periodismo, Diego es colabora-
dor del programa de Nieves Herrero en RNE y en
“Niños y no tan Niños” que conduce Constantino
“Quiero agradecer, dealgún modo, todo el apoyoque he recibido y es una
de las razones por las quequiero ser médico para
ayudar a chicos como yo”
[
[
17
Mediavilla en la televisión autonómica Canal 33,
participaciones que le encanta realizar y donde ase-
gura haber hecho un montón de amigos]. “Y casi
todo se lo tengo que agradecer a Javier Urra por lo
que aprovecho para mandarle un saludo”, asegura.
Eres un chico muy afortunado...
Y por lo que estoy muy agradecido por eso quiero
ser médico y ayudar a todo el mundo que pueda.
[Con una amplia sonrisa, en esos momentos Diego
se acuerda, con especial cariño y un halo de triste-
za, de la niña de Toledo gracias a cuyos pulmones
él ha tenido un futuro más halagüeño. Laureano
Gallego, su padre, quiere hacer llegar también su
agradecimiento los familiares de esta niña por la
que hoy su hijo “por fin, vive una vida normal”].
Diego, ¿cómo recibiste la noticia de que ya tenían
unos pulmones para ti?
Con muchas ganas pero con muchos nervios.
Estaba con mi padre en Internet y me llamó la coor-
dinadora de trasplantes al móvil y me dijo que tení-
an unos pulmones para esa misma tarde. Cogimos
la maleta y el neceser [que siempre estaban listos,
apunta su madre] y nos fuimos. La primer semana
lo pasé fatal porque tenía muchos drenajes y tubos
pero ahora ya ni me acuerdo. [Diego se ríe de
nuevo al recordar que al salir del quirófano advirtió
a los médicos: Si no me valen los pulmones yo no
me voy de aquí sin otros”].
[“Resulta curiosa la vitalidad de Diego teniendo
en cuenta que a diario toma 43 pastillas, tres insu-
linas y dos aerosoles, y nadie tiene que recordarle
nada. Siempre ha sido él quien ha hablado directa-
mente con los doctores, ha estado al tanto de su
enfermedad y muchas veces quien nos ha animado
a nosotros”, dicen con orgullo
Conchi y Laureano -a quien
muchas veces mantenían al
margen de los empeoramien-
tos de Diego por su operación
de corazón-].
En este sentido, todos se
ponen de acuerdo en que la
familia ha sido crítica para
sobrellevar estos 16 años.
“Muchas familias a las que les
ha tocado vivir experiencias
parecidas se han roto y separa-
do. Para nuestra fortuna, noso-
tros hemos estado siempre
juntos y nos hemos apoyado
unos a otros y eso ha sido fundamental”, indica el
padre. Por su parte, su madre recuerda que para su
otro hijo Sergio también ha sido muy difícil, pero
aún así hemos estado siempre juntos”. Diego no
quiere despedirse sin mencionar el apoyo de su
abuela y de sus tíos Aurora, Mari Carmen y Juan
Ramón.
Mónica M. Bernardo
Diego recuerda que al salirdel quirófano, después deltrasplante, advirtió a los
médicos:“Si estos pulmonesno me valen yo ya no me voy
sin otros para casa”
[
[
Autocuidados del paciente conSíndrome de Apnea / Hipopneas
Los dos elementos básicos para el tratamiento del
Síndrome de Apneas / Hipopneas del Sueño
son las medidas higiénico-dietéticas y la CPAP
(Presión Positiva Continúa sobre la vía aérea).
En pacientes diagnosticados de SAHS hay que
prestar especial atención a una serie de factores
de riesgo que favorecen o inciden sobre esta
enfermedad, por lo que la higiene y la dieta son
fundamentales para el autocuidado del paciente y
lograr, de ese modo, que diminuyan esos factores entre
los que se incluyen: obesidad, tabaquismo, consumo
excesivo de alcohol y hábitos inadecuados de sueño...
Además, es preciso iniciar una terapia con soporte de
presión positiva continua por vía nasal (CPAP). Unos
malos hábitos de sueño puede ser causa de somnolen-
cia excesiva durante el día por ello es necesario infor-
mar al paciente de la necesidad de regular el sueño a
través de una serie de medida higiénicas como:
• Evitar rutinas irregulares de sueño y estable-
cer horarios de ir a la cama y de despertar.
• Evitar pasar mucho tiempo en la cama y hacer
siesta durante el día (un sueño breve de alrededor
media hora).
• Reforzar la asociación de la cama
con el sueño y no ir a la cama a ver
la televisión, cenar o trabajar con
documentos.
• Vigilar las condiciones de la habita-
ción, evitar temperaturas extremas, rui-
dos y estímulos luminosos intensos.
