resincronización cardiaca: actualización 2013

DR. EDUARDO FRANCO

240 ms

ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012;33:1787–847

Clase funcional

FEVI Ritmo Anchura QRS

Morfología QRS

Clase / Nivel

III-IV ≤ 35% Sinusal ≥ 120 BRI I A

* Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año

Estudio COMPANION

Bristow et al. N Engl J Med 2004;350:2140–50.

Estudio COMPANION

Bristow et al. N Engl J Med 2004;350:2140–50.

Estudio COMPANION

Bristow et al. N Engl J Med 2004;350:2140–50.

Estudio CARE-HF

Cleland et al. N Engl J Med 2005;352:1539–49.

Subanálisis del estudio CARE-HF

Gervais et al. Eur J Heart Fail 2009;11:699–705.

Pronóstico favorable: 67 %

Pronóstico favorable: 35 %

Subanálisis del estudio CARE-HF

Gervais et al. Eur J Heart Fail 2009;11:699–705.

Biventricular pacing in heart failure with RBBB

Garrigue et al. Am J Cardiol 2001;88:1436-41.

* QRS > 140 ms, DtdVI ≥ 60 mm.

Biventricular pacing in heart failure with RBBB

o End Point principal: mejoría clínica en 2 parámetros:

- mejor clase NYHA

- mejor rendimiento en ergometría convencional

o Resultados: 9/12 pacientes mejoran clínicamente (75%)

- rendimiento en ergometría: 4,7 METS → 6,1 METS

- la FEVI no mejoró

o 3 Pacientes no mejoraron. ¿Por qué?

Garrigue et al. Am J Cardiol 2001;88:1436-41.

Biventricular pacing in heart failure with RBBB

Garrigue et al. Am J Cardiol 2001;88:1436-41.

Response to CRT according to QRS morphology and duration

CRT implantados en Cleveland Clinic entre 2003-2007

Dupont et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:592–8.

Response to CRT according to QRS morphology and duration

CRT implantados en Cleveland Clinic entre 2003-2007

Dupont et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:592–8.

Response to CRT according to QRS morphology and duration

CRT implantados en Cleveland Clinic entre 2003-2007

Dupont et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:592–8.

ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012;33:1787–847

Clase funcional

FEVI Ritmo Anchura QRS

Morfología QRS

Clase / Nivel

III-IV ≤ 35% Sinusal ≥ 120 BRI I A

* Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año

III-IV ≤ 35% Sinusal ≥ 150 BRD IIa A

II ???

Estudio MIRACLE ICD-II

o Criterios inclusión: - Indicación clase I de DAI

- Clase funcional II

- FEVI ≤ 35% + DtdVI ≥ 55 mm

- QRS ≥ 130 ms (20% BRD)

o End Points: - Cambio en el consumo pico de O2 en ergometría.

- Test de 6 min

- Clase funcional NYHA

- Calidad de vida

- Diámetros y función VI

- Objetivo combinado de mejoría clínica

Abraham et al. Circulation 2004;110:2864-68.

Estudio MIRACLE ICD-II

Abraham et al. Circulation 2004;110:2864-68.

Estudio MIRACLE ICD-II

Abraham et al. Circulation 2004;110:2864-68.

Estudio MADIT-CRT

o Criterios inclusión: - Clase funcional I-II (85% NYHA II)

- FEVI ≤ 30%

- QRS ≥ 130 ms (12,5% BRD)

- Ritmo sinusal

o Aleatorizados a DAI o DAI-CRT (2:3)

o End Point principal: Muerte por cualquier causa o evento no fatal por IC

Moss et al. N Engl J Med 2009; 361:1329-38.

Estudio MADIT-CRT

Moss et al. N Engl J Med 2009; 361:1329-38.

Estudio RAFT

o Criterios inclusión: - Clase funcional II-III (80% NYHA II)

- FEVI ≤ 30%

- QRS ≥ 120 ms (8,5% BRD)

- Ritmo sinusal o FA < 60/90 lpm (reposo/ejercicio)

o Aleatorizados a DAI o DAI-CRT (1:1)

o End Point principal: Muerte por cualquier causa u hospitalización por IC

Tang et al. N Engl J Med 2010;363:2385-95.

