recomendaciones sobre el aislamiento de pacientes vhc en ... · bibliografía (trasmisión...
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RecomendacionessobreelaislamientodepacientesVHCen
Hemodiálisis
GuillerminaBarrilCuadradoHospitalUniversitariodelaPrincesaCoordinadoraGrupoVirusenDiálisisS.E.N.
Cuestionesaresponder• Es necesario aislar a pacientes infectivos?
•Trascendencia especial de la infección VHC en pacientes con ERC
• Es necesario algún tipo de aislamiento en pacientes con virus hepatotropos en diálisis? Factores que lo condicionan.
• Es la vía de trasmisión de virus igual para pacientes en HD que en DP?
• Se trasmiten los virus a través de las membranas de diálisis ( Dializador, Membrana peritoneal?
• Puede repercutir la modalidad de diálisis en la evolución de la hepatopatía?
• Los monitores de HD pueden trasmitir la infección por VHC?
• Cual es la via de trasmisión nosocomial en las unidades de HD?•Horizontal•Vertical• mixta
EsnecesarioelaislamientoenlasunidadesdeHDdepacientesVHC+?
• Diferenciasconlapoblacióngeneral
• DiferenciasconDiálisisdomiciliarias:DP,HDD
• UnidadesdeHDcomounidadesderiesgodetrasmisiónnosocomial– Monitor?– Personalsanitariocomovehículo?– Trasgresióndeprecaucionesuniversales?
• Evoluciónhepatopatía
• EpidemiológicodeposibletrasmisióndelVHC
Importanciaen2
vertientes
¿Tienen evolución distinta la hepatopatía según modalidad?
RepercusióndelapresenciadelVHCenlamortalidaddepacientesenHD
•Existe mayor mortalidad en pacientes en diálisis con Ac VHC+ que en los neg.
•Etiología no claramente establecida.
•Objetivo : hacer una revisión sistemática de los datos publicados en la literatura en relación con VHC y mortalidad en pacientes en diálisis.
14 estudios observacionales publicados sobre VHC y mortalidad de todas las causas en pacientes en diálisis.
RR de mortalidad global 1,35 (IC95% 1,25-1,47).
RR de mortalidad causa hepática 3,82 (IC95% 1,92-7,61). Con heterogenicidades estadisticas.
RR mortalidad causa CV 1,26 (CI 95% 1,10-1.45)El metanalisis concluye que existe aumentado riesgo de mortalidad hepática y CV en pacientes Ac VHC+ en diálisis compara con los negativos.
HepatitisCinCKD:ChallengesandOpportunitiesAnnetteBruchfeld
NephrolandUrologynews.2016
• HDpatientsriesgodemortalidadelevadoqueaumentaconVHCrespectoapoblacióngeneraldeigualedad
• VHCcrónicaempeoraelpronóstico.Unmetanálisisde14estudiosdanunriesgoindependientede1,35,1,26y3,82vecesmásdemortalidaddetodaslascausas,CVyhepatica.
• EsteefectoadversoesdebidoalainflamaciónasociadaalVHCyelacumulativoRCVdelacombinacióndeERCA+VHC.
PasadopresenteyfuturodelaprevalenciaytrasmisióndelHCVenpacientesconERCenHD
• Pasado:– Elevadaprevalenciaconefectocentro– Marcadoresinfecciónmenosfiables– Menorconocimientoyconcienciacióndelproblema– NopresenciadeVIHenlasUnidadesdeHD
– Másposibilidaddetrasmisión– Tratamientosconeficaciaintermediaparaerradicarelvirus,largosyconefectossecundariosimportantes.
Bibliografía(TrasmisiónNosocomial)Ø Prevention of nosocomial transmision of hepatitis C infection in
hemodialysis unit. A prospective study.Djordjevic V et als Int J Artif Organs 2000,23(3):181-8.
– Estudio prospectivo de incidencia en 4 años de VHC en unidades de HD iniciando aislamiento en hab. Separadas.
Concluyen que refuerzo de medidas Universales es útil y que en caso de elevada prevalencia reconsiderar aislamiento en unidades separadas puede ayudar a prevenir trasmisión nosocomial.
Ø Molecular evidence of nosocomial transmision of hepatitis C virus in hemodialysis unit.
Abacioglu YH, ...Simonds P et als Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000 19(3):182-186Analisis filogenetico de secuenciaciones virales llegan a la conclusión de diferentes fuentes de trasmisión.