OBESIDAD
La obesidad es otro factor que debe-
mos tener en cuenta. Diferentes
estudios han demostrado la relación
existente entre aumento del índice de
masa corporal y el incremento en el
índice de apnea / hipopnea durante el
sueño, de manera que el establecimien-
to de medidas y consejos dietéticos for-
man parte fundamental del tratamiento de
pacientes con apneas del sueño.
I N F O R M E
18
19
Estas recomendaciones incluyen:
• Evitar comidas copiosas o muy pesadas en las
horas próximas a la hora de dormir.
• Dieta hipocalórica ajustada a las necesidades de
cada paciente.
• No picar entre horas.
• Beber abundantes líquidos.
• Comer despacio.
Los pacientes con obesidad mórbida y fracaso
multidieta pueden ser candidatos al tratamiento con
cirugía bariátrica cuya eficacia a corto plazo en el
SAHS es evidente, aunque, a largo plazo, es cuestio-
nable. En cualquier caso, debe existir un equilibrio
entre la ingestión de calorías y el gasto energético para
conseguir mantener el peso por lo que, además de los
hábitos dietéticos, hay que incidir en:
• Hacer ejercicio físico de forma regular y mode-
rada evitando el ejercicio violento o inusual.
• Reducir el sedentarismo.
• Subir y bajar escaleras siempre que sea posible.
TABACO Y ALCOHOL
Consumir alcohol es otro de los factores de riesgo
que el paciente debe conocer y evitar. Su consumo
produce un incremento en la colapsabilidad de la
vía aérea superior debido a la depresión selectiva
de los músculos que la mantienen abierta. Las
apneas son de mayor duración y las desaturaciones
más severas en individuos que han bebido alcohol.
Utilizando la misma base, se aconseja evitar el
hábito tabáquico porque produce una disminución
del tono de la musculatura de la vía aérea. Entre las
medidas de autocuidado para disminuir la inciden-
cia negativa de estos factores destacan:
• Realizar ejercicios de relajación sencillos.
• Romper las rutinas asociadas al hábito de
fumar y consumo de alcohol
• Evitar consumir alcohol excesivo especial-
mente después de cenar.
Otro aspecto a tener en cuenta es que la posición
decúbito supino incrementa la severidad de las apneas
/ hipopneas, por lo que conviene identificar la posibi-
R u b i o / M a r t í n e z / m a n c h a d o / p a m i é s
Los dos elementos básicos para tratar a
pacientes con SAHS sonseguir unas medidas
dietético-higiénicas y unaterapia con la CPAP
[
[
20
I N F O R M E
lidad de un SAHS postural. En caso de confirmarse, el
paciente deberá evitar la posición de decúbito supino
(existen dispositivos para colocar en la espalda que
impiden al sujeto adoptar la posición).
TRATAMIENTO CON CPAP
La C.P.A.P. es un aparato que genera constantemente
una presión positiva que, a través de un sistema tubu-
lar, se transmite a una mascarilla habitualmente nasal,
y de ahí se transmite a la vía aérea superior provocan-
do su estabilización e impidiendo su colapso.
Cada paciente precisa una presión determinada
de CPAP que se
debe adecuar de
forma individua-
lizada. El éxito
de la aceptación
y de la adheren-
cia al tratamiento
con CPAP va a
depender de la
educación que le
demos al pacien-
te sobre su enfer-
medad y sobre la importancia de su cumpli-
miento así como del entrenamiento en su colo-
cación, evitando problemas secundarios deri-
vados de su ansiedad e inadaptación.
La CPAP no es un tratamiento curativo y por eso
su utilización debe realizarse de una forma conti-
nuada durante todas las noches. Para considerar que
un tratamiento con CPAP es eficaz debe colocarse
durante un tiempo mínimo de cuatro horas por
noche, siendo lo deseable que se mantuviese duran-
te todo el periodo de sueño. Este sistema es de fácil
utilización aunque es fundamental informar completa y
correctamente al paciente:
• Colocar el generador en un sitio seguro, prefe-
riblemente en el suelo.
• Conectar el generador a la red eléctrica.
• Acoplar la tubuladura a la mascarilla nasal.
• Colocar la mascarilla fijando las correas supe-
riores del arnés por encima de las orejas y las infe-
riores por debajo.
• Tensar las correas hasta conseguir un perfecto
ajuste.
• Encender el interruptor del generador. (Si se
desea, se puede conectar el sistema en modo
"rampa", un pulsador que permite que la CPAP
funcione durante un margen de tiempo a una pre-
sión predeterminada más baja de la necesaria para
ir subiendo progresivamente hasta la presión indi-
cada y obtener una mayor tolerancia).