Estudio RAFT

Tang et al. N Engl J Med 2010;363:2385-95.

ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012;33:1787–847

Clase funcional

FEVI Ritmo Anchura QRS

Morfología QRS

Clase / Nivel

III-IV ≤ 35% Sinusal ≥ 120 BRI I A

III-IV ≤ 35% Sinusal ≥ 150 BRD IIa A

II ≤ 30% Sinusal ≥ 130 BRI I A

* Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año

BRD ???

Súper-respondedores en el MADIT-CRT

Hsu et al. Am Coll Cardiol 2012;59:2366–73.

Súper-respondedores en el MADIT-CRT

Hsu et al. Am Coll Cardiol 2012;59:2366–73.

Súper-respondedores en el MADIT-CRT

Hsu et al. Am Coll Cardiol 2012;59:2366–73.

Importancia de la morfología del QRS en el MADIT-CRT

Zareba et al. Circulation 2011;123:1061-1072.

Importancia de la morfología del QRS en el MADIT-CRT

Zareba et al. Circulation 2011;123:1061-1072.

Importancia de la morfología del QRS en el MADIT-CRT

Zareba et al. Circulation 2011;123:1061-1072.

ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012;33:1787–847

Clase funcional

FEVI Ritmo Anchura QRS

Morfología QRS

Clase / Nivel

III-IV ≤ 35% Sinusal ≥ 120 BRI I A

III-IV ≤ 35% Sinusal ≥ 150 BRD IIa A

II ≤ 30% Sinusal ≥ 130 BRI I A

II ≤ 30% Sinusal ≥ 150 BRD IIa A

* Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año

IIbC. NYHA I: CP isquémica, FEVI ≤ 30%, RS, QRS ≥ 150, BRI

ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012;33:1787–847

Clase funcional

FEVI Ritmo Anchura QRS

Morfología QRS

Clase / Nivel

III-IV ≤ 35% - - - IIa C

II ≤ 35% - - - IIb A

* Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año

Pacientes con IC e indicación de marcapasos .

≥ 120 BRI ≥ 120 BRI

El % estimulación esperado debe ser > 40%

ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012;33:1787–847

Clase funcional

FEVI Ritmo Anchura QRS

Morfología QRS

Clase / Nivel

III-IV ≤ 35% - - - IIa C

II ≤ 35% - - - IIb A

* Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año

Pacientes con IC e indicación de marcapasos .

≥ 120 BRI ≥ 120 BRI

El % estimulación esperado debe ser > 40%

Estudio COMBAT.

- NYHA II-IV

- FEVI < 40%

- BAV + indicación MCP

Martinelli et al. J Card Fail 2010;16:293-300

Estudio COMBAT.

Martinelli et al. J Card Fail 2010;16:293-300

Estudio COMBAT.

Martinelli et al. J Card Fail 2010;16:293-300

ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012;33:1787–847

* Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año

Pacientes con indicación de CRT pero en FA.

VDD/DDD – Modo VAT (AV corto)

VDD/DDD – Modo VVI (sin AV)

ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012;33:1787–847

* Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año

Pacientes con indicación de CRT pero en FA.

¿Qué podemos hacer para garantizar ⇈ % de estimulación?

- Algoritmos automáticos según los RR precedentes

- Estimulación del VI cuando se detecte señal eléctrica de VD

- Cardioversión / ablación de venas pulmonares

- Volver al paciente dependiente de marcapasos:

* Frenar el ritmo propio (beta-bloqueantes, digoxina)

* Ablación del nodo AV

* Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año

Pacientes con indicación de CRT pero en FA.

Outcomes of cardiac resynchronization therapy in patients with versus those without atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis

Wilton et al. Heart Rhythm 2011;8:1088–94

* Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año

Pacientes con indicación de CRT pero en FA.

