revisión de tema: recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y manejo de neumonia adquirida...

BIENVENIDOS

Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax

(ACNCT)

Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo

(AMCI)

Asociación Colombiana de Medicina Interna (ACMI)

Asociación Colombiana de Infectología (ACIN)

Metodología

Convocatoria de sociedades

Búsqueda sistemática bibliografía a partir de 2003 (pudMed)

Investigación epidemiológica

Evaluación de hallazgos

Elaboración de documento base

Discusión y ajustes finales

Edición y presentación

CANIDIAN TASK

DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA

¿Que es Neumonia?

•

Proceso Inflamatorio Del

Tejido Parenquimatoso

Pulmonar

Bacterias, Virus, Hongos O Parásitos.

Tracto Respiratorio,

Bronquiolos Y Alveolos

Manifestaciones Locales Y

Sistemicas

Citocinas Y Mediadores

Inflamatorios

Alteracion Del Intercambio

Gaseoso

Evidencia En La RxDe Torax

Comité Nacional Conjunto de NAC ( ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención

de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos. Rev Colomb Neumol. 2003.

ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

No se encuentren hospitalizados

Hospitalizados cuya sintomatología dentro de las 48 horas luego de su

ingreso

• Y se excluyen...

Hablando de epidemiología...

• Internacional:

• Incidencia: 1-11/1000 por año

• 4'000.0000

• 1° Enfermedad infecciosa

OMS: Las 10 causas principales de defunción en el mundo Nota descriptiva nº 310, Mayo de 2014

Mortalidad

9.000'000.000 Dolaresal año

1-5% Ambulatorio

5,7-25% Hospitalario

50% UCI

Menéndez R, Torres A, Aspa J, Capelastegui A, Prat C, Rodríguez de Castro F; Sociedad Española de Neumología

y Cirugía Torácica. Neumonía Adquirida en la Comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de

Neumología y Cirugía del Tórax (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010

Y en Colombia

Patrón similar... 6°causa de muerte general y 1° infecciosa

Mortalidad general 9,5%

Neumococo 3%

Germenes atipicos 11,5%

>65 años 19%

Neumonia grave 30%

DANE. Estadísticas vitales, principales causas de mortalidad. 2010

Dirección Seccional de Salud de Antioquia. Estadísticas, diez primeras causas de morbilidad y mortalidad por

hospitalización y consulta. Julio de 2012.

FISIOPATOLOGIA, ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

FISIOPATOLOGIA

Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y

prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013.

INHALACION DE AEROSOLES

ASPIRACION DE SECRECIONES

FISIOPATOLOGIA

Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y

prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013.

INOCULO MUY GRANDE O VIRULENTO

MECANISMOS DE DEFENSA

FISIOPATOLOGIA

Citoquinas IL2, QUIMIOCINAS MONOCITOS, INFᵞ Y TNFα

Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y

prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013.

FISIOPATOLOGIA

Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y

prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013.

FISIOPATOLOGIA

EXUDADO LOCAL:

• ESPUTO

• TOS

• CONSOLIDACION PULMONAR

CITOQUINAS Y MED INFLATARION (SIST)

• FIEBRE

• ARTRALGIAS

• MIALGIAS

• ESCALOFRIOS

Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y

prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013.

FISIOPATOLOGIA

Inicialmente el compromiso es alveolar

Se extiende hasta el intersticio, produciendo las manifestaciones radiológicas especificas

Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y

prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013.

FISIOPATOLOGIA

• Neumonia necrotizante:• Neumatocele <2cm

• Absceso pulmonar con nivel hidro aéreo >2cm

• Afectacion pleural por contigüidad• Derrame paraneumonico

• Empiema

Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y

prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013.

FISIOPATOLOGIA

Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y

prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013.