Bibliografía(TrasmisiónNosocomial)
Ø Is dialysis environment more important than bloodtransfusions in transmission of HCV during HD?Kapoor et als Vox sang 1993;65(4) 331
ØHCVtransmissioninthehemodialysis community SaabS.Am JKidneyDis 2001:37(5)1052-55.
“%pacientes infectados yratiopersonal/pacientesinfluyen así como laruptura deP.U.”
“Comportamientos dealtoriesgo deben servigilados ycontroles serologicos yvirales”
Bibliografía(MedidasPreventivas)
Ø Molecular evidence for nosocomial transmision of HCV in aFrench HD unit. Izopet J et als J Med Virol 1999; 58(2):139-44
“ElaislamientodepacientesHCVpuedereducirelriesgodeinfeccióndebidoaocasionaleslapsusdelasmedidaspreventivashigienicas oinpredecibles accidentesquepuedensiempretenerlugarenlasunidadesdeHD”Estamedidadebeserevaluadaenestudiosprospectivos.
Ø Systematic monitordisinfection is effective inlimiting HCVspreadinHD Aucella etals Blood Purif 2000;18(2):110-114
Ø Autoclaving eliminates Hepatitis C Virus from a dialysis monitorcontaminated artificially. G. Barril, J. Bartolomé, JA Traver, M, Cabrerizo, R. Selgas,V. Carreño. J of Med Virology. 60:139-143. 2000
Bibliografía(MedidasPreventivas)
Ø Prevention ofVHCinHDunits nephron 1995.Gilli etals
“Tto enmaquinasseparadasnoesestrictamentenecesario”
ØHepatitisindialysis patients.Natov andPereiraAdv Ren ReplaceTher 1996;3(4):275-283
EstrictaadherenciaaP.U.ycuidadosaatenciónalahigienesonrecomendadasparareducirlatrasmisióndeVHCenUnidadesdeHD(CDCnoaconsejaaislarenmáquinas)
Ø Impact ofdialysis room andreuse strategies on theincidence ofHCVinfection inHDunits.DosSantos,Pereiraetals.Neprol DialTransplant 199611:10;2017-22
“UsodemaquinasdedicadasaVHCyaislamientoasícomotto reuso dial.enhabitacionesdiferentespuedenreducirlaincidenciadeinfecciónporVHC”
VHCyMembranadeDiálisis
• ¿PasalamembranadeDiálisis?
• ¿MejorHDDomicilioóDPparaevitarinfecciónnosocomial,comountipodeaislamiento?
• ¿DisminuyelacargaviralatravésdelasesióndeHD?
• ¿LaproducciónaumentadadeHGFenHDprotegedelaprogresióndehepatopatíaporVHC?
ExistenIndicacionesHDyDPenpacientesHCV+?
ü Home HD protects against HCV transmission. Pascual J et als Nephron1993;64(2):314
ü Is HCV infection another reason to opt for peritoneal dialysis in end stage renalfailure? Lombardi M and Sisca S. Nephron 1997;76(3):357
ü CAPD: A control strategy to prevent spread of HCV infection in end stage renaldisease . Akpolat T. Perit Dial Int 2001 21(1):77-79
ü Mantenance HDdecreases serum hepatitisCvirus(HCV)RNAlevels inHDpatients with chronic HCVinfection Furusyo Netals AmJGastroenterol 2000
ü Hemodialysis prevents liver disease caused by hepatitisHCV.RoleofHepatocyteGrowth Factor.Rampino Tetals Kidney Int 56:2286-91,1999
¿Que camino hemos seguido en España ante este Problema?
¿Hemos conseguido disminuir la prevalencia elevada en HD de la que partíamos?
¿Han servido las medidas de Aislamiento adoptadas?
Resúmen resultados del Grupo de trabajo Español “VHC en Diálisis”
AISLAMIENTOmonitores
PersonalZona
Reserva
1995 2003
15,7 14,5
61,493
79.3
98,5%
Zona
TurnoUnidadsoloparaVHC+
monitor
personal
Significación de variables dependientes / variables Independientes (Manova)
Prev <0.0001 0.47 <0.0001
SeroHD 0.032 0.62 0.401
NposHD <0.0001 0.94 0.41
PrevHD <0.0001 0.44 <0.0001
Tiempo Aisla Prev1993
*0.014 0.082
0.069
*0.034
Comparaciones Múltiples (test de Tukey)
PrevHD94
- 7,59 -13,80** 6,20
PrevHD95
- 3,76 -10.21** 6,44**
PrevHD96
- 3.44 -12.94** 9.50**
PrevHD 97
- 3.17 - 8.52* 5.34
Prev HD 98
-4,07 -10,94** 6,87*
*0.05
**0.01
Aisla-Nunca Aisla94-Nunca Aisla-Aisla94
ØExiste una tendencia al descenso en la prevalencia en HD en los 4 cuartiles analizados.