MANTENIMIENTO DE LA CPAP
Para mantener un CPAP es preciso lavar la mascarilla
diariamente con agua tibia y jabón de vajillas para evi-
tar que las grasas de la piel la endurezcan. También es
preciso lavar las tubuladuras del mismo modo una vez
por semana. Los arnés requieren una limpieza mensual
La CPAP es un aparatoque genera de maneraconstante una presión
positiva que, a través deun sistema tubular, se
transmite a una mascarilla
[
[
21
que se puede hacer en la lavadora. Secar bien todo el
material es vital, sobre todo para impedir que entre agua
en la válvula. También hay que cambiar el filtro de la
CPAP y se aconseja guardar el generador en un armario
mientras no se use para evitar suciedad y posibles gol-
pes. La CPAP no es un tratamiento cómodo y el mejor
sistema de control de los efectos secundarios en una
buena relación entre el médico y el paciente.
EFECTOS SECUNDARIOS
Los efectos adversos que se pueden producir aparece-
rán durante las primeras semanas y son de carácter
leve. Los más habituales y su tratamiento son:
- conjuntivitis, producida por la fuga de la mascarilla
debido a una mala colocación de la misma que se solu-
ciona informando sobre su colocación o incluso eli-
giendo otro modelo más adecuado;
- congestión nasal, producida por la inflamación de la
mucosa, pueden aplicarse corticoides por vía nasal;
- irritación cutánea, sobre todo en el puente nasal que
se soluciona acoplando bien la medida de la mascarilla
y colocando una almohadilla protectora o un apósito
hidrocoloide en la zona afectada;
- sequedad nasal y/o faríngea, producida por el flujo
aéreo para lo que se aplicará vaselina en las fosas nasa-
les que puede evitarse con un humidificador conectado
a la CPAP;
- y ruido, para lo que el paciente se ha de adaptar,. Es
importante vigilar las posibles fugas de la mascarilla
posibles responsables del exceso de ruido. Otras com-
plicaciones pueden ser: epistaxis, a veces requiere la
cauterización de un vaso; frío; insomnio, mejora
con la adaptación del paciente; aerofagia, debido a
la deglución de aire; y cefalea, poco frecuente y
para la que se pueden administrar analgésicos.
Arantxa RUBIO AUSÍN, Begoña MARTÍNEZ DURÁN,
Nieves MANCHADO GARCÍA y Monserrat PAMIÉS
SOLÉ, Diplomadas universitarias de Enfermería.
Unidad Respiratoria del Sueño.
Sección de Neumología.
Hospital General Yagüe (Burgos)
22
Listas de espera para el Propuestas para ordenar los
Las listas de espera para la obtención de un servicio
como la consulta para el diagnóstico de la Apnea del
Sueño se producen por un desequilibrio entre la
demanda sanitaria y la oferta de servicios.
Constituyen una de las características de los siste-
mas sanitarios públicos y tiene su ori-
gen en la aplicación de la justicia
social que garantiza la aten-
ción universal y gratuita a toda la
población pero al coste de hacer
esperar más a aquellos que, según el
juicio del médico, no presentan pato-
logías que pongan en peligro su vida
o en los que puedan derivarse secue-
las por esa patología.
La Apnea del Sueño es una
enfermedad que representa un
importante problema de salud públi-
ca tanto por su alta prevalencia [se
estima que el 4% de los hombres y el
2% de las mujeres adultas la pade-
cen] como por sus consecuencias
para la salud: deterioro de la calidad
de vida, incremento del riesgo de
padecer accidentes laborales y de
tráfico, enfermedades cardiovascu-
lares y mayor riesgo de morir. El
reconocimiento clínico de la Apnea
del Sueño es relativamente reciente
pero, desde que los estudios poblacionales demostraron
que era un problema muy frecuente, los profesionales han
mostrado su preocupación sobre la capacidad de los siste-
mas sanitarios para atender la demanda que se avecinaba.
En nuestro país, el grupo de trabajo del Área
Insuficiencia Respiratoria y Trastornos del
Sueño realizó un estudio sobre la dispo-
nibilidad de recursos técnicos para
el diagnóstico y tratamiento de esta
patología en el que se estimó que
había más de un millón de personas
que la sufrían con repercusión clíni-
ca, mientras que el número de
pacientes con tratamiento en aquel
entonces ascendía sólo a 8.000 y se
constataba una baja disponibilidad
de métodos diagnósticos.
Años más tarde, otro grupo
de trabajo constató que el número de
pacientes con CPAP como tratamien-
to para la Apnea del Sueño ascendía
ya a 28.000, con un nivel insuficiente
en cuanto a recursos diagnósticos ya
que hasta el 37% de los tratamientos
había sido establecido con registro
oximétrico nocturno (ver la tabla I).
