resumen de clases. semiología neurológica dr parajeles vindas
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Resumen de clases
Semiología Neurológica
Dr Parajeles Vindas
• Historia clínica .
• Exploración estado mental .– Exploración lenguaje .
• Pares craneales .
• Motor .
• Sensitivo .
Historia clínica
• Dónde está la lesión ?
• Pensar neuroanatómicamente .
• La observación es la clave .
• Los estudios neurológicos son guiados por la historia y la exploración neurológica .
Situaciones en que los testigos son fundamentales
• Crisis convulsivas
• Alteración del sensorio
• Déficit cognitivo
• Disfasias
Situaciones con exploración neurológica normal
• Epilepsias primarias gzdas
• ICT
• Migraña
WNL
• WITHIN NORMAL LIMITS
• WE NEVER LOOKED
• Debe saberse como efectuar una exploración neurológica completa
• En Costa Rica : DLN
Examen mental
• Pedirle permiso al paciente • Lenguaje :
– Parkinson– Disfasias
• Estados de ánimo– Depresión ( PK , Huntington ,AVC derechos )– Manía - a veces en lesiones hemisf no dominante
• Trastornos en la percepción– Alucinaciones e ilusiones ( delirio ,
encefalopatÍas )
• Pensamiento– Delirio , Obsesión , compulsión , fobia – Preguntar si tiene poderes especiales .– Bloqueos de pensamiento , asociación laxa
de ideas , vuelo de ideas .
Historia clínicaDónde está la lesión ?
Cortical
Subcortical
Tallo cerebral
Cerebelo
Médula espinal
Sistema nervioso central
• Cortical : disfasias y déficits sensitivo-motores focales . Crisis convulsivas .
• Subcortical : déficits motores densos y proporcionados .
• Tallo cerebral : par craneal y vías largas( síndrome alterno , las cuatro D )
• Cerebelo : incoordinación .• Médula espinal : triada paraparesia , esfínteres y
nivel sensitivo horizontal
Cortical : disfasias y déficits sensitivo-motores focales . Crisis convulsivas .
Subcortical : déficits motores densos y proporcionados .
Tallo cerebral : par craneal y vías largas( síndrome alterno , las cuatro D : diplopia , disartria , disfagia , disfonía )
Dónde está la lesión en el Sistema Nervioso Periférico ?
• Raíz• Nervio• Unión
neuromuscular• Músculo
• Raíz : dolor
• Polineuropatía : debilidad distal y patrón en guante y calcetín .
• Unión neuromuscular : debilidad fluctuante .
• Miopatía : debilidad proximal sin déficit sensitivo .
Exploración neurológica
• Porqué es considerada difícil ?
Semiología
• Difícil recordar toda la exploración .
• No estar seguros de lo que están buscando .
• Dificultad describir los hallazgos .
Diagnóstico
• Sindrómico .
• Topográfico .
• Etiológico
Sindrómico
• Meníngeo.
• Parkinsonismo.
• Enfermedad de la motoneurona.
Topográfico
• Una lesión .– Territorio de una arteria .– Territorio anatómico: Ej cerebelo .
• Múltiples lesiones : – M.S .
• Difuso: – Encefalopatía
Etiológico
• Vascular .• Infeccioso .• Neoplásico.• Metabólico .• Inflamatorio .• Degenerativo.• Hereditario.• Traumático • Psicógeno .
Términos
• Encefalopatía .
• Encefalitis .
• Mielopatía.
• Radiculopatía .
• Polirradiculopatía .
• Polineuropatía .
• Miopatía .
Historia
• Los neurólogos aprenden más de una buena historia clínica que de la exploración .
• Si el paciente no da una historia confiable completarla con los parientes o testigos .
Interrogatorio
• Aclarar términos dados por el paciente .
• Que el paciente defina el grado de discapacidad .
• Definir el perfil del padecimiento .
• Anotar claramente la evolución del cuadro .
Interrogatorio
• Factores precipitantes .
• Factores que alivian los síntomas .
• Tratamientos previos .
• Estudios previos .
Cuidados con la historia
Es la historia del paciente y no la historia de las valoraciones médicas previas
Exámen general
• Soplo carotídeo .
• Artritis / Nódulos reumatoideos .
• Fascies ( Hipotiroideo ) .
• Masa en mamas .
• Rash en heliotropo .
Lenguaje
LENGUAJE
Proceso Trastorno
Audición Sordera
Entender Disfasia
Pensamiento y encontrar palabras
Disfasia
Producción de voz
Disfonía
Articulación Disartria
Area de
Wernicke
Audición
Area de concepto
Area de Broca
Fascículo arcuato
Disfasias
Producción de voz y articulación
Giro angular
Area de
Wernicke
Audición
Area de concepto
Area de Broca
Fascículo arcuato
Disfasias
Producción de voz y articulación
Giro angular
COMPRENSIONCOMPRENSIONExpresiónExpresión
Repetición
Nombrar objetos
AREA DE WERNICKE
AUDICION
AREA DE CONCEPTO
AREA DE BROCA
FASCICULO ARCUATO
Disfasia de Wernicke
PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION
COMPRENSIONCOMPRENSIONFLUENTEFLUENTEREPETICIONREPETICION
GIRO ANGULAR
NOMBRAR OBJETOS
AREA DE WERNICKE
AUDICION
AREA DE CONCEPTO
AREA DE BROCA
FASCICULO ARCUATO
Disfasia de Broca
PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION
COMPRENSIONCOMPRENSIONFLUENTEFLUENTEREPETICIONREPETICION
GIRO ANGULAR
NOMBRAR OBJETOS
AREA DE WERNICKE
AUDICION
AREA DE CONCEPTO
AREA DE BROCA
FASCICULO ARCUATO
Disfasia conductiva
PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION
COMPRENSIONCOMPRENSIONFLUENTEFLUENTE
REPETICIONREPETICION
GIRO ANGULAR
NOMBRAR OBJETOS
AREA DE WERNICKE
AUDICION
AREA DE CONCEPTO
AREA DE BROCA
FASCICULO ARCUATO
Disfasia nominativa
PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION
COMPRENSIONCOMPRENSIONFLUENTEFLUENTEREPETICIONREPETICION
GIRO ANGULAR
NOMBRAR OBJETOS
Evaluando afasiaNombre Fluencia (NO
Contenido)
Veloc y ritmo
Comprende Repite Daño focal Problemas asociados
Broca No fluente Sí No Lóbulo frontal dominante
Hemiparesia derecha
Wernicke Fluente No No Lóbulo temporal dominante
Campos visuales sin debilidad
Conductiva Fluente Sí Cortas frases
Fibras entre Broca y Wernicke : fascículo Arcuato
Campos visuales debilidad leve
La Disfasia nominativa entiende y explica la función de las palabras pero no las puede decir
Exploración neurológica
• Examen mental : lenguaje
• Pares craneales .
• Motor .
• Sensitivo
PARES CRANEALES
• OBJETIVOS– Como se exploran .– Qué es lo normal .– Interpretación de hallazgos .
NERVIO OLFATORIO
Se toma algún objeto con olor y se valora en cada fosa nasal .
Anosmia en ambas fosas : resfriado , trauma , edad , PK .
Anosmia unilateral : fosa nasal bloqueada , lesión frontal unilateral rara ( meningioma , glioma )
NERVIO OPTICO
• Fondo de ojo
• Campimetría
• Agudeza visual
FONDO DE OJO
Técnica
Nervio
Vasos
Retina
PAPILEDEMA
Papiledema
PAPILEDEMA NEURITIS OPTICA
NEURITIS RETROBULBA
R
PACIENTE VE NO VE NO VE
EXPLORADOR VE VE NO VE
CampimetríaTécnica
Hallazgos
Agudeza visual
Cartel de Snellen – a 6 metros-
Carta de visión cercana . 30 cms
Cuenta dedos
Movimientos
Percibe luz
III, IV Y VI PAR
III PAR
• III PARPUPILA MIDRIATICA Y FIJA
OJO DESVIADO LATERAL Y HACIA ABAJO
PTOSIS PALPEBRAL
PUPILAS
PUPILAS
SEMIOLOGIA V PAR
SENSITIVO
RAMA OFTALMICA
RAMA MAXILAR
RAMA MANDIBULAR
SEMIOLOGIA V PAR
MOTOR
MUSCULO TEMPORAL
MUSCULOS DE LA MASTICACION
VII PAR CRANEAL
Parálisis facial
PERIFERICACENTRAL
VIII PAR
• AUDICION• EQUILIBRIO
TEST DE WEBER
• AUDICION NORMAL,DEBE ESCUCHARSE EN AMBOS LADOS IGUAL
TEST DE RINNE
• CONDUCCION OSEA
• CONDUCCION AEREA
SORDERA
TEST NORMAL ALTERACION CONDUCTIVA
ALTERACION NEURO-SENSORIAL
WEBER NO LATERALIZACION
LATERALIZACION A OIDO LESIONADO
LATERALIZACION A OIDO SANO
RINNE CONDUCCION AEREA SE ESCUCHA MAS TIEMPO QUE LA OSEA 2:1
CONDUCCION OSEA SE ESCUCHA MAS EN OIDO AFECTADO QUE LA COND. AEREA
CONDUCCION AEREA MAS LARGA QUE LA OSEA, PERO MENOR A 2:1
SCHWABACH SE EXAMINA EXPLORADOR Y PACIENTE
PACIENTE ESCUCHA MAS QUE EL EXAMINADOR
EXAMINADOR ESCUCHA MAS QUE PACIENTE
VERTIGO
• PERIFERICO NAUSEA, EMESIS, PALIDEZ
DIAFORESIS, NISTAGMUS CON FASE RAPIDA AL OIDO SANO, NO TIENE OTRAS ANLS NEUROLOGICAS
• CENTRALSE ASOCIA POR LO GENERAL
CON DISARTRIA, DIPLOPIA, PARESTESIAS,,CEFALEA, DEBILIDAD, ATAXIA
NISTAGMUS DE CUALQUIER FORMA (NO SE INHIBE CON LA FIJACION)
GENERALMENTE NO ES TAN SEVERO COMO EL PERIFERICO, PUEDE NO ACOMPANASE DE TINIYUS NI PERD. AUDITIVA
IX Y X PAR CRANEAL
• ELEVACION SIMETRICA DE PALADAR
• FONACION
• SENSIBILIDAD FARINGE POSTERIOR
• REFLEJO NAUSEOSO
XI PAR CRANEAL
TRAPEZIO
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
XII PAR CRANEAL
• MOTILIDAD LINGUAL
HIPOGLOSO
• NMS (SUPRANUCLEAR)
• Paresia de hemilengua al lado opuesto
• Al sacarla se desvia al lado afectado
• NMI (NUCLEAR)
• Al abrir la boca la lengua esta desviada al lado sano y se desvia al lado afectada al sacarla
• Fasciculación
Sensibilidad
Dr . Parajeles Vindas Alexánder .
