reemplazo de serotipos tras la vacunación antineumocócica
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El reemplazo de serotipo en la enfermedad neumocócica.
Javier Padilla Bernáldez MIR Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Virgen de Valme. Sevilla. Correo-e: javithink@gmail.com http://medicocritico.blogspot.com @javierpadillab
Antes de entrar en materia…
• Microorganismo: Streptococcus pneumoniae.
• Serotipos conocidos: 92.
• Transmisión: secreciones (gotas) respiratorias.
• Contagio: a partir de portadores nasofaríngeos (hasta 24h tras comienzo de tratamiento)
• Responsable patogenicidad: cápsula.
¿Qué es el
reemplazo de
serotipo y por
qué tiene
relevancia?
¿Qué es el reemplazo de serotipo y por
qué tiene relevancia?
¿Qué es?1 • El incremento en la detección de unos serotipos de un microorganismo junto con la
disminución de otros serotipos. • En el ámbito de las vacunas es el incremento de serotipos no vacunales tras la
disminución –o eliminación- de los serotipos cubiertos por la vacuna.
1. Weinberger DM, Malley R, Lipstich M. Serotype replacement in disease following pneumococcal vaccination. Lancet 2011;378:1962-73 2. García JA, Fresnadillo MJ. Dynamics of nasopharyngeal colonization by potential respiratory pathogens. J Antimicrobial Chemotherapy
2002;50suppl(S2):59-73 3. Watanabe S et al. Structural comparisons of ten serotypes of Staphylocoagulases in Staph. aureus. J Bacteriol 2011;187(11):3698-3707
¿En qué microorganismos se ha observado este fenómeno?2.3 • El Haemophilus influenzae tipo b como caso paradigmático de reemplazo de serotipo. • Vacunación frente a Hib disminuyó enfermedad invasiva por ese serotipo pero
incrementó los aislamientos de serotipos no vacunales.
¿Qué es el reemplazo de serotipo y por
qué tiene relevancia?
¿Qué consecuencias puede tener pasar por alto el reemplazo de
serotipo?
• Sobreestimación de la efectividad de la vacuna. Favorecido por corta duración de estudios al respecto4.
• Toma de decisiones apresuradas en materia de salud pública.
• Pérdida de oportunidades de mejorar la elección de los serotipos incluidos en las vacunas ya existentes.
4. World Health Organization. Review of serotype replacement in the setting of PCV7 use and implications for the PCV10/PCO13 era. 2011. Disponible en: http://www.who.int/immunization/sage/SAGEReplacementReport2011FINAL_nov11.pdf
¿Qué es el
reemplazo de
serotipo y por
qué tiene
relevancia?
La vacunación
antineumocócica.
Epidemiología de
la enfermedad
neumocócica
La
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tin
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mo
có
cic
a.
Las vacunas antineumocócicas. Tipos y particularidades.
Vacunas conjugadas
7 valente 4, 6B, 9B, 14, 18C, 19F, 23F
10 valente 4, 6B, 9B, 14, 18C, 19F, 23F
1, 5, 7F
13 valente 4, 6B, 9B, 14, 18C, 19F, 23F
1, 5, 7F, 3, 19A, 6A
Vacuna polisacárida
23 valente 4, 6B, 9B, 14, 18C, 19F, 23F
1, 5, 7F, 3, 19A, 2, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 15B, 17F, 20, 22F, 33F
La
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a.
Las vacunas antineumocócicas. Tipos y particularidades.
