reducción de la mortalidad materna causada por la hemorragia posparto ( hpp )
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Reducción de la mortalidad materna causada por la
hemorragia posparto (HPP)
Objetivos
Presentar la HPP como una prioridad de la salud pública
Definir intervenciones existentes para la prevención y tratamiento de la HPP
Compartir experiencias observadas en diferentes países y los resultados esperados
La capacidad de una mujer de
tener un embarazo y
alumbramiento SEGURO.
¿Qué es maternidad segura?Fo
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Sheena C
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¿Dónde es menos segura la maternidad?
Fuente: worldmapper.org
Mapa político del mundo
¿Dónde es menos segura la maternidad?
Fuente: worldmapper.org
Muertes maternas por el embarazo y parto: 99% en los países en desarrollo
Salud materna y neonatal: Magnitud del problema
180–200 millones de embarazos por año 75 millones de embarazos no deseados 50 millones de abortos provocados 20 millones de abortos inseguros (como se ha
indicado) 342.900 muertes maternas (2008) 1 muerte materna = 30 morbilidades maternas 3 millones de muertes neonatales (1a semana de
vida) 3 millones de mortinatos
Fuente: Hogan et al., 2010
HPP: Causa principal de mortalidad materna
La hemorragia es la causa principal de mortalidad materna 35% de muertes maternas
en el mundo Estimado: 132.000
muertes maternas 14 millones de mujeres
de países en desarrollo sufren HPP: 26 mujeres por minuto
34%
31%
21%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
África Asia América Latina y ElCaribe
Fuentes: Khan et al., 2006; POPPHI, 2009; Taking Stock of Maternal, Newborn and Child Survival, 2000–2010 Decade Report
Embolia
Sepsis
Aborto
Otras directas
Otras indirectas
Hipertensión
Hemorragia
¿Qué es la HPP?
Pérdida de >500mL de sangre en las primeras 24 horas después del parto
HPP grave es la pérdida de 1000mL o más.
Es difícil cuantificar con precisión la pérdida sanguínea en la mayoría de entornos clínicos o residenciales.
Muchas mujeres con anemia severa ni siquiera resisten la pérdida de 500 mL de sangre
¿Por qué mueren las mujeres por lahemorragia posparto?
No podemos predecir quién tendrá HPP. Aprox. 50% de las mujeres dan a luz sin atención de
un proveedor capacitado (PC). 50% de las muertes maternas ocurren en las primeras
24 horas después del parto, en su mayoría por causa de HPP La HPP puede provocar la muerte en apenas 2 horas La anemia aumenta el riesgo de morir de HPP
Por lo general, no es factible referir de inmediato o cubrir el costo de transporte hacia un establecimiento de salud.
Menos del 20% de mujeres tiene acceso a atención obstétrica de emergencia.Fuente: Taking Stock of Maternal, Newborn and Child
Survival, 2000–2010 Decade Report
Prevención
¿Qué se puede hacer?
Tratamiento
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de: ??? P
OPPH
I
Prevención y tratamiento de la HPP
PREVENCIÓN TRATAMIENTO
SIN PC
Concientización comunitaria—MCC/IEC Preparación para el manejo del parto/complicaciones
(PMP/C) Promoción del parto con asistencia de un proveedor
capacitado (PC) Planificación familiar y espaciamiento de partos Prevención, detección y tratamiento de la anemia Distribución misoprostol con base comunitaria
para uso rutinario en la tercera etapa
Respuesta a complicaciones Planificación comunitaria para emergencias Planificación del transporte Estrategias para referir pacientes
CON PC
Concientización comunitaria– Mensajes para el cambio de conductas-MCC/Información, educación y comunicación-IEC
Atención prenatal (incluyendo preparación para el manejo del parto/complicaciones-PMP/C)
Prevención, detección y tratamiento de la anemia Planificación familiar y espaciamiento de partos Uso de partógrafo para reducir el parto prolongado Limitación de episiotomías en partos normales Manejo activo de la 3ra etapa del parto (MATEP) Inspección rutinaria de la placenta (completa) Inspección rutinaria de perineo/vagina (laceraciones) Monitoreo rutinario posparto inmediato
Priorización activa de casos de emergencia Prontitud en la evaluación/diagnóstico Protocolos de emergencia para tratar la HPP Atención básica obstétrica y neonatal de
emergencia Reanimación por reposición intravenosa de
líquidos Extracción manual de la placenta, extracción
de fragmentos placentarios, sutura de laceraciones genitales
Uterotónicos parenterales y antibióticos Atención integral obstétrica y neonatal de
emergencia Banco de sangre/transfusión Sala de operaciones/cirugía
Prevención de la HPP
1. Manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP) Durante partos con un proveedor capacitado Previene la HPP inmediata Conexión con la reducción de un 60% de
incidencia de HPP
2. Misoprostol Durante partos en el hogar sin asistencia de un
proveedor capacitado Servicios de consejería y distribución de
Misoprostol con base comunitaria
Manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP)
1. Administración de un agente uterotónico en el transcurso del minuto siguiente al nacimiento del bebé (la oxitocina es la elección de preferencia)