ØEl factor tiempo fundamentalmente y la Prevalencia de comienzo en 1993 tienen una repercusión en él descenso de la prevalencia de los Centros tanto global como en HD.
ØEncontramos una interacción que hace que no se pueda omitir su influencia entre:
Tiempo y Aislamiento
ØLos Centros que no Aislan nunca tienen mayor Prevalencia, independientemente de la que partan.
ØLos Centros que han comenzado a aislar en el año 1994 presentan una prevalencia en HD significativamente menor que los que no Aislaron nunca a lo largo de los años.
ConclusionesresumidasdelEstudioMulticentrico Español
sobredescensodelaPrevalenciaenHD
PasadopresenteyfuturodelaprevalenciaytrasmisióndelHCVenpacientesconERCenHD
• Presente:– Prevalenciaendescensodrásticoconnuevosttos.– Incidenciaescasa,extraordinarioenbrote– AplicaciónmasestrictadeP.U.ymecanismosdedefensafrentea
trasmisión• ImplementaciónmaseficazdeP.U.• Búsquedadetodaslasposibilidadesdetrasmisión• Eliminarfactoresdetrasmisión:multidósis,AEEIVenHD,agujasconmecanismoretráctilautomático,facilitarvíasderecogidamaterialenunidades
– Aparicióndemayor%deVIHconconfecciónporVHC– Nuevostratamientosquenosllevanhaciaunidadesdeprevalencia
cero– SituaciónespecialconpacientesAcVHBc+altratarelVHC.
• PrevencióndetrasmisiónVHCexigeconocerepidemiología.• Modelodeagentedetrasmisiónsanguínea,otrosfluidosla
trasmitensicontienensangre.• EnVHByVIHjueganpapelmucosas.• Estemecanismoexplica:
– Dimensionesdetrasmisióncuandonohabíacontrolesentrasfusiones
– %elevadoenADVPquetienenVHC+– Bajatasadetrasmisiónvia sexualsalvoenpromiscuidadsexual
– Riesgoentatuajes,piercing,materialmanicura,máquinasdeafeitarsisangrecontaminada.
Posibilidadesdetrasmisión
Trasmisióndepacienteapaciente
Depacienteinfectadoapersonalsanitario
Depersonalinfectadoapaciente
A
B
C
VariabilidaddelaprevalenciainfecciónVHC
• AltaprevalenciaentodoslosgruposdeedadenEgipto• MayorprevalenciaenadultosmayoresenItaliayJapón• Picoaltoen30-49añosenUSA,AustraliayEuropaoeste.
• Granvariabilidad:Egipto14,9%Alemania0,9%.Pakistan38%
• Dificultadesdeidentificartrasmisiónofactorderiesgo:– Laformaagudacursaasintomáticamuchasveces– PuedenpasardécadasdesdeiniciodecrónicidadasíntomasSeidentificaenscreeningrutinariooporestudiodeotrapatologíaasociadaCuandoocurreunbroteagudolaidentificacióndeherramientas
molecularesdeidentificaciónpuedendarnosunainformaciónútil.
Pozzetto et als. WJG 2014Khan S et als .Virol J 2011
Trasmisióndepacienteapaciente• Atravésdelaadministracióndesangreohemoderivados eslamáscomúnenmuchospaises delmundoantesdescreeningrutinarioenlos90!.Riesgo0,1pormillóndebolsas.
• SegúnOMS:– 39paísesnohacenscreeningderutinaen2012– 47%dedonacionessehacensinseguridadsuficiente.Importanciadelacalidaddetestymanipulacióndesangre.
Pozzetto et als. WJG 2014
TrasmisióndepacienteapacienteCasoespecialUnidadesdeHD
• Disminucióndelaprevalenciaenlosdiferentespaises:– De10,4en1995a7,8en2002enUSA– De13,5a6,8%Belgica– De42%a30%Francia…….del1991al2000– De20%a16%ItaliaUnmetanálisis delastasasdeincidenciadanunaestimaciónde1,47%conrango0,0%a8,05segúnelpaíssudesarrolloylaprevalenciainicialloqueexplicael68%delaheterogenicidad.