Vacunas conjugadas
7 valente 4, 6B, 9B, 14, 18C, 19F, 23F
10 valente 4, 6B, 9B, 14, 18C, 19F, 23F
1, 5, 7F
13 valente 4, 6B, 9B, 14, 18C, 19F, 23F
1, 5, 7F, 3, 19A, 6A
Vacuna polisacárida
23 valente 4, 6B, 9B, 14, 18C, 19F, 23F
1, 5, 7F, 3, 19A, 2, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 15B, 17F, 20, 22F, 33F
Comercializada en España en
2001
Comercializada en España en
2010
No incluida
Vacuna 7-valente
Vacuna 10/13-valente
Vacunación pediátrica
antineumocócica en Europa
ENI/100.000 habs 2010
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a 5. Mehr S, Wood N. Streptococcus pneumoniae – a review of carriage , infection , serotype replacement and
vaccination. Paediatric Respiratory Reviews 2012;13(4):258–264. doi:10.1016/j.prrv.2011.12.001
6. Whitney CG, Grijalva CG. US Hospitalizations for pneumonia after a decade of pneumococcal vaccination. N Eng J Med 2013;369(2):155-63. doi:10.1056/NEJMoa1209165
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Población pediátrica Población adulta
6. Whitney CG, Grijalva CG. US Hospitalizations for pneumonia after a decade of pneumococcal vaccination. N Eng J Med 2013;369(2):155-63. doi:10.1056/NEJMoa1209165
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a 7. Mehr S, Wood N. Streptococcus pneumoniae – a review of carriage , infection , serotype replacement and
vaccination. Paediatric Respiratory Reviews 2012;13(4):258–264. doi:10.1016/j.prrv.2011.12.001
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Incidencia ENI. Distrito Sur de Sevilla2012
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2009 2010
2011 2012
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Vigilancia Epidemiológica de la Enfermedad Neumocócica Invasiva en Andalucía.
• Enfermedad de Declaración Obligatoria (EDO) desde el año 2009.
• Se considera EDO urgente. • Recomienda serotipado de las cepas “siempre que sea
posible”. • Establece las medidas de salud pública que se deben
tomar con el caso y los contactos.
8. European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance of invasive pneumococcal disease in Europe 2010. 9. Protocolo de declaración de la Enfermedad Neumocócica Invasiva. Servicio de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía. Actualización 2011.
Vigilancia epidemiológica de la ENI en España. Año 2010. - Total casos: 2212. - Serotipos. 19A: 321 (15%) 7F: 244 (11%) 3: 238 (11%) 1: 169 (8%) 14: 119 (5%) 22F: 82 (4%) …
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Vigilancia Epidemiológica de la Enfermedad Neumocócica Invasiva en Andalucía.
• Enfermedad de Declaración Obligatoria (EDO) desde el año 2009.
• Se considera EDO urgente. • Recomienda serotipado de las cepas “siempre que sea
posible”. • Establece las medidas de salud pública que se deben
tomar con el caso y los contactos.
10. Harboe ZB, Thomsen RW, Riis A, et al. Pneumococcal serotypes and mortality following invasive pneumococcal disease: a population-based cohort study. PLoS Med 2009;6:e1000081.
Vigilancia epidemiológica de la ENI en España. Año 2010. - Total casos: 2212. - Serotipos. 19A: 321 (15%) 7F: 244 (11%) 3: 238 (11%) 1: 169 (8%) 14: 119 (5%) 22F: 82 (4%) …
Se han asociado a mortalidad elevada respecto al resto de
serotipos.
¿Qué es el
reemplazo de
serotipo y por
qué tiene
relevancia?
Evolución de los
serotipos antes y
después de las
vacunas
La vacunación
antineumocócica.
Epidemiología de
la enfermedad
neumocócica
No incluida
Vacuna 7-valente
Vacuna 10/13-valente
Vacunación pediátrica
antineumocócica en Europa
¿De donde provienen los estudios que
manejamos. • Estados Unidos
(12) • España (6) • Australia (2) • Francia (2) • Grecia (1)
• Canadá (1) • Dinamarca (1) • Alemania (1) • Noruega (1) • Portugal (1) • Reino Unido (1)
Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
11. Chiu, C., & Mcintyre, P. (2013). Pneumococcal vaccines : past , present and future, Australian Prescriber 2013,36(3): 88–94.
Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
Portadores nasofaríngeos. La mayoría de los estudios muestran la existencia de reemplazo de serotipo en los portadores nasofaríngeos sin que se haya producido disminución en la prevalencia total de portadores.
12. Weinberger, D. (2012). Serotype replacement in disease following pneumococcal vaccination: A discussion of the evidence Daniel, 378(9807), 1962–1973. doi:10.1016/S0140-6736(10)62225-8.Serotype 13. Obaro S, Adegbola R, Banya W, Greenwood B. Carriage of pneumococci after pneumococcal vaccination. Lancet 1996; 348: 271–72. 14. Dagan R, Rimma M, Marie M, et al. Reduction of nasopharyngeal carriage of pneumococci during the second year of life by a heptavalent conjugate pneumococcal vaccine. J Infect Dis 1996; 174: 1271–78.
Invasividad ¿Qué es? La capacidad de un microorganismo de producir enfermedad en un paciente portador. En el caso del neumococo, el reemplazo de serotipo se ha hecho a expensas del incremento de serotipos con una menor invasividad.
Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
Enfermedad Neumocócica Invasiva = Prevalencia de portadores * Factor invasividad
Factor invasividad (mayormente) Constante para cada serotipo. Si prevalencia de portadores no ha variado (porque reemplazo de serotipo de portadores = 100%)…
+ ENI nuevos serotipos MÁS invasivos. - ENI nuevos serotipos MENOS invasivos.
1. Weinberger, D. (2012). Serotype replacement in disease following pneumococcal vaccination: A discussion of the evidence Daniel, 378(9807), 1962–1973. doi:10.1016/S0140-6736(10)62225-8.Serotype
Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
15. Miller E, et al. Herd immunity and serotype replacement 4 years after seven-valent pneumococcal conjugate vaccination in England and Wales: an observational cohort study. The Lancet Infectious Diseases, 11(10), 760–768. doi:10.1016/S1473-3099(11)70090-1
Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
15. Miller E, et al. Herd immunity and serotype replacement 4 years after seven-valent pneumococcal conjugate vaccination in England and Wales: an observational cohort study. The Lancet Infectious Diseases, 11(10), 760–768. doi:10.1016/S1473-3099(11)70090-1
• Incremento relativo y absoluto de serotipos no vacunales en todos los grupos de edad.
• Disminución de incidencia más acusada en niños pequeños (<5 años).
• Reemplazo de serotipo más importante en > 65 años.
Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
15. Miller E, et al. Herd immunity and serotype replacement 4 years after seven-valent pneumococcal conjugate vaccination in England and Wales: an observational cohort study. The Lancet Infectious Diseases, 11(10), 760–768. doi:10.1016/S1473-3099(11)70090-1
Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
15. Miller E, et al. Herd immunity and serotype replacement 4 years after seven-valent pneumococcal conjugate vaccination in England and Wales: an observational cohort study. The Lancet Infectious Diseases, 11(10), 760–768. doi:10.1016/S1473-3099(11)70090-1
Serotipo más frecuentemente observado en el reemplazo de serotipo. Elevada agresividad. Aparición de resistencias en relación con uso de antibióticos en la región (Noruega vs España)
Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
15. Miller E, et al. Herd immunity and serotype replacement 4 years after seven-valent pneumococcal conjugate vaccination in England and Wales: an observational cohort study. The Lancet Infectious Diseases, 11(10), 760–768. doi:10.1016/S1473-3099(11)70090-1
Serotipo sujeto a fluctuaciones de ciclo largo. Prevalencia no influida de forma importante por la vacunación.
Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
16. Gray BM. Epidemiologic studies of Streptococcus pneumoniae in infants: acquisition, carriage, and infection during the first 24 months of life. J Infect Dis 1980;142:923-33 1. Weinberger, D. (2012). Serotype replacement in disease following pneumococcal vaccination: A discussion of the evidence Daniel, 378(9807), 1962–1973. doi:10.1016/S0140-6736(10)62225-8.Serotype
Posibles sesgos que tener en cuenta antes de sacar conclusiones.
1. La posible existencia del
fenómeno de “desenmascaramiento”.
Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
1. Weinberger, D. (2012). Serotype replacement in disease following pneumococcal vaccination: A discussion of the evidence Daniel, 378(9807), 1962–1973. doi:10.1016/S0140-6736(10)62225-8.Serotype
Posibles sesgos que tener en cuenta antes de sacar conclusiones.
1. La posible existencia del
fenómeno de “desenmascaramiento”.
2. Limitaciones de los estudios y los
sesgos de observación (microbiológicos, diagnósticos,…)
Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
1. Weinberger, D. (2012). Serotype replacement in disease following pneumococcal vaccination: A discussion of the evidence Daniel, 378(9807), 1962–1973. doi:10.1016/S0140-6736(10)62225-8.Serotype
Posibles sesgos que tener en cuenta antes de sacar conclusiones.
1. La posible existencia del
fenómeno de “desenmascaramiento”.
2. Limitaciones de los estudios y los
sesgos de observación (microbiológicos, diagnósticos,…)
3. La importancia de fijar
adecuadamente el “año de referencia”.
Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
¿Es la vacunación el responsable etiológico del reemplazo de serotipo?