Hay que añadir que el infradiagnósti-
co de la Apnea del Sueño en adultos
es común, que el espectro de severi-
a c t U A L I Z A C I Ó N d e l a e s p e c i a l i d a d
23
diagnóstico del SAOSrecursos sanitarios del sectordad de esta enfermedad es amplia habiéndose diagnosti-
cado en un primer momento los casos más graves y apa-
rentes pero que aún permanecen sin diagnosticar muchos
más, y que existen sesgos importantes en el diagnóstico,
como por ejemplo las bajas tasas de diagnóstico entre la
población femenina existiendo, además, datos que sugie-
ren que las mujeres con Apnea del Sueño pueden tener
una peor supervivencia que los hombres.
COSTE DE LAS LISTAS DE ESPERA
En términos de salud, ¿cuál es entonces el coste de unas lis-
tas de espera más allá de lo admisible respecto al diagnós-
tico de esta dolencia?. Estudios epidemiológicos son parti-
cularmente importantes para evaluar este coste y, aunque
los hallazgos aún no se pueden considerar concluyentes en
algunos aspectos, cada día se acumulan más datos sobre la
importancia del diagnóstico y tratamiento precoz de la
Tabla I. Evolución del número y tasas de CPAP/BiPAP y global por CC.AA.
C. Autónoma PoblaciónCPAPBIPAC
Hasta 1995
CPAPBIPAC1995
CPAPBIPAC1996
CPAPBIPAC1997
TotalTasa
hasta 1995Tasa1995
Tasa1996
Tasa1997
Tasaglobal
Andalucía 7.363.245 1403 948 1015 1386 4752 20,1 14,72 16,78 18,82 64,53
Aragón 1.187.546 233 193 244 256 926 19,6 16,01 20,55 21,56 77,97
Asturias 1.087.546 277 120 157 181 735 24,9 10,74 14,43 16,64 67,56
Baleares 760.379 169 169 289 408 1035 24,5 21,45 38,01 53,66 136,11
Canarias 1.606.534 96 27 56 97 276 6,36 1,65 3,49 6,04 17,17
Cantabria 527.437 272 221 166 100 759 51,4 40,78 31,47 18,96 143,90
C. la Mancha 1.712.529 254 235 451 603 1543 15 13,58 26,34 35,21 90,10
C. y León 2.508.496 388 203 402 547 1540 14,9 7,85 16,03 21,81 61,39
Cataluña 6.090.040 1605 733 1032 1170 4540 26,5 11,77 16,95 19,21 74,54
Extremadura 1.070.244 265 167 260 322 1014 24 15,17 24,29 30,09 94,74
Galicia 2.742.622 315 0 15 171 501 11 0,00 0,55 6,23 18,26
C. de Madrid 5.022.289 1092 605 723 1266 3686 22,3 11,68 14,40 25,21 73,39
C. Murciana 1.097.249 115 87 223 392 817 11,1 7,84 20,32 35,73 74,54
Navarra 520.574 521 118 174 79 892 79 22,01 33,42 43,22 171,34
País Vasco 2.098.055 1016 509 640 711 2876 47,2 23,89 30,50 33,80 137,07
La Rioja 264.941 48 25 35 47 155 18,3 9,32 13,21 17,74 58,05
C. 4.009.329 575 696 645 796 2712 15,2 17,28 16,09 19,85 67,64
Total 36.669.394 8202 5056 6527 8678 28463 21 12,50 16,45 21,88 71,75
J . A . C O R D E R O G U E V A R A / J . T E R Á N S A N T O S
Apnea del Sueño en relación con los accidentes de trá-
fico y laborales, las enfermedades cardiovasculares, el
deterioro cognitivo y la calidad de vida, tanto en tér-
minos de salud como en términos de utilización de
recursos. Por tanto, el tratamiento con CPAP en los
pacientes con SAHOS se puede considerar eficaz,
efectivo y eficiente.
Estos hechos resaltan la importancia de un diag-
nóstico precoz y adecuado de la Apnea del Sueño y, sin
embargo, como hemos comentado anteriormente, la
situación está lejos de ser la deseable, existiendo listas
de espera que están más allá de lo admisible, a pesar
de los esfuerzos realizados. Actualmente la prueba
diagnóstica de referencia en el SAHOS es la Poli-som-
nografía (PSG) nocturna, que se realiza en un labora-
torio de sueño por personal especializado y que requie-
re del paciente al menos una noche en el hospital. Por
ello, las demandas diagnósticas que el SAHOS plantea
difícilmente pueden satisfacerse realizando PSG a
todos los individuos con sospecha de padecerla.