36,07% a 9,2% en España (1991-2005)Mínima incidencia pero más en forma de brotes
TrasmisióndepacienteapacienteCasoespecialUnidadesdeHD
• LatrasmisiónnosocomialenlasunidadesdeHDeslaviaprincipalconfirmadaporhomogenicidaddecepasconidentidadgenómicaencasosdebrotesepidémicos.
• Laroturadelasprecaucionesuniversalessonelfactorderiesgoprincipalenlatrasmisiónyhayfactoresqueloavalan:– MayorprevalenciaenHDqueDPoHDD– Niconcentraciónenmonitoresniaislamientodepacientesprevienenla
posibilidaddeinfecionesnuevas.
El VHC es factor predictor de mortalidad en pacientes en HD por ello las medidas a tomar son :
Refuerzo de precauciones universalesDeterminar marcadores de VHC al menos anualmente?
Trasmisióndepacienteapaciente
• Usodejeringuillasnodeunsolousoymaterialreutilizablehansidovíasdetrasmisión
• 1998a2008trasmisiónVHCen275pacientesinfectadosporinyeccionesnoseguras.
• Importanciadelosfrascosmultidosiscomofactoresderiesgo
• Otros:sticksdeglucemiacompartidos,endoscopias,procedimientosginecológicos,dentistas,trasplantesdeorganosqueesténenperiodoventanaenFranciaRNAdelVHCendonantes.
Trasmisióndepacienteinfectadoapersonalsanitario
• Dadalaaltaprevalenciaeningresadoselpersonalsanitariotieneriesgoalto.
• Enunmetanalisisde26estudiosanalizadosde1991a2002Hendersonencuentra2357exposicionesy44infeccionesloqueresultaen1,49%deriesgodeinfección.Podríadecirsequeentre“1-2%delosexpuestosdesarrollanmarcadoresdeinfección”
• Elriesgoocupacionales10vecesmayorqueelVIHy10vecesmenorqueelVHB.(Henderson).
• Sehacomunicadounposibleacortamientodelperiododeincubacióna9dias-2semanasenlugarde2mesesdemediaenlaviadetrasmisiónpercutanea.PedrosaetalIntJinfectDis2011.
La causa mas frecuente es el pinchazo con aguja con sangre contaminada, aunque se han descrito casos a través de mucosas.( conjuntiva y puñetazo).
Trasmisióndepersonalinfectadoapaciente
• De1991a2005haycomunicadosde20trabajadoresinfectadostrasmisiónaalrededorde400pacientes.
• Haydossituaciones:– Encirugiassobretodocardiotoracicaoginecologica– Anestesistasensituacionesdeguerraenurgenciasdondenoexistenlasbarrerassuficientes.(nousoguantesencirugiasinvasivas…).
PrevenciónyvigilanciadeloscuidadosasociadosalainfecciónporVHC.
Futurasdirecciones
1 • IdentificacióndepacientesconinfecciónVHC
2 • EstrictocumplimientodelaPrecaucionesUniversales
3 • Métodosdedesinfecciónyesterilizaciónadecuado
4 • Seguridadenlaprácticadeinyectables
5 • Medidasdeprevencióndespuésdeunaexposiciónalainfección.
6• Medidaspreventivasenespecíficosproductossanguíneos,tejidosyórganostrasplantados
7 • Actitudterapéuticaenelcasodeinfecciónprimariaapacienteopersonalsanitario.
ConsideracionessobreVHCenHD
• DisminucióndeprevalenciaeincidenciadelVHCenHD• TrasmisiónNosocomial horizontal• NoseprecisamonitorespecíficoparaVHC+(sidesinfeccióncorrectainternayEXTERNA)
• Necesidaddeusarlasmedidasóprecaucionesuniversales
• Aislamientooconcentraciónenzonasdelaunidadconpersonalparaellos
• Enzimaselevadascomoalertadeinfección• TratarprevioaTx
TransmissionofhepatitisCvirusindialysisunits:asystematicreviewofreportsonoutbreaks.FabriziF,MessaP.IntJArtifOrgans2015Sep;38(9):471-80.
• Revisión de los brotes de VHC en pacientes en HD en el mundo de 1992-2015• 36 artículos con 45 brotes que se dan en 335 pacientes:• Trasmisión nosocomial demostrada por análisis filogenético en el 69%• Compartir maquinas contaminadas y uso de viales multidósis son los factores de riesgo principales
• Fallo en las precauciones o en la preparación de medicación en el 65% de los casos• Sin embargo el mecanismo exacto en algunos casos no es descubierto.
Conclusiones• Continúan ocurriendo brotes en las unidades de HD• Cumplir las precauciones Universales y las precauciones más especificas y los controles serológicos de screening de Ac VHC de forma periódica deben ser realizados
IsolationasastrategyforcontrollingthetransmissionofhepatitisCvirus(HCV)infectioninhaemodialysisunits.
Cochranekidneyandtransplantgroup.11August2016
• InfecciónporHCVafectaaun2%delapoblaciónmundial• Puedeevolucionaralaformacrónicaconsecuelascomo
cirrosisyhepatocarcinoma• Virusdetrasmisiónparenteral,trasfusionespapelimportante
antesdecontrolesintensivosymejoríaenlostestdedeterminaciónyAEEhancontribuidoaquedecreciera.
• LospacientesenHDsonderiesgoparalatrasmisiónnosocomial ymedidasdeprevenciónsonnecesarias
• Evidenciaaisladademedidasdeaislamientoqueenocasionessoninconsistentes.
• Authors'conclusions
• 12centrosconmonitoresespecialesy8no(593ptes).(1990-2015).74.5%seguidos9mesesy47,3%9mesesmás.
• Incidencia9meses1,6vs4,7%(RR0,34IC0,11-1,07),alos18meses1,3%vs5,8%(RR0,22IC0,05-1,02)
• ThebenefitsandharmsofisolationofHCV-infectedpatientsduringhaemodialysisonthetransmissionofHCVtootherpatientsareuncertain.Evidencefromoneshort-durationcluster-randomisedstudywithahighriskofbiasdidnotfinddifferencesintermsofthenumberofparticipantsdevelopingHCVinfectionwhencomparingtheuseofdedicatedhaemodialysismachinesforHCVinfectedpatientswiththeuseofnon-dedicatedmachines.
Cuestionesaresolver• ¿Es necesario aislamiento distinto para coinfectados Ac VIH + Ac VHC?
• ¿Es necesario el aislamiento de pacientes con Ac VHC+ RNA neg.•Post tratamiento VHC•Sin tto para VHC
• ¿Requiere el paciente en HD Ag VHB neg con Anticore + alguna consideración especial?
•Previo a tratamiento con IS o quimioterapia•Si es tratado para erradicar VHC•Si aparece DNA + a titulo bajo?
CaracterísticasdepacientesVIHenDialisis• DesdelaterapiaTARGAmayorsupervivencia,indicacionesdiálisis,indicaciónTOS
• AltoporcentajeasociadoaVHC+enEspaña>60%• Noesnecesarioaislarporcaracteristicas virus,cargaviralnegativacasitodos.SiPrecaucionesUniversales.
• LascomplicacionesasociadasahepatopatíaterminalenpacientescoinfectadosVHCsonunadelasprincipalescausasdemorbimortalidad.
• InfluencianegativadeVIHenlaprogresióndelahepatitisCeselargumentomásimportanteparaestablecereltratamiento.
• InfecciónVHCendiálisisaumentaligeramentelamortalidadypuedeimpactarnegativamenteenlasupervivenciadelinjertoypacientetrasplantadoconco-infección.
• TratamientoconlosnuevosfármacosencombinaciónconM.Infecciosasconsiderandointeracciones
PasadopresenteyfuturodelaprevalenciaytrasmisióndelVHCenpacientesconERCenHD
• Futuro:– Incidenciamuybaja– MáspacientestratadosconAcVHC+yRNAnegativo– AplicaciónestrictadeP.U.ymecanismosdedefensafrenteatrasmisión
– Aparicióndemayor%deVIHconcoinfecciónporVHC– PrescripcióndefármacossinohansidotratadosencolaboraciónconDigestivo/Infecciosas
– NecesidaddefiliaralaentradaenDiálisiselgrupoalquepertenece.
AcVHCnegativo
AcVHC+:
-AcVHC+RNAnegativocon/sintto-AcVHC+RNApositivo
AcVIH+concoinfección VHCtratadaono
“Elsentidocomúneselmejordetodos
lossentidos”
Cuando sacamos de aislamiento pacientes Ac VHC+ RNA indetectable?
Aislamos a los pacientes Ag HBs neg ,Ac HBc + si aparece DNA +?
• VHC
Aislamiento:Gradaciónconseguridadprogresivaysoloexigiblecomo mínimo:
– ConcentrarenzonadelaUnidadconpersonaldedicadodurantelasesiónsinsimultanearpacientes`+y-.
– ConseparaciónparcialenlamismaUnidad
– Aislamientoporturnos
– Ensalasseparadas.
• VIH:– TodopacientequeentreenUnidaddebeestarfiliadoparaVIH(previoconsentimiento)exig.
– Secomentalaposibilidadderepetirendeterminadassituaciones...
– Nosepuedeexigiraislamientoensalaseparada
– PreviadesinfeccióninternayexternasepuedeutilizarelmonitorparaVIHnegativos
– Anteaccidentetratarenlasprimeras48hmejorcontripleterapiaenla1ªhora.
VHB
• UnidadseparadaparapacientesVHBpositivos
• MáquinasparaestospacientesnousándolasconotrosVHBnegativos
• MedidasUniversalesestrictas(objetospunzantes)
• Sangreymaterialenrecipientesparamaterialcontaminado(envasesrígidos)
• DesinfectarmáquinaantesdeusarparaVHB-
• SipinchazoosalpicadurasinAcHBs gammaglobulinay
declaraciónaM.P.paravigilancia…..
• Campañasdevacunacióndelpersonalsanitario
• DadoquenosenvíandeformarepetidaalaCoordinacióndelGrupodeVirusdelaS.E.N.lapreguntadesisepuedesacardelaislamientoalospacientesconAcantiVHCpositivostratadosconlosnuevosfármacosantivirales,enlosquealas12semanasdespuésdefinalizareltratamientopersisteelARN-VHCnegativo,elgrupoqueestáactualizandolasGuíasdeVirusenDiálisisquierehacerconstarunospuntosaclaratoriosyunasugerenciapreviaalasrecomendacionesdelasguías:
• 0.- EntodomomentodeberánmantenerselasPrecaucionesUniversalesenlasunidadesdehemodiálisis.
• 1.- Adíadehoynoexistendatossobrelarecidivatardía (>48semanas)delVHCalargoplazotraseltratamientoconlosnuevosantiviralesdirectos,nienpacientesenhemodiálisisnienpoblaciónsininsuficienciarenal.
•• 2.- EnlospacientesconhepatitisCsinenfermedadrenalcrónica,seconsidera
respuestaviralsostenidacuandolacargaviraldelVHCpersisteindetectableensangrealas12semanasdespuésdefinalizareltratamiento.
• 3.- NosedebevalorarlaretiradadelaislamientoenhemodiálisisaunpacienteVHC+hastaqueseobtengalarespuestaviralsostenida(12semanasdespuésdefinalizareltratamientoconlosnuevosantiviralesdirectos,48semanasdespuésconinterferónyribavirina+/- simeprevir,telapreviroboceprevir),segúnrecomendacionesdelaEASL(JHepatol2015).
• 4.- Dadalaalteracióninmunitariaenlospacientesenhemodiálisis,serecomiendaampliaralmenosa24semanaselaislamientodelospacientesenhemodiálisisVHC+tratadosconantiviralesdirectos,comoenotrospacientesinmunodeprimidos.Nohayevidenciasobrecuándodeberíalevantarseesteaislamiento.
• 5.- HayriesgodereinfecciónconotrosubtipoogenotipoparaelpacienteVHC+curadosiselemantieneenlasunidadesdeVHC+;nosehaestudiadosiesteriesgoessuperioraldelcontagioquepuedeeventualmenteproducirsesitieneunarecaídayseencuentraenuna
unidaddeVHC-.
• 6.- Dadoquelosmonitores noconstituyenunvehículodetransmisiónsiselimpianbieninternaysobretodoexternamente,sepodránutilizarlosmonitoresnegativosparalospacientesVHC+curadossinningúnproblema,aunqueexistierariesgodereaparicióndelvirus
• 7.- RespectoalaposibilidaddequealgunosdeestospacientespudieranmantenerARNenloshepatocitosoenCMSP,adíadehoynosehadescritoningunaseroconversión,porloquemanteniendolasprecaucionesuniversalesnoimpediríadializarseenlaUnidaddeHemodiálisisgeneral.
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