Fuerza de la asociación Secuencia temporal Efecto dosis-respuesta
1. Weinberger DM, Malley R, Lipstich M. Serotype replacement in disease following pneumococcal vaccination. Lancet 2011;378:1962-73 15. Miller E, et al. Herd immunity and serotype replacement 4 years after seven-valent pneumococcal conjugate vaccination in England and Wales: an observational cohort study. The Lancet Infectious Diseases, 11(10), 760–768. doi:10.1016/S1473-3099(11)70090-1 17. Ardanuy C., et al. Epidemiology of Invasive Pneumococcal Disease among Adult Patients in Barcelona Before and After Pediatric 7-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine. Clinical Infectious Diseases 2009;48:57-64, 57–64. doi:10.1086/594125
Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
¿Es la vacunación el responsable etiológico del reemplazo de serotipo?
Consistencia Plausabilidad biológica
1. Weinberger DM, Malley R, Lipstich M. Serotype replacement in disease following pneumococcal vaccination. Lancet 2011;378:1962-73 15. Miller E, et al. Herd immunity and serotype replacement 4 years after seven-valent pneumococcal conjugate vaccination in England and Wales: an observational cohort study. The Lancet Infectious Diseases, 11(10), 760–768. doi:10.1016/S1473-3099(11)70090-1 17. Ardanuy C., et al. Epidemiology of Invasive Pneumococcal Disease among Adult Patients in Barcelona Before and After Pediatric 7-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine. Clinical Infectious Diseases 2009;48:57-64, 57–64. doi:10.1086/594125
Evolución de los serotipos antes y
después de las vacunas
¿Es la vacunación el responsable etiológico del reemplazo de serotipo?
Especificidad y analogía
Evidencia experimental
1. Weinberger DM, Malley R, Lipstich M. Serotype replacement in disease following pneumococcal vaccination. Lancet 2011;378:1962-73 15. Miller E, et al. Herd immunity and serotype replacement 4 years after seven-valent pneumococcal conjugate vaccination in England and Wales: an observational cohort study. The Lancet Infectious Diseases, 11(10), 760–768. doi:10.1016/S1473-3099(11)70090-1 17. Ardanuy C., et al. Epidemiology of Invasive Pneumococcal Disease among Adult Patients in Barcelona Before and After Pediatric 7-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine. Clinical Infectious Diseases 2009;48:57-64, 57–64. doi:10.1086/594125
¿Qué es el
reemplazo de
serotipo y por
qué tiene
relevancia?
Evolución de los
serotipos antes y
después de las
vacunas
¿Puede hacer el
reemplazo de
serotipos que la
13vPCV sea
desaconsejable?
La vacunación
antineumocócica.
Epidemiología de
la enfermedad
neumocócica
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ble
? El impacto del reemplazo de serotipo, mientras se produzca de la misma
manera que hasta ahora, no parece tener el impacto negativo en salud suficiente para desaconsejar la vacunación –individual o poblacional-, por si mismo.
Su monitorización es imprescindible, especialmente ante la introducción de vacunas con nuevos serotipos incluidos.
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La decisión de no incluir la vacunación en el calendario fijado por el MSSSI se basa, básicamente, en los datos de los estudios de evaluación económica, que no aconsejan de forma clara su financiación.
Según datos del NICE, siendo optimistas, hay un 53% de probabilidades de que la vacunación poblacional sea costo-efectiva… sin tener en cuenta el reemplazo de serotipo.
18. Jan A, et al. The cost-effectiveness of a 13-valent pneumococcal conjugate vaccination for infants in England. Vaccine 2012;30(50), 7205–7213. doi:10.1016/j.vaccine.2012.10.017 19. Rozenmbaum MH, et al. Cost-effectiveness of pneumococcal vaccination among Dutch infants: economic analysis of the seven valent pneumococcal conjugated vaccine and forecast for the 10 valent and 13 valent vaccines. BMJ 2010;340:c2509.
Concluyendo…
• No disminución en la tasa de portadores nasofaríngeos, pero disminución importante en ENI reemplazo de serotipo por gérmenes menos invasivos.
• Disminución de la invasividad, que no tiene por qué ir ligado a disminución
de agresividad. • Mantenerse expectantes ante evolución tras generalización de vacunación
13-valente. • Existen datos como para afirmar que una de las causas (más importantes)
del reemplazo de serotipo del neumococo es la vacunación antineumocócica.
Javier Padilla Bernáldez MIR Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Virgen de Valme. Sevilla. Correo-e: javithink@gmail.com http://medicocritico.blogspot.com @javierpadillab
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