revisiÓn clÍnica tos crÓnicamodo_de...disnea paroxística nocturna, hinchazón de pies. tos...

REVISIÓN CLÍNICA

TOS CRÓNICA

MIGUEL RODRÍGUEZ MENA

R1 MFYC C.S. ELVIÑA-MESOIRO

CASO CLÍNICO

- Varón de 59 años - tos seca, no productiva- diaria- 2 meses de evolución- Sin patrón horario definido- Sin fiebre ni otra sintomatología de interés.

ANTECEDENTES PERSONALES

1) Intolerancia a AINES.2) HTA en tratamiento con Enalapril 10mg desde hace dos meses.3) Dispepsia (sin tratamiento) 4) No fumador5) Sin intervenciones quirúrgicas previas.6) Otitis de repetición.7) Sin otros antecedentes de interés.

EXPLORACIÓN FÍSICA- TA: 122/74. - FC: 80 lpm. - SatO2: 98%. - Tª: 36,5ºC.Paciente consciente, orientado. Buen estado general. Normohidratado,normocoloreado. Eupnéico. - Exploración neurológica: sin datos de focalidad neurológica

- Orofaringe normal

- Otoscopia bilateral normal

EXPLORACIÓN FÍSICA

- AC: ruidos cardíacos rítmicos a 75 latidos por minuto, sin otras anomalías.- AP: MVC, sin otras anomalías.- Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin defensa. No masas ni megalias Peristaltismo conservado. No signos de irritación peritoneal.

- EEII: no edemas maleolaresNo signos de TVP.

MANEJO

RECORDEMOS: varón de 59 años, tos seca, no productiva,de 2 meses de evolución , diaria y sin un patrón horario definido, sin fiebre.Con antecedentes de toma de IECA y dispepsia

1) Iniciamos tratamiento sintomático antitusivo:

- Cloperastina hidrocloruro (Flutox solución:5 ml/8h)

- Codeína (codeisán jarabe: 15-30 ml/ 4-6h)

MANEJO (2)

1) Posible reacción adversa al antihipertensivoSe retira IECA y se pauta hidroclorotiacida.

Evaluamos a las cuatro semanas: no presenta ninguna mejoría clínica.

¿Cuál es el siguiente paso?

MANEJO (2)

Paciente con AP de dispepsia: 2) Tos como síntoma secundario a ERG.

Iniciamos tratamiento antirreflujo:- Medidas higiénico-dietéticas (elevar cabecero de la

cama, evitar comidas picantes, bebidas con gas...)

- IBPs (Omeprazol 20mg/24h)

MANEJO

Evaluamos al paciente en 2 semanas:

- Mejoría de su dispepsia y de la tos.

JUICIO CLÍNICO

JC: Tos crónica secundaria a ERG.

PLAN

1) Retiramos tratamiento sintomático antitusivo.

2) Reintroducimos IECA.

3) Mantenemos tratamiento antirreflujo durante 4 - 6 semanas y reevaluamos.

DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

La tos es un reflejo provocado por estimulación de los nervios sensitivos de las paredes de la vía respiratoria, que provoca una espiración explosiva que facilita la limpieza del árbol bronquial de secreciones y cuerpos extraños.

Guía AP Senfyc

Motivo muy frecuente de consulta

5ª demanda en AP

CLASIFICACIÓN

- aguda < 3 semanas: infecciones de vías aéreas superiores, reagudización asma, EPOC ó ICC)

- subaguda entre 3 - 8 semanas (típica de la tos postinfecciosa)

- crónica > 8 semanas

CAUSAS PRINCIPALES TOS CRÓNICATabaquismo (causa aislada más frecuente)

Bronquitis crónica y EPOCAsma – hiperrreactividad bronquial

Goteo nasal posterior (rinitis,nasofaringitis,sinusitis,poliposis...

Reflujo gastroesofágico (10–21%)

Fármacos: IECA y otros

Bronquitis eosinofílica (13%)

Bronquiectasias (4%)

Carcinoma broncogénico (2%)

Postinfecciosa (derrame pleural)

Tos psicógena

CAUSAS POCO FRECUENTES: arteritis de la temporal, sd. Sjogren, poliposis nasal,

alteraciones del CAE, laringe, faringe, pleura, diverticulo de Zenckel, enfermedades del

SNC, miopatias…..

ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES:Atopía, conjuntivitis y rinitis alérgica, infección bronquial previa, problemas cardiovasculares,  bronquitis obstructiva, exposición activa o pasiva al tabaco, ingesta de fármacos, etc. 

ENFERMEDAD ACTUAL

Forma de presentación.

Momento de aparición. (estacional: asma, rinitis) 

Síntomas acompañantes.

ANAMNESIS

SÚBITA:Cuerpo extraño

PAROXÍSTICA: Tos ferina,

Cuerpo extraño

SECA: Asma, IECAS,

faringotraqueitis, ERG,EPOC.

PRODUCTIVA:Infección, EPOC,

Carcinoma, absceso pulmonar (maloliente) ;

Edema pulmonar (rosada y espumosa);

Tuberculosis, Ca , TEP, Fibrosis, (Todas ellas

hemoptoicas)..

PRINCIPALES CAUSAS EN FUNCIÓN DE LA FORMA DE PRESENTACIÓN

SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES:

RGE: epigastralgía amargor de boca, dolor retroesternal

y pirosis.

ASMA: Disnea, ruidos

torácicos y opresión.

NFECCIOSO O NEOPLASICO:

fiebre.

CAUSA ORL:

cambios de voz

RINOSINUSITIS: Estornudos,

obstrucción nasal, rinorrea y/o fiebre o

dolor frontal.

TBC, NEOPLASIA:Sd constitucional, con febrícula y

sudoración nocturna

ICC: Disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística

nocturna, hinchazón de pies.

TOS PSICÓGENA:

descontrol emocional o

estrés

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

MANEJO

Tras nula respuesta al tratamiento de las causas más probables iniciamos pruebas complementarias:

1) Analítica general básica.2) Rx tórax,de senos paranasales y mantoux. 3) Espirometría.4) Derivación a consultas de ORLy/o Neumología.

A la espera de resultados se inicia tratamiento con antitusígenos.

RESUMEN

CAUSAS MUY FRECUENTES DE TOS PERSISTENTE

- Hábito tabáquico- Goteo postnasal- Asma- Reflujo gastroesofágico (ERGE)- Tratamiento con inhibidores de la enzimaconvertidora de angiotensina (IECA)

BIBLIOGRAFÍADamia A, Plaza V, Garrigues V, Izquierdo JL, López A, Mullol J, Pereira

A. Tos crónica. Normativas SEPAR. Arch Bronconeumol. 2002;38:236-245.

Alcorta I, González ML. Tos crónica en adultos. Guías Clínicas. 2009;9.

Ferreras JM, Abadía V, Sarrat M,Vicente A. Tos crónica: A propósito de un caso. Semergen.2010;36(3):163-167.

Plaza V, Miguel E, Bellido-Casado J, Lozano MP, Ríos L, Bolíbar I . Eficacia de la normativa SEPAR en la identificación de las causas de tos crónica. Arch Bronconeumol.2006;42:68-73.

Benito E, Ontañón B, Bronchalo C, Hidalgo P. Causa infrecuente de tos persistente. Semergen.2012;38(2):122-125.

Del Peso R, Calvo E. Abordaje de la tos persistente. FMC.2013;20 (1): 13-21.

Hisado MD, Muro E.Tos crónica. Manual de diagnóstico y terapéutica médica Hospital Universitario Doce de Octubre, 7ª edición.2012;28:377-381.