MEDIDAS PARA MEJORAR LA SITUACIÓN
Es indudable que son varias las medidas pero todas
ellas pasan por, al menos, tres aspectos: el técnico, el
organizativo y el financiero. Sobre el técnico, en los
24
A c t U A L I Z A C I Ó N d e l a e s p e c i a l i d a d
Tabla II: Relación del nivel diagnóstico y coordinación con UTRS
Nivel diagnóstico Coordinación con UTRS Total
No (%) Si (%)
I 22 (52,4%) 20 (47,6%) 42 (29,4%)
II 4 (66,6%) 2 (33,3%) 6 (4,1%)
III 17 (39%) 26 (60,5%) 43 (30,1%)
IV 26 (50,0%) 26 (50,0%) 52 (36,4%)
Total 69 (49,3%) 74 (51,7%) 143 (100%)
Cada día hay más datosque confirman laimportancia de un
diagnóstico y tratamientotemprano en relacióncon los accidentes de
tráfico y laborales
[
[
25
últimos años ha existido un importante esfuerzo para
buscar alternativas más sencillas al diagnóstico de la
Apnea del Sueño que cumplan los requisitos de vali-
dez y accesibilidad a costes asumibles.
Los estudios durante el sueño, diferentes de la PSG
convencional, se caracterizan por reducir el tiempo de
registro (polisomnografía diurna o de la primera mitad
de la noche), por monitorizar sólo parámetros cardio-
rrespiratorios (pulsioximetría, poligrafía cardiorrespi-
ratoria, medida del tiempo de tránsito del pulso) y/o
por llevarse a cabo en el domicilio del paciente. Una
revisión reciente de la bibliografía concluye que cada
vez hay mas datos a favor del empleo de ecuaciones
clínicas y estudios domiciliarios, como alternativas
razonables a la PSG en pacientes seleccionados. Entre
estas alternativas destaca la poligrafía domiciliaria que
muestra una buena sensibilidad y especificidad así
como un menor coste respecto a la Polisomnografía
mejorando la accesibilidad de la prueba a la población.
Las medidas organizativas pasan por mejorar la
disponibilidad de los métodos diagnósticos (todos los
servicios de Neumología, o aquellos que atiendan esta
patología en los hospitales deberían contar, por lo
menos, con la poligrafía cardiorrespiratoria), reorgani-
zar los procedimientos de diagnóstico y tratamiento
(en los casos con sospecha clara de trastornos respira-
torios durante el sueño la medición de variables neu-
rológicas no siempre es precisa, por lo que en estos
casos la poligrafía respiratoria es la técnica ideal por su
coste, simplicidad y validez), mejorar la relación entre
las Unidades de Trastorno Respiratorio del Sueño
(UTRS) como unidades de referencia (ver la tabla II)
y los servicios de Neumología, Medicina Interna y
otros implicados. La estructuración por "niveles",
incluso dentro del ámbito hospitalario, es una conse-
cuencia lógica de la especialización y la racionaliza-
ción del uso de los recursos y, fundamentalmente por
una mayor y mejor relación entre Atención Primaria y
Atención Especializada.
MÉDICOS Y GESTORES
El esfuerzo financiero que supone el diagnóstico
correcto de la SAHOS en la población hace necesario
el desarrollo de estrategias de atención que permitan
avanzar en la detección progresiva y eficiente de los
casos por lo que la estrategia adecuada en estos
momentos es la búsqueda de casos, más que el criba-
do de la población. Aunque la percepción de las listas
de espera es diversa entre los pacientes, los profesio-
nales y los gestores, los esfuerzos para mejorarlas son
imprescindibles para evitar que de un mecanismo de
racionalización pasen a ser un problema, y deberían
ser liderados por los profesionales sanitarios debido a
su papel de "agente" del paciente ante los gestores y
por su responsabilidad profesional ante esos pacientes.
J. A. CORDERO GUEVARA
J. TERÁN SANTOS
(MAPA DE RECURSOS en pags. 26 y 27)
Es necesario mejorar laslistas de espera con
esfuerzos liderados porprofesionales sanitariospor su papel de ‘agente’
del paciente ante el gestor
[
[
26
Mapa de recursos para el
diagnóstico y tratamiento
La disponibilidad y ordenación de los recursos diagnósticos y de tratamiento para un pro-blema de salud pública tan importante como el Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño(SAHS) es fundamental para su correcta atención tanto a nivel individual como colectivo, asícomo para la adecuada gestión de los mismos. En el Mapa de Recursos de AsistenciaEspecializada de 2001 del antiguo Insalud, la cartera de servicios no recoge las Unidades deTrastorno Respiratorio del Sueño (UTRS), sino los "Estudios del Sueño" dentro del apartado deTécnicas diagnósticas y terapéuticas. En dicha guía se registra que se realizan estos estudiosen 96 hospitales, la mitad de los cuales corresponden a conciertos con otras instituciones.
Una Unidad de Sueño es una entidad, habitualmente interdisciplinaria, formada por per-sonal especializado y equipos médicos cuyo objetivo es el diagnóstico, tratamiento, segui-miento y control de los trastornos del sueño, en especial del SAHOS. Las unidades del sueñose dividen en aquellas que estudian todos los trastornos del sueño (UTS) y las que estudianlos trastornos respiratorios durante el sueño (UTRS), siendo el enfoque y la infraestructurade ambas diferente aunque complementario. Cualquier unidad de sueño, además de contarcon el apoyo de Neumología, debe dar servicio también a otras especialidades como MedicinaInterna, Nefrología, Pediatría, ORL, Cirugía General, Urología, Neurofisiología, Medicina deFamilia, etcétera.
