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HISTORIA CLINICA EN OTORRINOLARINGOLOGÍA

La Historia Clínica (HC) está integrada por dos elementos principales, el interrogatorio o anamnesis que incluye: ficha de identificación, antecedentes heredo familiares (AHF), antecedentes personales no patológicos (APNP), antecedentes personales patológicos (APP), padecimiento actual (PA), interrogatorio por aparatos y sistemas; y la exploración física.Dentro de lo que corresponde a la historia clínica en Otorrinolaringología (ORL) se van a considerar dentro de cada elemento los siguientes componentes:ANAMNESISAntecedentes familiaresEvaluar la historia familiar de hipoacusia. Interrogar sobre antecedentes de alergias respiratorias, atopia y enfermedades neoplásicas del sistema ORL.Antecedentes personalesIniciar con el interrogatorio de la historia perinatal, riegos medioambientales (exposición a ruidos intensos y continuados, tipo de dispositivos de protección auditiva), nutrición (ingesta excesiva de azúcar, alimentos ingeridos), pautas de higiene oral (cepillado de dientes y uso de hilo dental, última visita al dentista, estado actual de los dientes: férulas, puentes, coronas, uso de protector bucal), consumo de tabaco (pipa, cigarrillos, cantidad diaria), consumo de alcohol, consumo de cocaína por vía nasal. Antecedentes personales patológicosDentro de este apartado debe interrogarse la exposición a infecciones, padecimiento de enfermedades inflamatorias, infecciones tratadas con aminoglucósidos, diuréticos, antimaláricos, enfermedades inflamatorias crónicas que precisan de altas dosis o largos periodos de tratamiento antinflamatorio no esteroideo, neoplasias tratadas con quimioterapia o radioterapia en cara, traumatismos craneoencefálicos, interrogar sobre vómitos frecuentes, aparición recurrente o crónica de otitis y sinusitis.

EXPLORACIÓN FÍSICALa exploración física en ORL vamos a dividirla en oído y audición, nariz, nasofaringe y senos, boca y orofaringe.El equipo que se utiliza en esta parte será: otoscopios, espéculo nasal, depresores linguales, diapasón, gasas, guantes, linterna o luz del otoscopio.Oídos y audiciónA nivel del pabellón auricular, debe evaluarse la forma, tamaño y color; determinar la implantación normal de las orejas, explorar las superficies lateral y medial y el tejido circundante, tomando en cuenta la presencia de lesiones, deformidades o nódulos. Para valorar la posición de la oreja, se traza una línea imaginaria desde el canto interno del ojo y la protuberancia más prominente del occipucio, la parte superior de la oreja debe situarse sobre esa línea o por encima de ella. Posteriormente se inspecciona el conducto auditivo externo para detectar una posible secreción y sus características (olor, color, consistencia). Una secreción maloliente y purulenta se asocia a otitis externa, media aguda perforada o cuerpo extraño; una secreción sanguinolenta o serosa se relaciona con posible fractura craneal. En la palpación se evalúa la sensibilidad dolorosa, inflamación o

Echandía CA, Daza P. Semiología en Otorrinolaringología. Revista Gastrohnup. 2011;13(1). Colombia.Seidel HM, Ball JW, Dains JE, Flynn JA, Solomon BS, Stewart RW. Manual Mosby de Exploración Física. Barcelona, España: Elsevier; 2011.

nódulos. La consistencia de la oreja debe ser firma, móvil y sin nódulos. Se presiona el lóbulo, en caso de dolor es posible que el conducto auditivo esté inflamado. El otoscopio se emplea para inspeccionar el conducto auditivo externo y el oído medio, debe observarse una cantidad mínima de cerumen, una coloración rosada uniforme y presencia de vellos en el tercio externo del conducto. El cerumen varia de color y textura pero no debe desprender olor. No debe haber lesiones, secreción o cuerpos extraños.Para la evaluación de la audición (VII par craneal) comienza con la respuesta del paciente a sus preguntas e indicaciones. Se evalúa la respuesta del paciente a la voz susurrada, primero en un oído y luego en el otro. Se aplican las pruebas de Weber y Rinne utilizando un diapasón. La prueba de Rinne ayuda a determinar si el paciente escucha mejor por audición ósea o aérea. La prueba de Weber sirve para evaluar la pérdida de audición unilateral.Nariz, nasofaringe y senosSe debe evaluar el aspecto externo de la nariz (posibles desviaciones de forma, tamaño y color) Observar los orificios nasales para detectar secreción, ensanchamientos o estrechamientos y evaluar la permeabilidad. Para la cavidad nasal se utiliza un espéculo nasal y una fuente de luz para visualizar el meato y los cornetes inferiores y medios. La mucosa nasal debe tener un color rosado oscuro y brillante. El sentido del olfato (par craneal I) se evalúa exponiéndolo a diferentes tipos de olores. Se inspeccionan también las áreas de los senos frontales y maxilares para detectar una posible inflamación de los mismos, al palparlos no debe registrarse sensibilidad dolorosa ni inflamación de los tejidos blandos.Boca y orofaringeLabios: se efectúa la inspección y palpación, valorando la simetría, el color y las anomalías superficiales y edema posibles. Posteriormente se pide al paciente que apriete los dientes y sonría para valorar la oclusión dental y el nervio facial (VII par craneal). Con un depresor lingual y una fuente de luz se realiza la inspección de la mucosa oral, de las encías y de los dientes. La membrana mucosa debe tener un color rojo-sonrosado, ser lisa y estar húmeda, debe observarse el conducto de Stensen como una protusion rosa, blanquecina aproximadamente en línea con el segundo molar superior. En la inspección de los dientes se cuentan y toma nota de posibles desgastes, muescas, caries y dientes perdidos así como su coloración.Cavidad oral: se inspecciona el dorso de la lengua tomando encuentra si existe hinchazón, variación del color o del tamaño, revestimiento o ulceraciones. Se pide extender la lengua y se observa si existe desviación, temblor o limitación del movimiento y también se evalúa el nervio hipogloso (XII par craneal). La lengua debe ser de un rojo apagado, estar húmeda y mostrarse brillante. Se realiza la inspección del suelo de la boca y de la superficie ventral de la lengua en busca de hinchazón y varicosidades, observando, el frenillo, surco sublingual y los conductos de Wharton.Orofaringe: se utiliza un depresor lingual, se observan los pilares amigdalinos, tamaño de las amígdalas y la integridad de la pared retrofaríngea. La pared posterior de la faringe debe mostrar una mucosa rosa, lisa y brillante. Se produce un reflejo nauseoso el cual

Echandía CA, Daza P. Semiología en Otorrinolaringología. Revista Gastrohnup. 2011;13(1). Colombia.Seidel HM, Ball JW, Dains JE, Flynn JA, Solomon BS, Stewart RW. Manual Mosby de Exploración Física. Barcelona, España: Elsevier; 2011.

permite valorar los nervios glosofaríngeo y vago (pares craneales IX y X), esperando una respuesta bilateral.

Echandía CA, Daza P. Semiología en Otorrinolaringología. Revista Gastrohnup. 2011;13(1). Colombia.Seidel HM, Ball JW, Dains JE, Flynn JA, Solomon BS, Stewart RW. Manual Mosby de Exploración Física. Barcelona, España: Elsevier; 2011.