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MH – Diapo N° 1 - 14-oct-16
Revascularización cardíaca en la mujer. Resultados. Perspectiva de la Cardiología Intervencionista
Dr. Marcelo Halac
14-oct-16
MH – Diapo N° 2 - 14-oct-16
Conflicto/s de Interés/es
Tengo los siguientes conflictos de interés en relación con esta presentación:
Consultor
Beca de Investigación
Empleo en la Industria
Tenedor de acciones de una empresa de Salud
Dueño de una empresa del área de Salud
Otros (patrocinio concurrencia evento científico)
No tengo conflictos de interés
MH – Diapo N° 3 - 14-oct-16
Esquema de la presentación
Espectro del problema
Registro de la enfermedad
Epidemiología
Accesibilidad a la estrategia
intervencionista
Revascularización en SCA
Otros escenarios
Mujeres
Intervencionistas
Conclusiones
MH – Diapo N° 4 - 14-oct-16
Espectro del problema: Enfermedad Cardiovascular
Enfermedad coronaria: IAM, angina, insuficiencia
cardíaca, muerte súbita
Enfermedad cerebrovascular: ACV, TIA
Enfermedad arterial periférica: claudicación
Enfermedad aórtica: ateroesclerosis, Aneurisma de Ao
Torácica o Abdominal
MH – Diapo N° 5 - 14-oct-16
Espectro del problema: Enfermedad Cardiovascular en la Mujer
Es la principal causa de muerte
En EU se han registrado 401,000 óbitos de causa
cardiovascular/año entre las mujeres y 386,000 en hombres
176,255 muertes/año por Enfermedad Coronaria (vs 39,520
muertes por Ca de Mama)
Heart Disease and Stroke Statistics - 2013 Update, AHA
MH – Diapo N° 6 - 14-oct-16
Espectro del problema: Enfermedad Cardiovascular en la Mujer
Es responsable de ⅓ de la mortalidad entre las mujeres
La Enfermedad Cardiovascular y específicamente la
Enfermedad Arterial Coronaria afectan de un modo
desproporcionado a la comunidad afro-americana y
latina.
CDC data and Heart Disease and Stroke Statistics - 2012 Update, AHA
MH – Diapo N° 7 - 14-oct-16
Stangl V, et al. Eur Heart J 2008;29:707 Mosca L et al. Circulation 2005;111:499 Wenger NK. Circulation 2004;109:558 Alter DA et al. JACC 2002;39:1909
Espectro del problema: Enfermedad Cardiovascular en la Mujer
La presentación del cuadro en la mujer es 10 años más
tardío y cuando lo hacen tienen más comorbilidades.
Asimismo, las mujeres jóvenes desarrollan Enfermedad
Coronaria y tienen un peor pronóstico.
El tiempo a la consulta médica es también más tardío.
MH – Diapo N° 8 - 14-oct-16
Espectro del problema: Enfermedad Cardiovascular en la Mujer
Son referidas con menos frecuencia para realizarse los tests
correctos y para recibir el tratamiento adecuado.
Las mujeres con IAM suelen presentar más complicaciones y
tener una mortalidad superior.
No son incluidas en los ensayos clínicos en la misma
proporción que se observa en la vida real.
MH – Diapo N° 9 - 14-oct-16
• Entre 1997 y 2012, 2432
mujeres >25 años fueron
incluidas
MH – Diapo N° 10 - 14-oct-16 Mosca L, et al. Fifteen-year trends in awareness of heart disease in women. Circulation 2013; 127.
Conciencia de la Enfermedad
MH – Diapo N° 11 - 14-oct-16
¿Cuáles son sus síntomas más frecuentes?
Mareos Náuseas
Dolor de pecho y/o disconfort
Discomfort hemicuerpo Superior
Disnea Sudoración fría
Fatiga (inusual o inexplicable)
Shannon J. Winakur, M.D. - Maryland Cardiovascular Specialists - Maryland ACP Meeting 01-feb-14
MH – Diapo N° 12 - 14-oct-16 Canto et al. JAMA 2012;307:813-822
Síntoma-Sexo-Edad y Mortalidad Intrahospitalaria
MH – Diapo N° 13 - 14-oct-16 Canto et al. JAMA 2012;307:813-822
Síntoma-Sexo-Edad y Mortalidad Intrahospitalaria
MH – Diapo N° 14 - 14-oct-16
Enfermedad Coronaria
ACV
Ca de Pulmón
Ca de Mama
Ca de Colon
Ca de Endometrio
Edad en años
Mu
ert
e p
or
cad
a 1
00.0
00
6500
4500
2500
1600
1200
800
400
0 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
National Center for Health Statistics. 1999:164-167.