Outcomes of cardiac resynchronization therapy in patients with versus those without atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis

Wilton et al. Heart Rhythm 2011;8:1088–94

* Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año

Pacientes con indicación de CRT pero en FA.

Estudio RAFT

Tang et al. N Engl J Med 2010;363:2385-95.

* Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año

Pacientes con indicación de CRT pero en FA.

Estudio RAFT

Tang et al. N Engl J Med 2010;363:2385-95.

* Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año

Pacientes con indicación de CRT pero en FA.

Comparison of benefits and mortality in cardiac resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation versus patients in sinus rhythm (Results of the Spanish Atrial Fibrillation and Resynchronization [SPARE] Study)

Tolosana et al. Am J Cardiol 2008;102(4):444-9

ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012;33:1787–847

Clase funcional

FEVI Ritmo Anchura QRS

Situación Clase / Nivel

III-IV ≤ 35% FA ≥ 120 ms Ablación NAV IIa B

III-IV ≤ 35% FA ≥ 120 ms FC < 60/90 IIb C

* Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año

Pacientes con indicación de CRT pero en FA.

También en NYHA II

ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012;33:1787–847

* Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año

Otras indicaciones en investigación:

- IC con FEVI reducida y disincronía mecánica pero QRS estrecho.

- IM funcional

A través del seno coronario, en una vena cardiaca lateral.

Éxito del procedimiento 90-96%

Predictores de dificultades en el implante:

Bisch et al. Europace 2010;12:1141–8.

Posición ideal del electrodo (MADIT-CRT).

Singh et al. Circulation 2011;123:1159-66.

Posición ideal del electrodo (MADIT-CRT).

Singh et al. Circulation 2011;123:1159-66.

Complicaciones específicas.

o Más tasa de infecciones que en otros dispositivos (1,4%)

o Muerte (0,4%)

o Disección del seno coronario.

o Perforación del seno coronario.

o Dislocación del electrodo (4,6-9%).

o Estimulación frénica (12%).

Complicaciones específicas.

Principales aspectos a recordar.

o Revisión cada 6 meses (umbral estimulación, sobre todo VI!!)

o Si el paciente empeora su clase funcional, podría ser que el resincronizador haya dejado de funcionar…

Principales aspectos a recordar.

o Revisión cada 6 meses (umbral estimulación, sobre todo VI!!)

o Si el paciente empeora su clase funcional, podría ser que el resincronizador haya dejado de funcionar…

Principales aspectos a recordar.

o Revisión cada 6 meses (umbral estimulación, sobre todo VI)

o Si el paciente empeora su clase funcional, podría ser que el resincronizador haya dejado de funcionar…

o Optimización de los intervalos AV y VV

- AV: mayor llenado VI (mayor gasto cardiaco)

Principales aspectos a recordar.

o Revisión cada 6 meses (umbral estimulación, sobre todo VI)

o Si el paciente empeora su clase funcional, podría ser que el resincronizador haya dejado de funcionar…

o Optimización de los intervalos AV y VV

- AV: mayor llenado VI (mayor gasto cardiaco)

Principales aspectos a recordar.

o Revisión cada 6 meses (umbral estimulación, sobre todo VI)

o Si el paciente empeora su clase funcional, podría ser que el resincronizador haya dejado de funcionar…

o Optimización de los intervalos AV y VV

- AV: mayor llenado VI (mayor gasto cardiaco)

- VV: mayor sincronía intraVI (QRS más estrecho)

Principales aspectos a recordar.

Boriani et al. Am Heart J 2006;151:1050-8.

Indicación: IC sintomática con disfunción sistólica severa (FEVI ≤ 35%) y QRS ancho.

Mejor si: RS, QRS ≥ 150 ms, BRI.

Más probabilidades de responder: mujer, CP no isquémica, VI y AI de dimensiones “pequeñas”, ausencia de IM severa.

Alta tasa de no respondedores (30%) y de complicaciones: importante indicarlo bien.

Un ECG de superficie es suficiente para saber si funciona.

DR. EDUARDO FRANCO

HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS