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Recambio plasmático terapéutico e
inmunoglobulina: aplicaciones en neurología
Asist. Dr. Maximiliano Berro Cátedra de Hemoterapia y Medicina Transfusional 29 de Octubre de 2016
Recambio Plasmático Terapéutico (RPT)
• El RPT es un procedimiento en el cual el plasma del paciente se sustituye por una solución de reemplazo
• El fundamento es que la eliminación del plasma también reduciría sustancias patológicas (inmunoglobulinas, complejos inmunes y citoquinas) implicadas en la patogénesis del trastorno que está siendo tratado
Recambio Plasmático Terapéutico (RPT)
• En el uso común, los términos de RPT y plasmaféresis se utilizan indistintamente, aunque los dos procedimientos son diferentes
• En su uso actual, la plasmaféresis se refiere a un procedimiento de aféresis donde se extrae un pequeño volumen de plasma de donantes sanos
Recambio Plasmático Terapéutico (RPT)
• Se deberá obtener y documentar el consentimiento informado del paciente.
• Monitorización electrocardiográfica continua
• Disponibilidad de reanimación• Hemograma, ionograma con calcio iónico
y crasis con fibrinógeno.• Acceso vascular
Recambio Plasmático Terapéutico (RPT)
• Se recomienda una comida ligera previa, y abundante ingesta de líquidos el día antes
• El paciente deberá tomar toda la medicación según lo prescrito
• Se deben evitar IECA antes del procedimiento ya que estos fármacos aumentan reacciones hipotensivas
Recambio Plasmático Terapéutico (RPT)
• No es selectivo y produce eliminación de los componentes normales y patológicos del plasma
• Los factores de la coagulación disminuyen y la crasis puede llegar a ser anormal
• Pruebas falsas negativas para enfermedades infecciosas, auto y aloanticuerpos
• Las muestras para estas pruebas deben recogerse antes del inicio del RPT
Recambio Plasmático Terapéutico (RPT)
• Puede eliminar medicamentos • Remoción significativa de algunos
medicamentos: • Ceftriaxona• Ceftazidime• Diltiazem• Propranolol • Rituximab
Recambio Plasmático Terapéutico (RPT)
• Se tolera bien, pero no está exento de riesgos
• Puede causar efectos adversos, desde mínimos a potencialmente mortales
• Las complicaciones más frecuentes son:• síntomas de hipocalcemia debidos al citrato• reacciones vasovagales• hipotensión• hemorragia e infección relacionadas con el
acceso venoso • alergia/anafilaxia causada por los fluidos de
reemplazo.
Papel del RPT en el tratamiento de trastornos neurológicos
• Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda / Síndrome de Guillain-Barré (SGB)
• Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica
• Polineuropatía desmielinizante paraproteinémica
• Miastenia gravis • Leucoencefalopatía multifocal progresiva
asociada al natalizumab
Guias ASFA 2016. Journal of Clinical Apheresis 31:149–338 (2016)
Trastornos para los cuales el RPT es aceptado como terapia de primera línea , ya sea como un tratamiento independiente o en conjunto con otros.
Inmunoglobulina Intravenosa
• Es un producto biológico escaso, de alto costo y no exento de reacciones adversas
• Su uso debe ser cuidadosamente considerado, consistente con la evidencia científica y para el tratamiento de pacientes que puedan beneficiarse y para los cuales no existen tratamientos alternativos seguros y eficaces.
Inmunoglobulina Intravenosa
• Se obtiene a partir del plasma humano
• Riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas
• Se requiere un mínimo de dos etapas de inactivación viral en el proceso de producción
Inmunoglobulina Intravenosa
• Diferentes procesos de inactivación y eliminación viral
• Los procesos de fraccionamiento (etanol frío y cromatografía) son eficientes en la eliminación de virus
• Etapas de inactivación viral adicionales: Pasteurización Solvente/detergente Nanofiltración
Inmunoglobulina Intravenosa
• La IGIV puede interrumpir las respuestas inmunes patológicas que ocurren en una amplia gama de enfermedades
• Principales efectos inmunomoduladores: bloqueo de los receptores Fc neutralización e inhibición de la producción de
autoanticuerpos inhibición del complemento modulación de la producción de citoquinas ↓ de la función de las células T y B
Clinical guidelines for immunoglobulin use: update to second edition. DH. UK. 2011
Inmunoglobulina IntravenosaAdministración
• Dosis estándar de inmunomodulación es de 2g/Kg
• Generalmente se divide en 5 infusiones diarias de 0,4 g/Kg cada una
• Dos dosis diarias de 1 g/Kg cada una
• Vida media 2 a 3 semanas• Tasa máxima de infusión 2 ml/min
Inmunoglobulina Intravenosa
Efectos adversos• Tasa de reacciones adversas del
5%• Las reacciones leves en general
se producen en los primeros minutos de la infusión y pueden aliviarse mediante la reducción de la tasa de infusión o la suspensión temporal de la misma
Inmunoglobulina Intravenosa
Efectos adversos leves• Urticaria• Rubor facial• Náuseas/vómitos• Fiebre• Cefalea• Palpitaciones
Inmunoglobulina Intravenosa
Efectos adversos graves• Lesión pulmonar aguda• Trombosis• Meningitis aséptica• Fallo renal agudo• Hemólisis• Anafilaxia• Mujeres embarazadas: compromiso
fetal/aborto
Papel de la IGIV en el tratamiento de trastornos
neurológicos
• Síndrome de Guillain-Barré • Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica • Miopatías inflamatorias (dermatomiositis, polimiositis y
miositis con cuerpos de inclusión)• Neuropatía desmielinizante paraproteinémica• Síndrome miasténico de Lambert-Eaton• Neuropatía motora multifocal• Miastenia gravis • Síndrome de la persona rígida
Trastornos para las cuales la IGIV tiene un papel terapéutico establecido por la evidencia:
Criteria for the clinical use of intravenous immunoglobulin in Australia. 2012
Síndrome de Guillain-Barré (SGB)
• Varios ensayos controlados indican que el RPT puede acelerar la recuperación y reducir el tiempo de la ARM
• Es más eficaz cuando se inicia <7 días del inicio de la enfermedad.
• La estrategia típica de RPT es el intercambio de 200-250 ml de plasma por Kg de peso durante 10-14 días, generalmente 5-6 sesiones día por medio.
Journal of Clinical Apheresis 31:149–338 (2016)
Síndrome de Guillain-Barré (SGB)
• El tratamiento con IGIV es más factible, pero no ofrece un beneficio terapéutico mayor en comparación con el RPT
• El costo del tratamiento con IGIV puede ser el doble del RPT
• Estudios retrospectivos sugieren que el RPT en el contexto de falla de la IVIG tiene limitado beneficio terapéutico.
• La indicación del RPT después del tratamiento IGIV debe ser evaluados en cada caso
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