Tanto las UTS como las UTRS tienen dos pilares básico comunes que son la consulta desueño y el laboratorio de sueño. La relación entre ambos es clave para que el sistema fun-cione de una forma operativa y adecuada y constituyen el nivel de referencia respecto aldiagnóstico y tratamiento del SAHS. Actualmente, ni las UTS ni las UTRS tienen reconoci-miento "oficial" homologado, por lo tanto, no existe un conocimiento exacto de los recursospara el diagnóstico y tratamiento del SAHS en España. Las aproximaciones al conocimiento dedichos recursos provienen, fundamentalmente, de dos trabajos que son los que servirán debase para intentar trazar un mapa de recursos para el diagnóstico y tratamiento del SAHOS.Para solventar este problema es necesario incrementar de forma conjunta entre Neumologíay Administración un programa que elimine o reduzca a niveles aceptables el número depacientes con Síndrome de Apnea del Sueño sin un diagnóstico o tratamiento correcto.
Estructura del plan
Objetivo general:Contribuir a la mejora de la atención a los pacientes con SAHS y en la utilización de los
recursos.
Objetivos específicos:• Incrementar la capacidad diagnóstica y de tratamiento del Sistema Nacional de Salud(SNS).• Mejorar los estándares de calidad del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con SAHS.• Contribuir a disminuir las listas de espera.
Bases del plan:• Establecer criterios consensuados de derivación a Atención Especializada neumológica
desde Atención Primaria y desarrollo de un Programa de Formación Continuada.
A c t U A L I Z A C I Ó N d e l a e s p e c i a l i d a d
27
• Establecer los requerimientos que deben cumplirse para establecer el diagnóstico y control del tratamiento.
• Definir número y dotación mínima de las Unidades responsables.
Criterios de derivación. El principal motivo para derivar a un paciente con datos clínicos sugestivos de Síndrome de
Apnea durante el sueño a Atención Especializada es la introducción de un tratamiento espe-cífico generalmente con CPAP. Estos tratamientos sólo estarán indicados en pacientes con sín-tomas de excesiva somnolencia diurna o clínica nocturna compatible con apneas-hipopneas siademás se asociara una clínica diurna compatible (reducción de la calidad de vida del pacien-te, cefalea matutina, sensación de mala calidad del sueño, problemas de concentración) opresencia de factores de riesgo asociado. Por este motivo, no deberán remitirse pacientesobesos, roncadores e hipertensos sin otros síntomas asociados que sugieran la existencia deesta enfermedad. Aquellos que presenten síntomas de excesiva somnolencia diurna o pausasrespiratorias repetidas durante el sueño, deberán ser remitidos con carácter normal si la sin-tomatología no es invalidante o no tiene profesión de riesgo y con carácter preferente si sediera una de estas circunstancias.
Requerimientos para un diagnostico y tratamientoPara poder acometer el diagnóstico, tratamiento y control de los pacientes remitidos a
esta consulta, las Unidades de Neumología deberán disponer de una infraestructura adecua-da tanto en recursos físicos como de personal, permitiendo de esta forma llevar cabo consuficientes parámetros de calidad el diagnóstico de la enfermedad y tratamiento con CPAP sifuera preciso:• Local: Los estudios pueden realizarse en domicilio o en el Hospital, donde deberán reali-zarse en habitaciones individuales con un adecuado aislamiento luminoso y acústico.• Personal: Cuando se realice Poligrafía respiratoria dentro del Hospital, esta podrá
realizarse por personal de Neumología adecuadamente entrenado. La Unidad deberá ser dirigida por un neumólogo con experiencia en el proceso.
• Equipamiento: La utilidad de la oximetría en el manejo del síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño es muy limitada, por su baja rentabilidad diagnóstica. Cada Unidad deberá disponer necesariamente de un sistema de Poligrafía cardiorespiratoriaadecuadamente validada, que incluya como mínimo flujo oronasal, movimientostoracoabdominales, pulsioximetría, ECG y posición corporal. En el caso de que se necesiteintroducir tratamiento con CPAP es necesario la practica de un estudio de titula-
ción.
Definir las UnidadesEn una determinada proporción de pacientes no será posible hacer un diagnóstico adecua-
do con poligrafía cardiorespiratoria, para estos casos será necesario poder disponer de unLaboratorio de sueño de referencia que permita completar el estudio de estos pacientes. Paraoptimizar el rendimiento del laboratorio del sueño, éste deberá ser capaz de simultanear almenos dos estudios durante una noche y contar con un grupo multidisciplinario (neumólogos,neurólogos, otorrinos…) Para que la eficiencia de estos laboratorios de sueño sea óptima debe-rá existir uno cada 300.000 habitantes, debiendo disponer de un espacio físico adecuado ypersonal técnico suficiente.
