resultados en diabetes mellitus pregestacional

[1991-2012]

Sesión de Actualización UGEN

26 de Febrero de 2012

RESULTADOS EN DIABETES MELLITUS PREGESTACIONAL

Alberto Aliaga Verdugo

Domingo Acosta Delgado

DM : Clasificación durante el embarazo•iabetes Mellitus Gestacional

• Test de O´Sullivan:

• 50 grs: pat > 140 mg/dl a la hora

• T.T.O.G (100 grs)

• 105 – 190 – 165 – 145 mg/dl

• Patológico ≥ 2 puntos

• Criterios HAPO: (75 grs)

• 92 – 180 – 153 mg /dl

• Diabetes Descubierta

• 1ª visita antenatal

• Glucemia ≥ 126 mg/dl; Hba1c≥6,5%;

• Glucemia al azar ≥ 200 mg/dl

• Glucemia 120`TTOG ≥ 200

• Diabetes Mellitus Pregestacional

• DM 1 / DM 2

• Otros tipos de Diabetes: Diabetes monogénicas

Hiperglucemia en el embarazo: Mecanismo fisiopatológico de las complicaciones fetales y neonatales:Hiperinsulinemia fetal e Hipoxia

Influencia de la Insulina Fetal sobre la placenta

Unión Feto-placenta-materna

DM en la gestación: Impacto en Feto, Neonato y Madre

Aborto

Malformaciones

muertefetopatía

DM : Clasificación durante el embarazo•lase A: Diabetes Gestacional

• A1 : tratamiento dietético• Glucemia basal < 105 mg/dl

• A2: tratamiento insulínico• Glucemia basal : 105 -129 mg/dl

•iabetes pregestacional

• Clase B: Comienzo ≥ 20 años y evol < 10 años

• Clase C: Comienzo 10 – 19 años ó evol 10 -19 años

• Clase D: Comienzo < 10 años, evol > 20 años, RDNP o HTA ( no pre-eclampsia)

• Clase R: RD proliferativa

• Clase F: Nefropatia ( proteinuria > 500 mg/dia)

• Clase FR: Coexistencia de R y F

• Clase H: Cardiopatía Isquémica

• Clase T: Post-tx renal

DM y embarazo: Clínica Preconcepcional•

ba1c < 7%

•

espistaje y tratamiento de:

• Nefropatia, Retinopatia, Neuropatía,

• ECV, HTA

•

valuación de fármacos usados antes de la concepción:

• Estatinas, IECAS, ARA II,

• Fármacos no – insulínicos

•

uplementación de Acido Fólico y Yodo

•

ipificación de Diabetes

DM y embarazo: Objetivos de Control•M G:• Glucemia pre-prandial: ≤ 95 mg/dl

• Glucemia 1 h post-prandial: ≤ 140 mg/dl

• Glucemia 2 h post-prandial: ≤ 120 mg/dl

•M PG:• Pre-prandial, bed-time y media noche: • 60 – 99 mg(dl

• Pico Post-prandial: 100 – 129 mg/dl

• Hba1c < 6%

• Criterios de Control GEDE• Glucemia basal: 70-95 mg/dl. (3,9-5,3 mmol/l).• Glucemia posprandial (1 hora): 90-140 mg/dl (5,0-7,8 mmol/l).

• HbA1C: media ± 2 DE.

• Ausencia de cetonuria e hipoglucemia.

DM y embarazo: Tiras reactivas para su control

DM y Embarazo: Determinaciones Analíticas

DM y Embarazo:

DM y Embarazo: Clasificación Fármacos

DIABETES MELLITUS TIPO 1

Características poblacionales

n: 747 embarazos en mujeres DM tipo 1

Edad: 29,86±5,02 años [16-44]

Tabaco: 17,2% 44,9% continuó fumando durante la gestación.

Gestaciones previas: 48.1%

1: 63,7% // 2: 23,5%

3: 9.1% // ≥4: 3,6%

[Abortos: 27%]

IMC: 24,92±3,8 kg/m2

Ganancia gestación: 13,26±4,8 kg

Técnicas reproducción asistida: 2,8%

(21: 19 FIV y 2 Inyección intracit esperm)

Gemelar: 6,4% (48) – 33% con TRA.

HTA: 1,05% (7)

Neuropatía: 1,3% (10)

Nefropatía: 13,1% (98)

Retinopatía: 26,4% (197)-RDNP leve: 76-RNP leve-moderada: 9-RNP moderada: 48-RNP moderada-severa: 4-RNP severa: 30-RDP: 18-Vitrectomía/Ceguera: 4 / 1

Características de su DM tipo 1.

Tiempo evolución: 14,63±8,69 años

[0-39]

Complicaciones:

Fármacos al inicio: 5,6%IECA/ARA-II 3,3% / Estatina 1,1%

Antidepresivo 0,4%

AAS 4,1 % (pauta durante gestación)

Pauta insulínica: (n=479)

- BICI: 13,1% (63)

- Multidosis 86,9% (416)

Basal

NPH/NPL 49,9% (239) 1 Glargina

I. Glargina 34,2% (164) 15 NPH / 3 BICI

I. Detemir 2,7% (13) 3 Glargina / 4 NPH / 1 BICI

[Evolución por años del tratamiento]

HTA gestacional (2)Preeclampsia (20)

Tabla 2. Evolución de pauta insulínica.