Producción de liquido

pleural

Absorción de liquido

pleural

PUS O SE

COMPRUEBA

TINCION DE GRAM

O CULTIVO (+)

CARACTERISTICAS CLINICAS, DIAGNOSTICO, CRITERIOS DE HOSPITALIZACION, ESCALAS DE

GRAVEDAD Y CLASIFICACION

Características Clínicas

British Thoracic Society Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in

adults. Thorax. 2001

Fiebre, malestar, escalofríos, diaforesis, mialgias cefalea y cianosis

Generales

Tos, disnea, taquidnea, expectoración purulenta o hemoptoica, dolor pleurítico

Tracto respiratorio

inferior

Falla respiratoria, sepsis, choque séptico, disfunción organica múltiple, derrame pleural e infección extrapulmonar

Asociado a complicaciones

DIAGNOSTICO

Criterios

Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y

prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013.

CRITERIOS DX DE NAC

CREPITOS INSPIRATORIOS

FREMITO VOCAL

AUMENTADO

PECTORILOQUIA

RESPIRACION BRONQUIAL

MATIDEZFàbregas N, Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Ramírez J, De La Bellacasa JP, et al.

Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative

validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax. 1999

CRITERIOS DX DE NAC

Fàbregas N, Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Ramírez J, De La Bellacasa JP, et al.

Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative

validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax. 1999

CRITERIOS DX DE NAC

Fàbregas N, Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Ramírez J, De La Bellacasa JP, et al.

Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative

validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax. 1999

CRITERIOS DX DE NAC

Fàbregas N, Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Ramírez J, De La Bellacasa JP, et al.

Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative

validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax. 1999

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

Epoc

Bronquiectasias

Neoplasias

Diabetes mellitus

Insuficiencia

Renal crónica

Insuficiencia cardíaca congestiva

Enfermedad hepática crónica

Abuso crónico de alcohol

Desnutrición

Enfermedad cerebrovascular

Antecedentes de esplenectomía

Frecuencia respiratoria > 30 RPM

Presión diastólica < 60 mmhg o presión

sistólica < 90 mmhg,

Pulso mayor 125 LPM

Temperatura < 35 ºc o > 40 ºc,

Estado de conciencia alterado y evidencia de

infección

Extrapulmonar.

• Leucocitos < 4.000 >30.000 cell/mm3 y NØ 1.000 cell/mm3

• Pao2 < 60 mmhg o paco2 > 50 mmhg (a nivel del mar)

• CR > 1,2 mg/dl o BUN > 20 mg/dl

• Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 mg/dl

• Evidencia de sepsis o disfunción orgánica acidosis metabólica (ph <

7,35) o coagulación intravascular diseminada.

Barlow G, Lamping D, Davey P, Natwani D. Evaluation of outcome in community acquired pneumoniae: A guide for patients,

physician and police markers. Lancet Inf Dis. 2003

INDICES Y ESCALAS DE GRAVEDAD

Neill AM, Martin IR, Weir R, Anderson R, Chereshsky A, Epton MJ, et al. Community acquired pneumonia: aetiology and

usefulness of severity criteria on admission. Thorax. 1996

INDICES Y ESCALAS DE GRAVEDAD

AMBULATORIO/HOST

CURB 65 ALTO RIESGO

PSI BAJO RIESGO

Valencia M, Badia JR, Cavalcanti M, Ferrer M, Agustí C, Angrill J, et al. Pneumonia severity index class v patients with

community-acquired pneumonia: characteristics, outcomes, and value of severity scores. Chest. 2007

PREDICE EL INGRESO DE UCI

SENSIBILIDAD 69%

ESPECIFICIDAD 97%

MORTALIDAD

SENSIBILIDAD 94%

ESPECIFICIDAD 93%

FINALMENTE

Valencia M, Badia JR, Cavalcanti M, Ferrer M, Agustí C, Angrill J, et al. Pneumonia severity index class v patients with

community-acquired pneumonia: characteristics, outcomes, and value of severity scores. Chest. 2007

EVIDENCIA IIA

CURB-65 O CRB-65

Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y

prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013

PSI, INDICE DE FINE O INDICE DE GRAVEDAD DE NEUMONIA

Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y

prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013

ATS/IDSA

Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y

prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013

CLASIFICACION CLINICA

Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y

prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013

GRUPO I Manejo ambulatorio

Grupo IIHospitalización en sala fuera

de UCI

Grupo IIINeumonía grave que requiere

UCI

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y

prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013

MEDIDAS GENERALES

Dellinger P, Levy M, Rhodes A, Annane D. Survivind Sepsis Campaign Guidelines Committee, Pediatric Subgroup.

Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012.

Suplementación de O2

Hidratación y balance electrolítico

Terapia respiratoria

Manejo de enfermedades concomitantes

Monitorización hemodinámica y respiratoria no invasiva

Seguir protocolo reanimacion para sepsis (reanimacion hidrica refrataria

(lactato ≥ 4 mmol/L)

Objetivos:

Pvc 8-12mmHg

PAM 65 mmHG

DIURESIS 0,5 CC/KR/Hr

ScVO2 >70%, SVO2 >65%

TRATAMIENTO EMPIRICO EN LAS PRIMERAS 4 A 6 PRIMERAS HORAS Y 1MERA HORA SI HAY SHOCK SEPTICOO SEPSIS GRAVE SIN SHOCK SEPTICO

ANTIMICROBIANO

Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare

patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 2004

Y SE MODIFICA UNA VEZ SE IDENTIFIQUE EL AGENTE ETIOLOGICO Y SU SENSIBILIDAD

5 A 7 DIAS EN TERMINOS GENERALES Y SE PROLONGA DE ACUERDO A COMORBILIDADES, BACTERIEMIA O GRAVEDAD

ANTIMICROBIANO

Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare

patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 2004

M. pneumoniae, L. pneumophila y C. pneumoniae de 10 a 14 días, S. aureus 21 días según respuesta.

Cambio a orales

Menéndez R, Torres A, Rodríguez de Castro F, Zalacaín R, Aspa J, Martín Villasclaras JJ, et al; Neumofail Group.

Reaching stability in community-acquired pneumonia: the effects of the severity of disease, treatment, and the

characteristics of patients. Clin Infect Dis. 2004.

Por mejoría clínica:

T°C < 37,8 °C

FC < 100 LPM

FR < 24 RPM

PAS> 90 mmHg > 8 h sin

Vasopresores

NO embolismo séptico

No diseminación hematógena Enfermedades concomitantes

No compromiso cognitivo

Tolera vial oral

ESQUEMA ANTIBIOTICO

GRUPO I

Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y

prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013

GRUPO II

Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y

prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013

GRUPO III

Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y

prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013

PREVENCION

PREVENCION

Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y

prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013

CESE DE TABAQUISMO

EJERCICIO

EDUCACION

VACUNACION

VACUNACION

Comité Nacional Conjunto de NAC (ACNCT, ACIN, ACMI Y AMCI). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y

prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en Adultos inmunocompetentes. Rev Colomb Neumol. 2013

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

1. Proceso Inflamatorio Del Tejido Parenquimatoso Pulmonar con

manifestaciones Locales Y Sistémicas que se evidencian en la Rx de

torax.

2. Adquirida en la comunidad no se encuentren hospitalizados.

3. Es la 1° causa de mortalidad por enfermedad infecciosa y 6° causa de

mortalidad general en Colombia.

4. Agentes etiológicos mas comunes son S. pneumoniae, H. influenzae, s.

auereus, bacilos entéricos Gram (-), tener en cuenta al M. tuberculosis.

5. Dx se realiza con examen físico, historia clínica y Rx complementado

con laboratorios

CONCLUSIONES

6. Se usa la CURB-65 O CRB-65 complementada con ATS/IDSA para

definir lugar de manejo inicial y probabilidad de muerte.

7. Iniciar tratamiento empírico cuanto antes (4-6 horas) shock

séptico (1 hora).

8. El tratamiento depende de la estatificación de riesgo a partir de la

CURB-65 Y CRB-65 simultáneamente con la ATS/IDSA.

9. Duración promedio 5-7 días se extiende de acuerdo el caso.

CONCLUSIONES

10.Generalmente se incluye Aminopenicilina +

betalactámico + macrólido

11.Origen viral comprobado oseltamivir + soporte

ventilatorio.

12.Promover la prevención con la vacunación en

pacientes con comorbilidades y factores de riesgo.

GRACIAS¨Todo nuestro conocimiento arranca del sentido,

pasa al entendimiento y termina en la razón¨

(Inmanuel Kant)