recetario / recibo atenciÓn ambulatoria sus n1.pdf · laboratorio.- sirvase realizar: baciloscopia...
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FECHA DE NACIMIENTO:
Tipo Atención:
Domicilio: SEXO: FECHA:
AMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA N R EMESIS E HIPEREMESIS DEL EMBARAZO N R OTITIS MEDIA NO SUPURATIVA AGUDA O CRONICA
ANEMIAS POR DEFICIENCIA DE HIERRO N R ENF. FEBRIL EN ESTUDIO (FOD) N R OTITIS MEDIA SUPURATIVA AGUDA O CRONICA
CANDIDIASIS VAGINAL N R ESTREÑIMIENTO N R PARTO Y RN EN DOMICILIO POR PERS.SALUD
CONJUNTIVITIS BACTERIANA N R FARINGITIS AGUDA N R PREV. ANEMIA EN EMBARAZADAS Y PUERPERAS
C.C.D.-PREV.ANEMIA Y DESNUTRICION N R HERIDAS N R PREECLAMPSIA LEVE Y MODERADA
CONTUSIONES SUPERFICIALES N R INFECCION URINARIA BAJA (CISTITIS) N R RESFRIO COMUN
CONTROL PUERPERAL: N R LUMBALGIA N R SARCOPTOSIS
DERMATITIS DEL PAÑAL N R MICOSIS CUTANEA N R TRICOMONIASIS
DESNUTRICION LEVE N R MONILIASIS ORAL N R TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
DESNUTRICION MODERADA N R MORDEDURA DE CAN N R TUBERCULOSIS PULMONAR
DIARREA Y DIARREA PERSISTENTE N R NEUMONIA NO GRAVE N R
DISENTERIA N R ONFALITIS N R REFERENCIA
Otro Diagnóstico:
Otro Diagnóstico:
CONSULTA MEDICA (Sin medicamentos): CONTROL PRENATAL: SUTURA: VAC.(SRP-SR-ANTIAM.-BCG-DT):
CCD DEL NIÑO (Sin medicamentos): CONTROL PRENATAL A.R.O.: RETIRO DE PUNTOS:
TOMA DE PAP E IVAA: CURACION PEQUEÑA: VACUNACION PVTE-OPV-ARV: INTERNACION DE TRÁNSITO:
COSTO TOTAL :
COSTO TOTAL AL USUARIO :
El prescriptor y dispensador certifican la veracidad de la información declarada en este documento médico legal
El usuario certifica haber recibido los medicamentos señalados en este documento médico legal
MEDICAMENTOS E INSUMOS
EN CONSULTORIO
R
Recetada Dispensada Unitario Total
OTROS SERVICIOS Y PRODUCTOS
Dispensado por:
Nº RECETA: 00000000000
SUS: PROGRAMA: VENTA:
INTERNACION DE TRÁNSITO REFERENCIA OTRO REGISTRO
Cedula Identidad:
(Nombre genérico, Forma Farmacéutica y Concentración) (Cantidad, Frecuencia, Tiempo de uso y Vía de administración)
RECETARIO / RECIBOATENCIÓN AMBULATORIA
Recetado por:Nombre y Firma del(la) paciente/acompañanteSello y firma
N
INDICACIONES PARA EL PACIENTE CANTIDAD VALOR
N R
C.I.
N R
N R
N R
N R
N R
N R
N R
N
AÑO
DIAGNOSTICOS:N R
M F DIA MES
N R
SEDES:
Nombre del Paciente:
DIA MES AÑO
DOMICILIARIA
Municipio:
Red:
Establecimiento:
SELLO ESTABLECIMIENTO
D-1
Nº RECETA: 00000000000
SUS:
INGRESO POR: Referencia
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE EGRESO:
ANEST. GENERAL: CONIZACION: INTUBACION ENDOTRAQUEAL RN:
ANEST. DE CORTA DURACION: CURACION GRANDE (Nº): INTUBACION ENDOTRAQUEAL ADULTOS:
ANEST. PEDIATRICA: CURACION MEDIANA (Nº): L.U.I.
ANEST. NEONATAL: CURACION PEQUEÑA (Nº): NUTRICION PARENTERAL Nº:
ANEST. REGIONAL: CATETERISMO CENTRAL: MANTENIMIENTO DE VIA VENOSA (Días):
ANALGESIA ORAL RN (Días): EXANGUINEOTRANSFUSION (Nº): RETIRO DE PUNTOS:
ANALGESIA ENDOV. RN (Días): DIALISIS PERITONEAL: REPOSICION HIDROEL. Y ACIDO BASE Nº:
AMEU: FISIOTERAPIA (Días): SALPINGOCLASIA:
CESÁREA: FOTOTERAPIA (Días): SEDACION PEDIATRICA (Nº):
CIRUGIA MENOR: HISTERECTOMIA OBSTÉTRICA: SOPORTE PARENTERAL R.N. (Días):
CIRUGIAS MAYORES: HISTERECTOMIA POR CaCU: SOPORTE OXIGENO R.N. (Días):
CIRUGIA ODONTOLOGICA: INCUBADORA NEONATOLOGIA (Días): SUTURA:
CIRUGIA OFTALMOLÓGICA: INCUBADORA EN UCIN (Días): TOMA DE PAP E IVAA:
CIRUGIA TRAUMATOLOGICA: INTERNACION SALA COMUN(Días): VACUNACION PVTE-OPV-ARV:
CPAP (Días): INTERNACION EN CUNA DE U.C.I.N. (Días): VACUNACION (SRP-SR-ANTIAM.-BCG-DT):
COLPOSCOPIA: INTERNACION EN U.T.I. (Días): OTRAS……………………………………………………………. :
COSTO TOTAL :
COSTO TOTAL AL USUARIO :
El prescriptor y dispensador certifican la veracidad de la información declarada en este documento médico legal
El usuario certifica haber recibido los medicamentos señalados en este documento médico legal
Municipio:
Establecimiento:
Médico Responsable: VºBº Farmacia Nombre y Firma del (la) paciente o
acompañanteSello y firma Sello y firma
Apellido Materno:
Total(Nombre genérico, Forma Farmacéutica y Concentración) Recetada Dispensada Unitario
MEDICAMENTOS E INSUMOS UTILIZADOS EN LA INTERNACION CANTIDAD VALOR
Diagnósticos
secundarios:
1.-
2.-
3.-
PRESTACIONES Y PROCEDIMIENTOS REALIZADOS
4.-
5.-
AÑO
Servicio de Emergencia Trabajo de Parto Consultorio Externo OTRO REGISTRO
M FSEXO:Nombres: Cedula Identidad:
Diagnóstico Principal:
Domicilio:
Servicio de ingreso:
Apellido Paterno:
SEDES:
RECETARIO / RECIBO ATENCION DEL PACIENTE INTERNADO
Red:
VENTA:
CODIGOS CIE-10
Servicio de alta: DIA MES AÑO
DIAGNOSTICOS DE EGRESO
PROGRAMA:
AÑOMESDIAFECHA NACIMIENTO:
DIA MES
SELLO ESTABLECIMIENTO
D-2
SEXO:
HOJA Nº….....…DE RECETA Nº …...……….….
COSTO TOTAL HOJA ACTUAL :
COSTO TOTAL :
COSTO TOTAL AL USUARIO :
El prescriptor y dispensador certifican la veracidad de la información declarada en este documento médico legal
El usuario certifica haber recibido los medicamentos señalados en este documento médico legal
Establecimiento:
RECETARIO / RECIBO HOJAS ADICIONALES
MEDICAMENTOS E INSUMOS UTILIZADOS EN LA HOSPITALIZACION CANTIDAD VALOR
M F
Nombres y Apellidos: Cedula Identidad:
Servicio:
Procedimiento Complementario:
Diagnóstico Secundario:
Médico Responsable: VºBº Farmacia Espacio destinado a conformidad del
paciente o autorización del DirectorSello y firma Sello y firma
Total(Nombre genérico, Forma Farmacéutica y Concentración) Recetada Dispensada Unitario
COSTO TOTAL HOJA ANTERIOR :
SELLO ESTABLECIMIENTO
D-2a
Nº: 00000000000SUS: PROGRAMA: VENTA:
F
DIA FECHA:
DIAGNOSTICOS y PROCEDIMIENTOS:
ABSCESO PERIAPICAL AGUDO K047 ENDODONCIA K040 SELLADO DE FOSAS Y FISURAS
ALVEOLITIS K103 EXODONCIA PC28
CARIES DE DENTINA K021 FLUORACION TOPICA PC29
CARIES DE ESMALTE K020 PROFILAXIS LIMPIEZA DENTARIA PC31
Agujas cortas para Carpule
Agujas largas para Carpule
Amoxicilina
Amoxicilina
Eritromicina estearato
Eritromicina etilsuccinato
Hoja de bisturí Nº 15
Jeringa descartable 10ml c/aguja Nº 21G X 1 1/2"
Jeringa descartable 20 ml. c/aguja No. 21 G 1 1/2
Lidocaina clorhidrato
Lidocaina clorhidrato + Epinefrina
Paracetamol (Acetaminofeno)
Paracetamol (Acetaminofeno)
Paracetamol (Acetaminofeno)
Seda quirúrgica "3/0"
Solución Fisiologica
COSTO TOTAL :
COSTO TOTAL AL USUARIO :
Amalgama 30g - limadura de plata Polvo Ionomero de vidrio de obturacion 15g Pasta profilactica 10g Pasta
Algodón Líquido revelador 500ml Peróxido de hidrógeno 1000ml Solución
Barbijo Unidad Mercuro metalico fresco Piedra Pomez 10g Sobre
Bicarbonato de sodio Polvo Nitrato de plata Radiografías periapicales Placa
Cemento Oxifosfato Polvo Oxido de zinc x 500 g Resina autopolimerizable Pasta
Conos de gutapercha (120 piezas) Unidad Papel articulador 10 block x 12 hj Sellador de fosas y fisuras 5g Pasta
Eugenato (Eugenol x 30ml) 1oz Solució Parafina solida 1 kg Tiras de Celuloide x 50 Unidad
Fluoruro de sodio 2% 200ml Gel Paramonoclorofenol 15 ml Tiras de lija x 100 Unidad
Guantes descartables Par Pasta endodóntica 15g Yodoformo 10g Solución
Hidroxido de calcio 12g Polvo
El prescriptor y dispensador certifican la veracidad de la información declarada en este documento médico legal
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RECETARIO / RECIBO ATENCION ODONTOLOGICA
SEDES: Red:
Municipio:
Establecimiento:
Nombre del Paciente: Cedula Identidad:
MES AÑOFECHA NACIMIENTO:
MSEXO: OTRO REGISTRO
DIA MES AÑO FECHA:
Domicilio:
MES
OTRO DIAGNÓSTICO:
PC30
MEDICAMENTOS E INSUMOS NO FRACCIONABLES INDICACIONES
Pieza
Pieza
Pieza
Pieza
Form. Farm.
PiezaCartucho
dental
500 mg
250 mg/5 ml
Concen.
2% / 1:200.000
100 mg
0.02
Unitario Total(Cantidad, Frecuencia, Tiempo de uso y Vía de administración) Recetada Dispensada
CANTIDAD VALOR
Suspensión
Cápsula
Suspensión
Comprimido 500mg
250 mg/5 ml
0,9% (500 ml)
120 mg/5 ml
500 mg
Jarabe
Comprimido
Cartucho
dentalComprimido
VºBº FARMACIA ODONTOLOGO Firma del usuario/acompañanteSello y firma Sello y firma
C.I.____________________
Pomo
Pasta/Hojue
Solución
Polvo
Unidad
Perla
Solución
Frasco
Frasco
INSUMOS FRACCIONABLES Y DE USO MUY FRECUENTE UTILIZADOS DURANTE LA ATENCION
Sobre
Infusor
AÑO
SELLO ESTABLECIMIENTO
D-3
Nº RECETA: 00000000
SUS:
SEXO: M F
FECHA NACIMIENTO:
FECHA DE ALTA:
1
2
3
MEDICAMENTOS E INSUMOS UTILIZADOS EN UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA MATERIAL DE OSTEOSINTESIS
MEDICAMENTOS E INSUMOS UTILIZADOS EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
COSTO TOTALHOJA ANTERIOR :
COSTO TOTAL HOJA ACTUAL :
COSTO TOTAL :
El prescriptor y dispensador certifican la veracidad de la información declarada en este documento médico legal
El Director del Hospital autoriza con su sello y firma el uso de las prestaciones declaradas en este documento médico legal.
DIA MES AÑO
Dirección
Servicio de ingreso:
RECETARIO / RECIBO
SERVICIOS Y PRODUCTOS ESPECIALES
SEDES:
OTRO REGISTRO
Red:
Establecimiento:
(Nombre genérico, Forma Farmacéutica y Concentración) Recetada
CANTIDAD VALOR
DIAGNÓSTICOS
SECUNDARIOS:
Nº
MEDICAMENTOS E INSUMOS
Médico Responsable: VºBº Farmacia AUTORIZACION
DIRECTOR DEL HOSPITALSello y firma Sello y firma
Dispensada Unitario Total
Diagnóstico Principal:
Municipio:
Apellido Paterno Apellido Materno:
Nombres: Cedula Identidad:
MES AÑODIA
AÑOMESDIAFECHA:
SELLO ESTABLECIMIENTO
D-4
PROGRAMA: SUS: VENTA:
FECHA:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
CANTIDAD
SOLICITADANº MEDICAMENTOS E INSUMOS
FORMA
FARMACÉUTICACONCENTRACION
CANTIDAD
UTILIZADA
DESCARGO Y SOLICITUD
BOTIQUIN DE SERVICIO
SEDES: Red:
Municipio:
Establecimiento:
MES AÑODIANombre del Servicio:
VºBº Responsable FIM
SELLO Y FIRMA
Responsable Descargo/Solicitud
SELLO Y FIRMA
SELLO ESTABLECIMIENTO O SERVICIO
D-5
PATERNO MATERNO AÑOS MESES M F
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
TOTAL PÁGINA :
TOTAL PÁGINA ANTERIOR :
MONTO TOTAL A COBRAR :
Nombre completo del responsable de la información Firma
Año:
FIRMA DEL PACIENTE
O ACOMPAÑANTENOMBRES
EDADNÚMERO DE
REGISTRO
APELLIDOS
DESCARGO DE TRASLADO DE EMERGENCIAS
SEXO
Red:
MONTO EN Bs.-PROCEDENCIAESTABLECIMIENTO DE
DESTINO
KILÓMETROS
RECORRIDOSNº DIA
Municipio:SEDES:
Establecimiento Responsable del Traslado: Mes:
D-6
FECHA: HORA:
DATOS CLINICOS SIG. VITALES:
RESULTADOS, EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICO
a)
b)
FECHA ENVIO:
HORA ENVIO:
FECHA RECEPCIÓN: SS
2da Copia, Verde para Comité de REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Firma del Médico Responsable:
1ra copia, Amarilla para la Historia clínica del estabelecimento RECEPTOR.Original, para Establecimiento que realiza la REFERENCIA
MÉDICO RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD RECEPTOR :
HORA RECEPCIÓN: HH MM SSMES AÑO HORA LLEGADA: HH MMDIA
PÚBLICO :
SEGURO :
OTRO :
NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTADA :
NOMBRE DE QUIEN RECIBE : CARGO DE QUIEN RECIBE:
MM SS
ESTABLECIMIENTO DE SALUD RECEPTOR
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO : NIVEL : SUBSECTOR
TRATAMIENTO :
OTROS : HH
AP. PATERNO:
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS:
TRATAMIENTO INICIAL
RESUMEN DE ANANMESISI Y EXAMEN CLINICO
F.C.: P.A.:F.R.:
NOMBRES: CEDULA IDENTIDAD: SEXO: M F
AÑOURGENCIA / EMERGENCIA :
LABORATORIO :
DIA MESESTUDIO DE GABINETE :
INTERCONSULTA :
FIRMA Y SELLO
MOTIVO DE REFERENCIA
la referencia, teniendo en cuenta que he sido informado claramente sobre los riesgos y beneficios que se pueden presentar.
NOMBRE Y CARGO DE QUIEN ENVÍA AL USUARIO O RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD QUE REFIERE
FIRMA USUARIO: ………………………………………………………………….
CONCENTIMIENTO INFORMADO
Yo ……………………………………………………………………………….. mayor de edad, habiéndoseme informado sobre el cuadro clínico , autorizo
FIRMA ACOMPAÑANTE: ………………………………..……………….
DOMICILIO:
PESO:TEMP:
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
AÑOS
REFERENCIA
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO QUE REFIERE:
RED DE SERVICIOS: SSHH MMDIA MES AÑO
MESESAP. MATERNO: EDAD:
SELLO ESTABLECIMIENTO
D-7a
FECHA: HORA:
1)
2)
1)
2)
3)
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE DX.
a)
b)
c)
OTROS EXÁMENES E INTERCONSULTAS
Original, para Establecimiento que realiza la CONTRAREFERENCIA
2da Copia, Verde para Comité de REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Firma del Médico Tratante: Firma y Nombre de Usuario o Acompañante:
CONTRAREFERENCIAESTABLECIMIENTO AL QUE RETORNA EL USUARIO
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
SERVICIO REFERENTE: DIA MES AÑO HH MM
DOMICILIO:
SS
IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
AP. PATERNO: AP. MATERNO: EDAD: AÑOS MESES
NO:
NOMBRES: CEDULA IDENTIDAD: SEXO: M F
DIAGNOSTICO(S) DE EGRESO SEGÚN CIE - 10
EVOLUCIÓN, COMPLICACIONES.
PESO: T°: P.A.: FC: FR:
DIAGNOSTICO(S) DE INGRESO
DÍAS DE INTERNACIÓN:
1ra copia, Amarilla establecimiento que realizó la REFERENCIA.
SI:
NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTADA:
DATOS CLINICOS
ESTABLECIMIENTO DE SALUD QUE SE REALIZA LA CONTRAREFIERE
RECOMENDACIONES PARA EL USUARIO
Emergencia, Fax, Dirección, email.
se contacto al establecimientoRED:
NOMBRE DE ACOMPAÑANTE, FAMILIAR Y OTRO :
CONTACTO DEL ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA CONTRAREFERENCIA:
Frecuencia de radio[], teléfono,
MUNICIPIO: RED DE SERVICIOS
LA REFERENCIA FUE
ESTABLECIMIENTO DE SALUD :
TRATAMIENTOS REALIZADOS
SEGUIMIENTO A TRATAMIENTO
SELLO ESTABLECIMIENTO
D-7b
Edad:
LABORATORIO.- SIRVASE REALIZAR:
Baciloscopia seriada Inmunoglobulinas IgG, IgM, IgA
Bilirrubinas totales y fracciones Moco fecal
Coproparasitológico Simple Nitrogeno ureico sérico y úrea
Coproparasitológico Seriado Proteina C Reactiva - PCR
Creatinina en orina Proteinuria de 24 horas
Creatinina sérica Prueba de Coombs directa/indirecta
Cultivo p/germenes comunes y antibiograma Prueba rápida para sífilis
Examen general de orina Tiempo de coagulación y tiempo de sangríaFactor Reumatoide Tiempo de protrombina/TPPFosfatasa alcalina y acida Tinción PAPFrotis tinción Gram Transaminasas TGO-TGP
Grupo sanguineo y factor Rh Test de embarazo en sangre/HCG
Glicemia Reactantes de fase aguda (VES, Fibrinogeno y PCR)
Gota gruesa y frotis sanguineo + tinción Reaccion Widal
Hemoglobina y hematocrito RPR para Sífilis - VDRL
Hemograma completo
IMAGENOLOGIA.- SIRVASE REALIZAR:
Ecografía 1.-
Rayos X 2.-
TAC 3.-
Endoscopía 4.-
Unidad /Servicio: URGENTE PROGRAMADA
Test de COOMBS Directo
Test de COOMBS Indirecto Nº Nº
Sangre Total Crioprecipitados
Paquete Globular Anticuerpos Irregulares
Plasma Fresco Congelado Plasma Normal
Concentrado de plaquetas Glóbulos Rojos Lavados
Aféresis Sangría
Firma y Sello del solicitante SELLO
ESTABLECIMIENTO
Diagnóstico Clínico Principal:
GRUPO SANGUINEO
y FACTOR Rh:
Solicitud de la transfusión:
SERVICIO DE TRANSFUSIÓN:
Otros estudios de laboratorio o gabinete:
Otros (Especificar)
LABORATORIO, IMAGENOLOGIA / GABINETE
SOLICITUD DE EXÁMENES DE
O SERVICIOS DE SANGRE
SERVICIO DE BANCO DE SANGRE.- SIRVASE OTORGAR:
Red:
Sexo:
Cedula Identidad:Nombres:
Fecha de Solicitud: Nº Registro:
Establecimiento:
Municipio: D-8
Informe de Laboratorio o del Servicio de Imagenología / Gabinete:
SERVICIO DE BANCO DE SANGRE.- BOLSAS EFECTIVAMENTE ENTREGADAS O SERVICIOS PRESTADOS:
Test de COOMBS DIRECTO
Test de COOMBS INDIRECTO
Cantidad Cantidad
Sangre Total Crioprecipitados
Paquete Globular Anticuerpos Irregulares
Plasma Fresco Congelado Plasma Normal
Concentrado de plaquetas Glóbulos Rojos Lavados
Aféresis Sangría
Otros
SERVICIO DE SANGRE
LABORATORIO, IMAGENOLOGIA / GABINETE
REPORTE DE RESULTADOS DE EXAMENES DE
Nº de Bolsa(s)
Municipio:Red:
Fecha Registro: Nº Registro: Edad: Sexo:
Establecimiento Solicitante:
Servicio:
Grupo sanguíneo
y factor Rh:
Nº de Bolsa(s)
SERVICIO DE TRANSFUSIÓN: TRANSFUSION (ES) REALIZADA (S):
TIPO DE HEMOCOMPONENTE: Nº DE BOLSA:
Médico Solicitante:
Nombres: Cedula Identidad:
Firma y Sello del responsable del
reporte o de la entrega SELLO SERVICIO
D-9
CANTIDAD
REALIZADA
Baciloscopia seriada
Bilirrubinas totales y fracciones
Coproparasitológico Simple
Creatinina en orina
Creatinina sérica
Examen general de orina
Grupo sanguineo y factor Rh
Glicemia
Hemoglobina y hematocrito
Hemograma completo
Moco fecal
Nitrogeno ureico sérico y úrea
Proteina C Reactiva - PCR
Proteinuria de 24 horas
Prueba rápida para sífilis
Tiempo de coagulación y tiempo de sangría
Tiempo de protrombina/TPP
Tinción PAP
Transaminasas TGO-TGP
Reaccion Widal
RPR para Sífilis - VDRL
DESCARGO DE SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
(LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA/GABINETE Y BANCO DE SANGRE)
Responsable del Servicio:
Elaborado por:
Fecha de elaboración
Municipio:
Ecografía (cualquier sistema)
Test de COOMBS (indirecto)
FIRMA RESPONSABLE DEL
ESTABLECIMIENTO
Plasma Normal
Sangre Total
SE
RV
ICIO
DE
SA
NG
RE
SE
GU
RA
(BA
NC
O D
E S
AN
GR
E
Y S
ER
VIC
IO D
E T
RA
NS
FU
SIÓ
N)
Plasma Fresco Congelado
Test de COOMBS (directo )
Acto transfusional + Pruebas de Compatibilidad + Tipificación de Grupo Sanguíneo ABOy Factor Rh + Equipo Transfusor
Aféresis (incluye costo del equipo + ACD+Suero fisiologico de 2 vías + pruebas de tamizaje obligatorias)
Concentrado de plaquetas por cada unidad
Crioprecipitados (Factor VIII) por cada unidad
Glóbulos Rojos Lavados + Suero fisiologico +equipo de venoclisis
Red: Nivel de Atención:
LA
BO
RA
TO
RIO
Servicio:Establecimiento:
EXAMENES REALIZADOS O HEMOCOMPONENTES ENTREGADOS
Mes: Año:
OT
RO
S
EX
AM
EN
ES
Placa radiográfica 35 x 35 cm
Placa radiográfica 18 x 24 cm
Placa radiográfica 24 x 30 cm
Placa radiográfica 32 x 40 cm
Paquete globular
Investigación e identificación de Anticuerpos Irregulares y subgrupos sanguíneos
IMA
GE
NO
LO
GÍA
/ GA
BIN
ET
E
Determinación de Grupo Sanguíneo ABO y Factor Rh
Extracciones terapueuticas (Sangrias) con suero fisiologico de reposición
Mamografía
D-10
PATERNO MATERNO
Añ
os
Mes
es
M F N R
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Nº
SE
RV
ICIO
S Y
PR
OD
UC
TO
S
Red:
Nivel de Atención:
Mes:
SEDES:
Localidad:
Municipio:
DIA
CONSULTA
NUMERO DE
REGISTRO
Año:Establecimiento:
en Salud RealizadosServicios y Productos
NOMBRES
Total pág. Actual :
TOTAL :
EDAD SEXO
Nombre del responsable de la información
APELLIDOS
Firma
Total pág. Anterior :
D-14
PATERNO MATERNO
Añ
os
Mes
es
M F N R MUNICIPIOESTABLECIMIENTO DE
SALUD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
REPORTE DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS REALIZADOS A OTROS MUNICIPIOS
( REC - IM )
Municipio:
Servicio:
Establecimiento:
Responsable:
NOMBRES
EDAD SEXO CONSULTA DATOS DEL SOLICITANTE
DIA CÓDIGO EXÁMEN COMPLEMENTARIO
Mes:Año:
NºCEDULA
IDENTIDAD
APELLIDOS
D-21
Mes:
PATERNO MATERNO
Año
s
Mes
es
M F
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Departamento:
Municipio:
Establecimiento:
Responsable:
Año:
APELLIDOS
NOMBRES
TIPO DE ATENCIÓN
(urgencia - emergencia o
patología crónica)
EDAD SEXO
TERRITORIALES ATENDIDAS POR URGENCIAS,
LISTA DE PACIENTES DE OTRAS JURISDICCIONES
EMERGENCIAS O PATOLOGÍAS CRÓNICAS
DATOS DE LA JURISDICCION TERRITORIAL
(Departamento - Municipio - Establecimiento de Salud)Nº
CEDULA
IDENTIDAD
D-22
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