Tasa de Mortalidad en Mujeres
MH – Diapo N° 15 - 14-oct-16
Enfermedad Coronaria
ACV
Ca de Pulmón
Ca de Mama
Ca de Colon
Ca de Endometrio
Edad en años
Mu
ert
e p
or
cad
a 1
00.0
00
6500
4500
2500
1600
1200
800
400
0 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
National Center for Health Statistics. 1999:164-167.
Tasa de Mortalidad en Mujeres
MH – Diapo N° 16 - 14-oct-16
Mortalidad Masculina vs Femenina a lo largo de los años
Fuente: CDC/NCHS©AHA, 2004
MH – Diapo N° 17 - 14-oct-16
48.181
49.190
45.737 45.619
48.703
46.336
46.267
44.670
45.229
44.354
45.021
44.582
Nú
mero
de m
uert
es C
V
Hombres
Mujeres
2001 2002 2003 2004 2005 2006
Fuente MSN
El número de muertes cardiovasculares en mujeres no está en descenso
Argentina 2001-2006
Mortalidad Masculina vs Femenina a lo largo de los años
MH – Diapo N° 18 - 14-oct-16
Revascularización en Mujeres con SCA (No IAM)
Subanálisis Estudio CURE
47,6
60,5
0
20
40
60
80
100
Mujeres Hombres
Angiografía y Revascularización por ATC
y/o CRM
p=0,0001
Muerte CV, IAM y ACV: Diferencias NS
Isquemia
Refractaria
Rehosp
por Angina
Mujeres
Hombres
p=0,04
p=0,0001
Especialmente en p con TIMI Risk Score elevado
Annand SS et al. J Am Coll Cardiol 2005 Nov 15;46(10):1845-51. Epub 2005 Oct 24.
MH – Diapo N° 19 - 14-oct-16
0
20
40
DBT KK +1 No reperfusión Primer
contacto-Balón
Síntoma-Balón Complicaciones
IH
Mortalidad IH Mortalidad 30d Mortalidad 1a
Fernández-Rodríguez D1, Regueiro A2, Cevallos J2, Bosch X2, Freixa X2, Trilla M2, Brugaletta S2, Martín-Yuste V2, Sabaté M2, Bosa-Ojeda F3, Masotti M4;en representación de los investigadores del Registro Codi Infart. Gender gap in medical care in ST segment elevation myocardial infarction networks: Findings from the Catalan network Codi Infarct. Med Intensiva. 2016 Sep 27. pii: S0210-5691(16)30136-X. doi: 10.1016/j.medin.2016.06.008. [Epub ahead of print]
p <0,001
p =0,031
p <0,001 p <0,001
p <0,001
IAM – 4380P – 21.9% Mujeres
MH – Diapo N° 20 - 14-oct-16
0
20
40
DBT KK +1 No reperfusión Primer
contacto-Balón
Síntoma-Balón Complicaciones
IH
Mortalidad IH Mortalidad 30d Mortalidad 1a
Fernández-Rodríguez D1, Regueiro A2, Cevallos J2, Bosch X2, Freixa X2, Trilla M2, Brugaletta S2, Martín-Yuste V2, Sabaté M2, Bosa-Ojeda F3, Masotti M4;en representación de los investigadores del Registro Codi Infart. Gender gap in medical care in ST segment elevation myocardial infarction networks: Findings from the Catalan network Codi Infarct. Med Intensiva. 2016 Sep 27. pii: S0210-5691(16)30136-X. doi: 10.1016/j.medin.2016.06.008. [Epub ahead of print]
p <0,001
p =0,031
p <0,001
IAM – 4380P – 21.9% Mujeres
p <0,001
p <0,001
Multivariado p=NS
MH – Diapo N° 21 - 14-oct-16
Jneid H et al. Sex Differences in Medical Care and Early Death After Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2008; 118:2803-2810
Accesibilidad a las estrategias diagnósticas y/o terapéuticas
Tto farmacológico más pobre
MH – Diapo N° 22 - 14-oct-16
Jneid H et al. Sex Differences in Medical Care and Early Death After Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2008; 118:2803-2810