2. Tracción controlada del cordón mientras se sostiene y estabiliza el útero aplicando contrapresión
3. Masaje uterino después de la expulsión de la placenta.
Fuente: AMTSL: A Demonstration, Jhpiego, 2005
Riesgo de HPP
Fuente: Prendiville et al., 1988. Villar et al., 2002
Manejo de la tercera etapa del
parto
Pérdida de sangre(> 500 ml)
FisiológicoActivo (oxitocina)
Misoprostol
18%2,7%3,6%
MATEP
Más efectivo que el manejo fisiológico Reducción del 60% de casos de HPP y HPP grave Reducción en la necesidad de transfusión de sangre Reducción en niveles de anemia (<9 g/dl)
Agente uterotónico = componente más efectivo La elección depende del costo, estabilidad,
seguridad, efectos secundarios, tipo de proveedor, mantenimiento de la cadena de frío
Elección de un fármaco uterotónico
La oxitocina es la elección de preferencia Actúa rápido, bajo costo, no hay contraindicaciones
para uso en la 3a etapa del parto, efectos secundarios relativamente pocos
Requiere refrigeración para mantener potencial, requiere inyección (seguridad)
Misoprostol No requiere refrigeración ni inyección, no hay
contraindicaciones para uso en la 3a etapa del parto Entre los efectos comunes: temblores y
temperatura elevada, es menos efectivo que la oxitocina
Misoprostol en partos en el hogar: 2006
Resultado primario Misoprostol
N = 812*N (%)
PlaceboN = 808N (%)
RiesgoRelativo (95% CI)
NNT
Hemorragiaposparto
(pérdida sang. 500 ml)
53
(6,5)
97
(12,0)
0.53
(0,39; 0,74)
18
HPPgrave
(pérdida sang. 1.000 ml)
2
(0,2)
10
(1,2)
0,20
(0,04; 0,91)
100
El misoprostol oral puede ser administrado con eficacia y factibilidad en un entorno rural de parto en el hogar.
Reducción de HPP aguda en aprox. 50% (versus placebo) Conexión con reducción de 80% de HPP aguda grave
Fuente: Derman et al., 2006
Enfoque equilibrado para prevenir la HPP
La combinación puede prevenir 50–60% de casos
MATEPEducación y
distribución de Misoprostol con base
comunitaria
Distribución de Misoprostol e información sobre el uso seguro
Entrega de Misoprostol para prevenir la HPP en mujeres del área de intervención a los 8 meses Administrar en el momento
correcto Riesgo de tomarlo antes del
parto Efectos secundarios
comunes A dónde ir si ocurre HPP
incluso después de tomar el medicamento
Innovaciones emergentes para la prevención de HPP
Oxitocina en Uniject™ Facilita la dosificación y
mejora la prevención de infecciones durante MATEP
Reducción en dosificación Misoprostol 400mcg
(vs. 600 mcg) puede ser tan efectivo con menos efectos
Simplificación del protocolo MATEP Oxitocina vs. Oxitocina +
TCC
Foto
de: PA
TH
Componente Atención básica
BEmONC
Atención integralCEmONC
Selección activa de casos de emergencia X X
Extracción manual de placenta retenida y fragmentos placentarios
X X
Sutura de laceraciones genitales, compresión bimanual del útero, compresión aórtica
X
Terapia intravenosa XMedicamentos uterotónicos parenterales y antibióticos
X
Transfusión sanguínea XCirugía X
Tratamiento de la HPP
Innovaciones emergentes para tratar la HPP
Uso de Misoprostol para el tratamiento de casos de HPP que ocurren en el hogar
Uso de Oxitocina en el dispositivo Uniject™ para la prevención y tratamiento de la HPP en nacimientos en el hogar
Traje antishock no neumático (NASG) para estabilizar y prevenir/tratar shocks durante el tratamiento de la HPP
Tamponamiento uterino para tratamiento de la HPP en establecimientos
Resultados esperados
Mejor entorno de políticas a favor de prácticas basadas en la evidencia (MATEP)
Mayor cobertura uterotónica, especialmente en áreas con bajos niveles de asistencia por PC
Mayor acceso a la atención de PC en el parto Reducción en casos de HPP Reducción en la mortalidad materna y
neonatal Mayor concientización sobre señales de
peligro
Resultados: Uso universal del uterotónico
Fuente: POPPHI, 2009
10 países encuestados
Uso elevado de uterotónico
El uso correcto de MATEP fue bajo: apenas 0,5 a 32 por ciento de partos observados
Los hallazgos sugieren que no se usó MATEP en 1,4 millones de partos por año
Figura 1. Porcentaje de partos observados en los que se administró un uterotónico durante la 3a/4a etapa del parto y se usó MATEP correctamente (incluyendo administración de un uterotónico dentro del minuto)
