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Secretaría de Educación PúblicaSubsecretaría de Educación Media Superior

Dirección General de Educación Tecnológica IndustrialCENTRO DE BACHILLERATO TECNOLOGICO industrial y de servicios No. 43

“Gral. Macario Gaxiola Urías”

DEPARTAMENTO DE VINCULACION CON EL SECTOR PRODUCTIVO

SOLICITUD DE PRÁCTICA PROFESIONAL

DATOS DEL SOLICITANTE

NOMBRE_____________________________________________ EDAD ______ SEXO __________________DOMICILIO _________________________________________________________________________________COLONIA ___________________________________________________________________________________ ESTADO ___________________ TELEFONO _____________________ ESPECIALIDAD ___________________GRUPO ____________ SEMESTRE __________ TURNO ________________ No. DE CONTROL ____________

MODALIDAD PARA CUBRIR LA PRACTICA PROFESIONAL********************************* CUBRIR 4 HORAS DIARIA EN 3 MESES********************************

HORARIO EN QUE DESEA REALIZAR SU PRACTICA _______________________________________________

INICIO ____________________________________________ TERMINO _____________________________

DATOS DE LA EMPRESANOMBRE DE LA EMPRESA ________________________________________________________GIRO DE LA EMPRESA _________________________________________________________DOMICILIO DE LA EMPRESA _______________________________________________________

Calle y número Colonia C.P.CIUDAD ___________________ MUNICIPIO __________________ ENTIDAD FEDERATIVA _____________

TELEFONO (S) ______________________________________________________ FAX ____________________

TIPO DE EMPRESAPUBLICA __________________ PRIVADA _______________ No. DE TRABAJADORES ____________________HORARIO DE TRABAJO _______________________________________________________PRODUCTOS QUE FABRICA _______________________________________________________________SERVICIOS QUE OFRECE _______________________________________________________

NOMBRE DEL GERENTE O DIRECTOR ______________________________________________

LOS MOCHIS, SINALOA, A _____ DE ________________________ DEL 20 ____.

________________________________ __________________________ _________________________ Vo. Bo. SERVICIO SOCIAL DEL ALUMNO SOLICITANTE EMPRESA (FIRMA Y SELLO) C.B.T.i.s No. 43

________________________ __________________________C. Laura Elena Valdez Flores (NOMBRE Y FIRMA) JEFE DE LA JEFE DE LA OFICINA DE PRACTICA DE LA ESPECIALIDAD PROFESIONAL DEL C.B.T.i.s No. 43. CBTis . 43

Blvd. Juan de Dios Batiz y Aldama s/n, Col. Centro, Los Mochis. Sin., C.P. 81259 C.C.T. 25DCT0203L, Tel/fax (668) 8 12 03 78, e-mail: cbtis043.dir@live.edu.sems.gob.mx.