Accesibilidad a las estrategias diagnósticas y/o terapéuticas
Tto farmacológico más pobre
Menos Invasividad
MH – Diapo N° 23 - 14-oct-16
Jneid H et al. Sex Differences in Medical Care and Early Death After Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2008; 118:2803-2810
Accesibilidad a las estrategias diagnósticas y/o terapéuticas
Tto farmacológico más pobre
Menos Invasividad
Tiempos más prolongados
MH – Diapo N° 24 - 14-oct-16
Jneid H et al. Sex Differences in Medical Care and Early Death After Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2008; 118:2803-2810
Accesibilidad a las estrategias diagnósticas y/o terapéuticas
Tto farmacológico más pobre
Menos Invasividad
Tiempos más prolongados
Menor indicación de tto. de reperfusión
MH – Diapo N° 25 - 14-oct-16 Lawessonet al. BMJ Open 2012;2: e000726
Accesibilidad a las estrategias diagnósticas y/o terapéuticas
MH – Diapo N° 26 - 14-oct-16 Corrada et al. Am J Cardiol. 2014;114:336-41
Accesibilidad a las estrategias diagnósticas y/o terapéuticas Influencia de la Edad Registro
Lombardía
MH – Diapo N° 27 - 14-oct-16
Resultado de la ATC a corto y largo plazo. Mujeres vs Hombres
Anderson ML et al. Short- and long-term outcomes of coronary stenting in women versus men: results from the National Cardiovascular Data Registry Centers for Medicare & Medicaid services cohort. Circulation 2012 Oct 30;126(18):2190-9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.111369. Epub 2012 Sep 17.
2,2
1,61,3 1,2
4,4
2,3
1,3
0,7
0Muerte IAM Sangrado Compl. Vasculares
Adjusted odds ratio, 1.41; 95% CI 1.33-1.49
Adjusted odds ratio, 1.19; 95% CI 1.11-1.27
Adjusted odds ratio, 1.86; 95% CI, 1.79-1.93
Adjusted odds ratio, 1.85; 95% CI, 1.73-1.99
Complicaciones intrahospitalarias
MH – Diapo N° 28 - 14-oct-16
Resultado de la ATC a corto y largo plazo. Mujeres vs Hombres
Anderson ML et al. Short- and long-term outcomes of coronary stenting in women versus men: results from the National Cardiovascular Data Registry Centers for Medicare & Medicaid services cohort. Circulation 2012 Oct 30;126(18):2190-9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.111369. Epub 2012 Sep 17.
Complicaciones alejadas (20,4 meses)
Menor HR de Muerte (0.92; 95% CI, 0.90-0.94)
Similares tasas de:
• IAM
• Revascularización
• Sangrado
MH – Diapo N° 29 - 14-oct-16
WIN – Data Forum
2002-2013 26 Ensayos Clínicos Randomizados 43904 p 11557 p mujeres (26%)
MH – Diapo N° 30 - 14-oct-16
WIN – Data Forum – Dispositivos explorados
Mehran R
MH – Diapo N° 31 - 14-oct-16
Giustino G et al. JACC Cardiovasc Interv. 2016 Sep 26;9(18):1890-901. doi: 10.1016/j.jcin.2016.06.022.
Correlación calcificación coronaria y ATC con DES
26 ensayos clínicos randomizados 11557 mujeres con cuantificación del calcio en 6371
Con Ca++ Sin Ca++
Muerte, IAM o TLR 18,2 13,1
Muerte, IAM o Stent Trombosis
12,7 8,6
MH – Diapo N° 32 - 14-oct-16
Enfermedad Arterial Periférica
MH – Diapo N° 33 - 14-oct-16
Hussain MA et al. Sex differences in the outcomes of peripheral arterial disease: a population-based cohort study. CMAJ Open 2016 Mar 30;4(1):E124-31. doi: 10.9778/cmajo.20150107.