Recibió uterotónico en 3a/4a etapa MATEP (1 min)
Por
cent
aje
de p
arto
s
Resultados: Mejor entorno de políticas a favor de prácticas basadas en la evidencia: Uganda
Uganda0%
20%
40%
60%
80%
100%89.2%
67.6% 69.5%
5.4%
Uso de uterotónicoTCCMasajeMasaje PPMATEP correcto
Todos los PC están autorizados para practicar MATEP y usar oxitocina para ello
MATEP está integrado en el preservicio: doctores, enfermeras, parteras
Oxitocina y ergometrina en Lista Nacional de Medicamentos Esenciales para prevención y tratamiento de HPP; misoprostol no
La ergometrina es medicamento de primera línea
58% de hospitales seleccionados tienen oxitocina en inventario
Resultados: Mayor cobertura uterotónica en Afganistán
Fuente: Source: Sanghvi H et al., 2010
Intervention areas (June 2006 - August 2007)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% given misoprostol
% reached with message
% took misoprostol
% c
obert
ura
acu
mula
da d
e d
e e
mbara
zadas
apta
s
Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago
% al que se dió misoprostol
% que recibió masaje
% que tomó misoprostol
Áreas de intervención(Junio 2006 – Agosto 2007)
Resultados: Mayor cobertura uterotónica en Indonesia
76.8%
93.7%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Intervención (n=1282) Comparación (n=475)
Cobertura uterotónica: Oxitocina o Misoprostol (tabletas)
Fuente: Sanghvi, et al., Prevention of Postpartum Hemorrhage Study, Jhpiego 2004
Resultados: Mayor cobertura uterotónica en Nepal
100%
73%
53% 22%
75%
Fuente: Nepal Family Health Program Technical Brief #11: Community-based Postpartum Hemorrhage Prevention
Estimado total de embarazos: 16.000
Recibieron miso: 11.700
Tomaron miso: 8.616 PC
Recibieron oxitócico
Resultados: Mayor atención de partos por PC en Indonesia
Hogar de la madre Hogar de la partera Hogar del PC Establecimiento0
20
40
60
80
100
54.8
28.2
7.7 8.9
47.137.9
5.4 9.4
Nacimientos anteriores Durante el programa
Resultados: Reducción en la tasa de HPP en Níger
Promoción de MATEP, 33 establecimientos estatales Incremento en cobertura de MATEP de 5% a 98% de
partos Reducción en tasa de HPP de 2,5% a 0,2%
Fuente: URC, 2009
FIGURA I. TASA DE MATEP Y HPP EN ESTABLECIMIENTOS SELECCIONADOS, NÍGER, ENERO 2006-DICIEMBRE 2008
Total nacimientos: 2006: 24.785 (28 sitios); 2007: 31.073 (33 sitios); 2008: 31.085 (33 sitios)
Tasa (%) Hemorragia Posparto % Nacimientos cubiertos por MATEP
Nacimientos cubiertos por MATEP
Hemorragia posparto
Reducción de casos y costos en Afganistán
Capacitación de parteras tradicionales (PT) para administrar misoprostol contra HPP, 2 cohortes hipotéticos de 10.000 mujeres: 1. Referencia por PT después de pérdida de sangre
≥500 ml2. Administrar 1.000 μg de misoprostol con pérdida de
sangre ≥500 ml La estrategia con misoprostol podría:
Prevenir 1647 casos de HPP grave (rango: 810–2920) Generar ahorros de $115.335 en costos de
referencias, terapia IV y transfusiones (rango: $13.991–$1.563.593) por 10.000 nacimientos. Fuente: S.E.K. Bradley et al., IJOG, 2006
Resultados: Impacto anecdótico en la mortalidad
Indonesia: 1 distrito Antes del programa (2004): 19 casos de HPP; 7 muertes
maternas Durante el programa (2005): 8 casos de HPP; 2 muertes
maternas Nepal: 1 distrito
No. esperado de muertes maternas durante el periodo: 45
No. observado de muertes maternas durante el periodo : 29
Afganistán: No. esperado de muertes maternas en área de
intervención: 27 No. real de muertes maternas: 1 (eclampsia posparto)
Resultados: Modelos de reducción de HPP
África subsahariana Un modelo de intervención integral
(fortalecimiento del establecimiento de salud y servicios con base comunitaria) reduce en 32% el número de muertes causadas por HPP o sepsis después del parto – en comparación al fortalecimiento del establecimiento solamente (reducción del 12%)Fuente: C Pagel et al., 2009
Conclusiones
La HPP es la causa principal de mortalidad materna
La HPP es ampliamente prevenible Se debería ofrecer MATEP en TODOS los
partos asistidos por un proveedor capacitado
Cuando esto no sea posible, se debería administrar misoprostol para prevenir la HPP
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