J. A. CORDERO GUEVARA, Técnico de Salud. Unidad de Investigación.
J. TERÁN SANTOS, Sección de Neumología Unidad Respiratoria del Sueño.
Hospital General Yagüe (Burgos)
28
Desde su introducción en 1981, la Presión
Positiva Continúa sobre la Vía Aérea
(CPAP) se ha convertido en el tratamien-
to de elección, y su mecanismo de actua-
ción consiste en crear una presión positi-
va en el interior de la vía aérea a lo largo
del ciclo respiratorio. En la actualidad, el
único tratamiento del SAHS basado en
pruebas científicas es la CPAP
Engleman y colaboradores, Redline y colabora-
dores, Monasterio y colaboradores demuestran en
ensayos controlados y aleatorizado, que la CPAP
mejora de forma significativa la somnolencia diurna,
función diurna y el estado de salud, es-tableciéndose el
valor de IAH de 5 eventos por hora, como mínimo
valor para el tratamiento de pa-cientes con SAHS sin-
tomático, si bien los niveles de mejoría fueron escasos
y por lo tanto con necesidad de individualizar la deci-
sión y considerando siempre la indicacion de trata-
miento provisional, hasta comprobar resolución de
síntomas atribuible al tratamiento con CPAP.
Ballester y colaboradores, Monserrat y cola-
boradores, Jenkinson y colaboradores
demuestran la eficacia de la CPAP frente a
placebo, en mejorar los síntomas, estado
de salud y calidad de vida en pacientes con
SAHS moderado-severo, confirmandose
los resultados del grupo de Edimburgo
(nivel de evidencia I). El aumento en el ries-
go de hi-pertensión basado en el estudio de
co-hortes de Wis-consin y los más recientes
estudios de base poblacional de Peretz
Lavie, y el procedente del análisis de partici-
pantes en el Sleep Hearth Health Study,
demuestran la importante asociación entre
SAHS e hipertensión, independientemente de
todos los factores de riesgo relevantes.
Además, dos estudios recientes aleatorios y
controlados demuestran que la CPAP dismi-
nuye la presión arterial sistémica en pacientes
con SAHS, siendo su efecto más claro en
Tratamiento del SAOSAN Á L I S I S D E L A E V I D E N C I A
a n á l i s i s
29
pacientes hipertensos que toman medicación (nivel de
evidencia II).
Hung y colaboradores examinan la hipótesis de
que la apnea de sueño sea un factor de riesgo para
enfermedad cardíaca isquémica y en su estudio de
casos y control no aleatorizado demuestra que el índi-
ce de apnea después de ajustar para variables de con-
fusión se comporta como un predictor independiente
de infarto de miocardio. El recien publicado Sleep
Heart Health Study evalúa la asociación entre trastor-
nos respiratorios del sueño y eventos coronarios con
una OR1.27, IC 0,99-1,62, que es significativo aunque
de una forma modesta. No existen, sin embargo, estu-
dios controlados acerca de la eficacia de la CPAP en
este tipo de pacientes, habiéndose descrito aislada-
mente la reducción significativa de eventos isquémi-
cos nocturnos o de la depresión del segmento ST en
pacientes bajo tratamiento con CPAP (nivel de eviden-
cia II, III).
El Sleep Heart Health muestra que los trastornos
respiratorios del sueño están fuertemente asociados a
una historia previa de ictus y que la fuerza de esta aso-
ciación es aún mayor que en el caso de la cardiopatía
isquémica. Así, Parra y colaboradores han demos-
trado una alta prevalencia de trastornos respiratorios
del sueño, con ictus isquémico o accidente isquémico
transitorio, mayor que la esperada, para una población
en la misma franja de edad. Se han publicado los dos
primeros trabajos, que intentan abordar la bondad de
este tratamiento en enfermos con SAHS e ictus, pero
no existen trabajos que demuestren de forma contun-
dente la utilidad terapeútica de la CPAP en este grupo
de pacientes (nivel de evidencia
II,III,IV). La presencia de insu-
ficiencia respiratoria conco-
mitante al SAHS es
indicación de trata-
miento en base a
la mayor predis-
posición al de-
sarrollo de hi-
pertensión pulmonar y
fallo cardíaco derecho
que en pacientes sin enfer-
medad pulmonar (nivel de
evidencia IV).
En aquellos casos con
IAH>/= 30, o similar, si se utilizan
técnicas simplificadas, sin síntomas o sin factores de
riesgo vascular, en principio la terapéutica con CPAP
no esta indicada. Este hecho ha sido analizado en un
trabajo prospectivo y aleatorio por Barbé y colabora-
dores, en 54 pacientes, de los cuales 29 recibieron
CPAP y 25 CPAP placebo, no observándose mejoría
en los parámetros analizados. Podemos concluir que la
evidencia cientifica avala el efecto de la CPAP en
revertir los síntomas de somnolecia y neurosicológi-
cos, y que mejora la calidad de vida de los pacientes
con SAHS, si bien existen dudas sobre su eficacia en
pacientes sin síntomas con enfermedades cardiovascu-
lares.
J. TERÁN SANTOS y M. GONZÁLEZ MARTÍNEZ
Sección de Neumología. Unidad Respiratoria del Sueño.
Hospital General Yagüe (Burgos)
J . T E R Á N S A N T O S / m . G O N Z Á L E Z M A R T Í N E Z
30
N O T I C I A S
EL 6 DE MAYO, DÍA MUNDIAL DEL ASMA
El asma es un problema global de salud que afecta a unos 150 millones depersonas en todo el mundo. Hoy la Iniciativa Global para el Asma (GINAen sus siglas inglesas), celebra el Día Mundial del Asma, con el tema "Lacarga del asma" a fin de aumentar el conocimiento sobre el asma y mejo-rar los cuidados del asma en todo el mundo. El asma no se puede curar,pero se puede controlar de forma efectiva. El manejo del asma tiene comoobjetivo alcanzar una función pulmonar normal y controlar la enferme-dad, lo que implica que la persona con asma no debería experimentar deforma regular síntomas o crisis asmáticas, ni precisar asistir a la consultade urgencias y debe poder llevar una vida con una actividad física normal,
incluido ejercicio. Uno de los proble-mas con el asma es que las opcionestradicionales para su manejo no tienenen cuenta las variaciones de la enfer-medad, por lo tanto los empeoramien-tos, tales como las alteraciones delsueño, a menudo son tratadas por elpaciente utilizando sólo la medicaciónde rescate para un alivio rápido, lo quelleva a crisis más frecuentes y severas.
LA OMS CONSIDERA QUE LAS ESTRUCTURAS SANITARIAS DE LA UESON SUFICIENTES PARA COMBATIR LA EPIDEMIA DE NEUMONÍA
La directora general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Gro Harlem, considera que las estructurassanitarias en la Unión Europea son "suficientes" para combatir la epidemia de neumonía atípica, según declaróen una rueda de prensa tras su reunión con el comisario europeo de Salud y Protección del Consumidor, DavidByrne, en Bruselas. La máxima responsable de la OMS puso como ejemplo a Vietnam y Canadá como países enlos que se ha conseguido controlar el denominado Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SRAS). En el primerono se han detectado nuevos casos de infección desde hace más de veinte días y la OMS ha declarado a este paísasiático "libre" de SRAS. "Si nos fijamos en China, podemos ver que hay un considerable número de casos cadadía y en distintas provincias. Ciertamente, no hemos visto todavía el tope en China", añadió a continuación, refi-riéndose al país que más está sufriendo la propagación de la enfermedad. La neumonía atípica se ha cobradocerca de 500 vidas y un balance de 5 millares de infectados en todo el mundo.
MÉDICOS Y ENFERMERAS ABANDONAN LOS CENTROS DE PEKÍNCientos de médicos y enfermeras han abandonado sus puestos de trabajo enlos hospitales de Pekín por miedo a contraer la neumonía atípica, a pesar dela promesa de un aumento de sueldo. "Numerosos hospitales de la capitalchina han sufrido una reducción importante de médicos y enfermeras, funda-mentales para luchar contra la enfermedad y atender a los pacientes de neu-monía", señaló el diario local "Youth Daily". Para evitar este problema y per-suadir a los facultativos a que se queden en sus puestos de trabajo, elMinisterio de Salud prometió aumentos de sueldo que en algunos casos pasade los 30 dólares mensuales a los 300 dólares. De entre todos los 1.897 infec-tados en Pekín, 335 pertenecen al personal sanitario, es decir, el 17,6 porciento del total de enfermos por neumonía atípica, según cifras oficiales.
LA FDA RECOMIENDAXOLAIR® PARA EL ASMA
El Comité Asesor de la FDA reco-mienda unánimemente la autoriza-ción de Xolair® (omalizumab), el pri-mer tratamiento biológico para elasma alérgica que actúa específica-mente sobre la causa esencial de laenfermedad, según ha anunciadoNovartis. Esta decisión está basadaen el perfil de riesgo/beneficio favo-rable para el tratamiento del asmaalérgica moderada-intensa, en adul-tos y adolescentes. Xolair® constitu-ye un método terapéutico novedoso yes el primer anticuerpo monoclonalhumanizado desarrollado para el tra-tamiento del asma alérgica.
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