Enfermedad Arterial Periférica
6915p – 35,6% de mujeres – 7 años de seguimiento
PFP (Muerte y Reinternación por ACV y/o IAM)
NS Adjusted HR 0.99 [95% confidence interval (CI) 0.92-1.05])
Amputación Menor Menor en las mujeres Adjusted HR 0.73 [95% CI 0.62-0.85])
Cirugía de Bypass Menor en las mujeres Adjusted HR 0.82 [95% CI 0.71-0.94]
Reinternación por IAM Mayor en las mujeres Adjusted HR 1.15 [95% CI 1.00-1.31]
Amputación Mayor NS Adjusted HR 0.95 (95% CI 0.84–1.08)
ATC NS Adjusted HR 1.04 (95% CI 0.90–1.19)
Cohorte retrospectiva 01-abr-04 al 31-mar-13 en Canada con acceso universal a atención por MS
MH – Diapo N° 34 - 14-oct-16
TAVI en Mujeres
Stortecky S et al – TCT 2012
Sexo Femenino en los Ensayos Clínicos
MH – Diapo N° 35 - 14-oct-16
TAVI en Mujeres
Mohamed Abdel-Wahab – TCT 2012
MH – Diapo N° 36 - 14-oct-16
Chieffo A1, Petronio AS2, Mehilli J3, Chandrasekhar J4, Sartori S4, Lefèvre T5, Presbitero P6, Capranzano P7, Tchetche D8, Iadanza A9, Sardella G10, Van Mieghem NM11, Meliga E12, Dumonteil N13, Fraccaro C14, Trabattoni D15, Mikhail GW16, Sharma S17, Ferrer MC18, Naber C19, Kievit P20, Faggioni M21,Snyder C4, Morice MC5, Mehran R22; WIN-TAVI Investigators.Acute and 30-Day Outcomes in Women After TAVR: Results From the WIN-TAVI (Women's INternational Transcatheter Aortic Valve Implantation) Real-World Registry. JACC Cardiovasc Interv 2016 Aug 8;9(15):1589-600. doi: 10.1016/j.jcin.2016.05.015.
TAVI en Mujeres
Registro WIN-TAVI (Women's INternational Transcatheter Aortic Valve Implantation): Multinacional (19 centros de Europa y EU), prospectivo y observacional
MH – Diapo N° 37 - 14-oct-16
Chieffo A1, Petronio AS2, Mehilli J3, Chandrasekhar J4, Sartori S4, Lefèvre T5, Presbitero P6, Capranzano P7, Tchetche D8, Iadanza A9, Sardella G10, Van Mieghem NM11, Meliga E12, Dumonteil N13, Fraccaro C14, Trabattoni D15, Mikhail GW16, Sharma S17, Ferrer MC18, Naber C19, Kievit P20, Faggioni M21,Snyder C4, Morice MC5, Mehran R22; WIN-TAVI Investigators.Acute and 30-Day Outcomes in Women After TAVR: Results From the WIN-TAVI (Women's INternational Transcatheter Aortic Valve Implantation) Real-World Registry. JACC Cardiovasc Interv 2016 Aug 8;9(15):1589-600. doi: 10.1016/j.jcin.2016.05.015.
TAVI en Mujeres
Registro WIN-TAVI (Women's INternational Transcatheter Aortic Valve Implantation): Multinacional (19 centros de Europa y EU), prospectivo y observacional
PFP: VARC (Valve Academic Research Consortium)-2 Seguridad a 30d (PFC de mortalidad, ACV, complicación vascular mayor, sangrado mayor, IRA Grado 2 o 3, obstrucción coronaria o reintervención por disfunción protésica).
MH – Diapo N° 38 - 14-oct-16
Chieffo A1, Petronio AS2, Mehilli J3, Chandrasekhar J4, Sartori S4, Lefèvre T5, Presbitero P6, Capranzano P7, Tchetche D8, Iadanza A9, Sardella G10, Van Mieghem NM11, Meliga E12, Dumonteil N13, Fraccaro C14, Trabattoni D15, Mikhail GW16, Sharma S17, Ferrer MC18, Naber C19, Kievit P20, Faggioni M21,Snyder C4, Morice MC5, Mehran R22; WIN-TAVI Investigators.Acute and 30-Day Outcomes in Women After TAVR: Results From the WIN-TAVI (Women's INternational Transcatheter Aortic Valve Implantation) Real-World Registry. JACC Cardiovasc Interv 2016 Aug 8;9(15):1589-600. doi: 10.1016/j.jcin.2016.05.015.
TAVI en Mujeres
Registro WIN-TAVI (Women's INternational Transcatheter Aortic Valve Implantation): Multinacional (19 centros de Europa y EU), prospectivo y observacional
PFP: VARC (Valve Academic Research Consortium)-2 Seguridad a 30d (PFC de mortalidad, ACV, complicación vascular mayor, sangrado mayor, IRA Grado 2 o 3, obstrucción coronaria o reintervención por disfunción protésica).