Médico- neurólogo
Consideraciones
• Patrón subjetivo del déficit .• Factores o maniobras que modifican el
trastorno .• Explicar la prueba .• Explorar cada modalidad en forma separada • Corroborar la atención y la sugestibilidad del
paciente.
Consideraciones
• Marcar el área del déficit en el paciente o en un diagrama.
• Pensar al explorar en las vías anatómicas .
• Comparar los hallazgos con patrones ya conocidos .
Propiocepción
• Tercer o cuarto dedo ( menor representación cortical ) .
• Lo normal 0 errores .
• Respuesta opuesta indica propiocepción intacta .
Romberg – Técnica -
• Talones juntos .
• Primero ojos abiertos .
• Luego ojos cerrados .
• Colocarse detrás del paciente , atento a sostenerlo en caso necesario .
Interpretación
• Normal: nunca caer , leve balanceo .• Histérico : puede caer contra un soporte
conveniente . Hacer prueba D-D-N .• Patología vestibulocerebelosa : aumento leve
del balanceo , pero no cae .• Lesión cordón posterior : aumento importante y
puede caer .
• 1.Marcar el área del déficit en el paciente o en un diagrama .2.Comparar los hallazgos con patrones ya conocidos .
Factores o maniobras que modifican el trastorno .
Explorar cada modalidad en forma separada
Pensar al explorar en las vías anatómicas
Síntomas acompañantes
Importancia de la normalidad en su exploración
Modalidades superiores
• Stereognosia( Sterereoagnosia )
• Grafognosia. (Grafoagnosia )
• Nosognosia. ( anosognosia )
• Prosopoagnosia .
Marchas
But the expression of a well made man appears not only in his
face,
I is in his limbs and joints also, it is curiously in the joints of his hips
and wrists.
It is in his walk, the carriage of his neck, the flex of his waist, and
knees…
To see him pass conveys as much as the best poem, perhaps
more.
Walt Whitman (1819-1892).
• Que exploraría el médico si pudiese explorar una sola cosa del examen neurológico?
• Marcha normal necesita integridad neurológica
• Observar desde que el paciente entra.• Verlo sentarse, ponerse de pie, la
postura y marcha, los movimientos asociados, y la ausencia de movimientos.
• Poner al paciente a caminar libremente.• Que camine de puntillas y de talones.• Marcha en tandem.• Que se arrodille.• Que salte en un pie y otro, y que corra.• Revisar la suela de los zapatos
Marcha apraxica
• Lesiones frontales o Hidrocefalia normotensiva– Pies magnéticos
Marcha histérica-psiquiatrica
• Astasia-Abasia– No se pone de pie– No camina
Marcha tabética
• Compromiso del conocimiento de la posición de sus extremidades
Marcha como expresión de la orientación biológica y sexual
Pares craneales
• I .Edad avanzada , Trauma de cráneo , Tumores de la base frontal , Sarcoidosis.
• II.Near-card.Campimetría por confrontación.Fondo de ojo .Pupila de Marcus Gunn.
• III-IV-VI : – diferencia pupilar de 1 mm : nl. Pupila de
Argyll- Robertson:neurolúes , DMNID , neuropatía autonómica .
– Horner
• Déficit asimétrico bilateral de MEO :– Graves o Miastenia
• V– Reflejo maseteriano : importancia sólo si está
aumentado .– Reflejo corneal
• VII– Del lado afectado el ojo se observa más gde
• VIII– Explorarlo rozando los dedos
• IX– Reflejo nauseoso– Sin clínica el reflejo nauseoso aumentado o
ausente no tiene trascendencia
• X– Unilateral : puede no tener problemas de
deglusión– Bilateral : regurgitación y disfagia
• XI
• XII– Lesiones bilaterales NMS disminuyen la
rapidez de los movimientos
Sistema sensitivo
• Side to side and proximal –to-distal comparisons
Sistema motor / cerebelo
• Reflejos
• Marcha :– Levantarse de una silla : PK , miopatía,
lumbalgia .– Dar giros al caminar : ganglios basales ,
cerebelo , laberinto .– Estabilidad postural
Exploración pediátrica
• Babinski : normal hasta 1 año de edad .
• Exploración sensitiva : se trata de evitar
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