Programación de Embarazo

•bA1c: 6,34±0,7% *

•bA1c: 8,09±1,6%

SI 57,2% (430) NO 42,4% (327)

* p < 0,05

¿Hemos mejorado la Programación de Embarazo en DM tipo 1?

[1995-2005] 6,10±0,8% 8,3±1,57%

[2006-2009] 6,38±0,6% 7,99±1,7%

[2010-2012] 6,62±0,5% 7,69±1,5%

Tabla 1. HbA1c

Gráfica 1. Programación de embarazo por período.

Programación de Embarazo

•bA1c: 6,34±0,7% *

•bA1c: 8,09±1,6%

SI 57,2% (430) NO 42,4% (327)

* p < 0,05

Control metabólico durante gestaciónTabla 3. Evolución de HbA1c durante la gestación.

RESULTADOS OBSTETRICOS (n=746)

Final de gestación

Parto vaginal 45,68% (277) vs Cesárea 54,32% (329)

n=296 casos no gemelares 114 identificó causa:-Fallo inducción: 49-Desproporción pélvica: 14-Sospecha pérdida bienestar fetal: 18-Falta de progresión: 12-Problema placentario: 5-Electiva: 10Otros factores influyentes:-Cesárea previa: 39-Meconio: 3-Trabajo prematuro de parto: 1-Pr. pelviana: 19, transversa: 1, occipucio posterior: 1-Preeclampsia grave: 1

Complicaciones maternas: -2 desgarros perineales-1 episiotomía-1 plaquetopenia-1 sepsis poscesárea

Resultados FETALES•emana: 37±2,03 [23-41]

•eso: 3479±670 gr [800-5095] // (Gemelar: 2935±979 gr)

*Macrosomía: 14,2% (99)

NACIMIENTOS (n= 581)

Problemas Fetales: 18 casos: 3%

Fractura de Clavicula: 4

Distocia de Hombros: 3

Luxación Congénita de caderas. 1

Parálisis Braquial: 1

Bradicardia: 1

Parada Cardiorespiratoria: 1

Distres Respiratorio: 4

Síndrome mioclónico: 2

CIR: 1

Hipoglucemia Neonatal: 20

Ictericia: 8

Malformaciones: 16 casos: 2,75%

5 cardiacas: CIV; CIV + EP; CIV + CoA

Foramen permeable, truncus arteriosus

1 Estenosis Pilórica

3 Urológicas: estenosis Ureteral;

Malf Seno Urogenital, Riñón grande

1 Microcefalia y parálisis facial

2 Fisuras palativnas/labio leporino

2 hernias inguinales

1 acortamiento de miembros

1 Polimalformado

1 Trisomia

Resultados en portadoras de BICI (n=70)

Cesárea 62,5% (40) vs. P. Vaginal 21,8% (14)

Macrosomía = 11,4% (8)

Abortos: 10% (7)

Muerte perinatal: 3.1% (2)

IVE: 3.1% (2)

Pendientes (6)

CONCLUSIONES

•levada tasa de gestaciones NO programadas (42,8%).

•ambio en los últimos años en la prescripción de NPH hacia análogos de Insulina basal, manteniéndose la indicación de BICI.

•uen control metabólico durante el embarazo.

•asa de Cesárea 54,3%

•asa de Macrosomía 14,2%

DIABETES MELLITUS TIPO 2

DM y Gestación: DM 2•

: 216

• Programados: 29

• No programados: 189

•

esultados Obstétricos:

• 34 Abortos

• 89 Cesáreas

• 81 partos vaginales

• 2 desconocidos

• 12 casos pendientes

DM y Gestación: DM 2•ratamiento previo:

• Glibenclamida: 6

• Gliclacida: 2

• Acarbosa: 2

• Miglitol: 1

• Dieta: 15

• Metformina: 48

• Met + Sita: 1

• Met + Gliben: 1

• Met + Glicla: 3

• Met + Glicla + Sita: 1

• Met + Pio: 1

• Met + Pio + Glicla: 1

• Met + Repa : 1

• Met + Rosi: 1

Detemir + Met + Aspart: 1

Met + Aspart: 1

Detemir + Aspart: 1

Detemir + Glarg + Met + Lispro. 1

Aspart + NPH: 10

Aspart + NPH + Met: 1

Glargina + Lispro + met: 1

Lispro + NPH + Met: 1

Exenatide: 1

DM1 DM2

Programación SI 57,2% 13,4%

NO 42,8% 86,6%

Tipo de Embarazo Espontaneo 97,2% 96,8%

Técnicas RA 2,8% 3,2%

Resultados Obstétricos Gemelar 6,4% 6,5%

Fármacos al inicio ADOs ----- 35,64%

Resultados Obstétricos P. Vaginal 45,68% 48,2%

Cesárea 54,32% 51,8%

Abortos 15,1% 15,7%

Macrosomía (> 4000grs) 14,2% 7,4%

Tabla 3. Comparativa DM 1/ DM 2.

CONCLUSIONES

•Muy baja tasa de Programación de embarazo (13,4%)

•Similares resultados obstétricos que DM1.

•Tasa de Macrosomía 7,4%

•1/3 de las pacientes tomaban ADO en el momento de la confirmación del embarazo.

Diabetes Mellitus DESCUBIERTA EN EL EMBARAZO (n=34)

Tabla 4. Resultados Obstétricos.5 pendientes

Conclusones:

Resultados similatres a DMPG 1 y 2

Gracias