Edad 82.5 ± 6.3 years EuroSCORE I 17.8 ± 11.7% STS 8.3 ± 7.4% Transfemoral 90.6% Dispositivos de nueva generación 42.1% >⅔ de los casos: Edwards SAPIEN 23 mm (Edwards Lifesciences, Irvine, California) or Medtronic CoreValve ≤26 mm (Medtronic Inc., Minneapolis, Minnesota)
MH – Diapo N° 40 - 14-oct-16
Chieffo A1, Petronio AS2, Mehilli J3, Chandrasekhar J4, Sartori S4, Lefèvre T5, Presbitero P6, Capranzano P7, Tchetche D8, Iadanza A9, Sardella G10, Van Mieghem NM11, Meliga E12, Dumonteil N13, Fraccaro C14, Trabattoni D15, Mikhail GW16, Sharma S17, Ferrer MC18, Naber C19, Kievit P20, Faggioni M21,Snyder C4, Morice MC5, Mehran R22; WIN-TAVI Investigators.Acute and 30-Day Outcomes in Women After TAVR: Results From the WIN-TAVI (Women's INternational Transcatheter Aortic Valve Implantation) Real-World Registry. JACC Cardiovasc Interv 2016 Aug 8;9(15):1589-600. doi: 10.1016/j.jcin.2016.05.015.
TAVI en Mujeres
Factor OR
Edad 1.04; 95% CI 1.00 to 1.08
ACV previo 2.02; 95% CI: 1.07 to 3.80
FEy<30% 2.62; 95% CI: 1.07 to 6.40
Uso de dispositivos nuevos 0.59; 95% CI: 0.38 to 0.91
Historia de embarazo 0.57; 95% CI: 0.37 to 0.85
Predictores independientes del PFP
MH – Diapo N° 41 - 14-oct-16
TAVI en Mujeres – Regurgitación Aórtica post-TAVI
Mohamed Abdel-Wahab – TCT 2012
MH – Diapo N° 43 - 14-oct-16
TAVI en Mujeres – Predictores de complicaciones post-TAVI
Mohamed Abdel-Wahab – TCT 2012
MH – Diapo N° 44 - 14-oct-16
Mujeres en la Práctica Intervencionista (Grupo WIN y CACI)
47% de los estudiantes de Medicina en 2013 eran de sexo femenino.
La proporción de mujeres intervencionistas es desconocida pero de acuerdo con las encuestas se asume que debe rondar un 6%
Fuente: Cindy L. Grines MD for the WIN Study Group
72% de los estudiantes de Medicina en 2004 eran de sexo femenino.
La proporción de mujeres intervencionistas asciende a 7,2% (17 CABA, 8 ciudades aledañas -+GBA- y 15 interior)
Fuente: Censo Universitario UBA – CACI 2016
MH – Diapo N° 45 - 14-oct-16
Conclusiones
La Enfermedad Cardiovascular constituye la principal
causa de muerte y la evidencia muestra una tasa
mayor en las mujeres.
La mujeres en general adolecen de información y
conocimiento sobre la enfermedad cardiovascular y la
enfermedad arterial coronaria, sus riesgos, las formas
de presentación, la prevención y las opciones
terapéuticas.
MH – Diapo N° 46 - 14-oct-16
La estrategia intervencionista en la enfermedad
cardiovascular en la mujer es segura y debe ser
administrada en los tiempos que corresponden.
A pesar de que la ATC 1° es cada vez más empleada en
función del tiempo, las mujeres aún en el día de hoy
reciben con menor frecuencia un tratamiento invasivo
y este “gap” sexo-tratamiento persiste en el tiempo.
Se debe enfatizar en la necesidad de estimular la
realización de una ATC 1° en los tiempos adecuados.
Conclusiones
MH – Diapo N° 47 - 14-oct-16
Existe una mortalidad aumentada en el IAM de las
mujeres con respecto a los hombres y una sub-
utilización de los tratamientos basados en la evidencia.
Los resultados de la ATC según la MBE indican que
existen más complicaciones relacionadas con el
procedimiento en las mujeres. Asimismo sugieren una
evolución más tórpida con respecto a los hombres. Sin
embargo dado que la representación del sexo
femenino en los ensayos clínicos es pobre esta
pregunta aún busca su respuesta.
Conclusiones
MH – Diapo N° 48 - 14-oct-16
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