psicología del adulto mayor (psicosíndrome geriátricos – parte 1) dr. joaquín ricardo...
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Psicología del adulto mayor (Psicosíndrome geriátricos – parte 1)
Dr. Joaquín Ricardo Gutiérrez SorianoMédico Cirujano
Especialista en PsiquiatríaAlta especialidad en Psicogeriatría
La enfermedad mental
Annu Rev Public Health . 2012 April ; 33: 123–135.Tipo de estudio: Revisión
• Se estima que para el 2030 habrá el doble de trastornos mentales en los adultos mayores
• Los sujetos en desventaja socioeconómica se encuentran en desventaja– Incrementa el riesgo de padecer enfermedades
crónicas incluyendo la depresión
Prevalencia de las enfermedades mentales en el adulto mayor
Trastorno mental Prevalencia
Demencia 10%
Enfermedad de AlzheimerDemencia Vascular
4.2% a 9.0%1.0% a 4.8%
Depresión 4.2% a 9.1%
Síntomas depresivos clínicamente significativos
9.1% a 33.0%
Trastorno por uso de alcohol 13.6%
Trastornos del sueño 22.0% a 58.0%
Tipo de estudio: Revisión sistemáticaJ Korean Med Sci 2011; 26: 1-10
Prevalencia de las enfermedades mentales en el adulto mayor
Tipo de estudio: Revisión Gerontology 2011;57:539–548
• Existen diferencias psicopatológicas por genero– Factores culturales, sociales, estructurales, socioeconómicos, políticos y
biológicos
• Los hombres tienen una menor sobrevida que las mujeres– Son psicopatológicamente más frágiles y más vulnerables– Las mujeres muestran mayor resiliencia que los hombres– Factores que deben tenerse en cuenta
• Hombres: mayor consumo de tabaco, de alcohol, muestran mayor comportamiento violento y están expuestos a mayores factores de riesgo laboral y estresantes.
• Mujeres tienden a ver de forma más pesimista su estado de salud
Depresión en el adulto mayor
Depresión en el adulto mayor(Definición)
Tratado de neuropsiquiatría. 2011. Tomo II. Pp.399-426.Tipo de publicación: Libro
• Se considera un síndrome en el que predominan síntomas afectivos y en mayor o menor grado síntomas cognitivos, volitivos y somáticos.
– En 2001 OMS sitúa a la depresión mayor como la segunda causa de morbilidad prevista para el 2020.
– La depresión es uno de los problemas de salud más costosos en el mundo
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Tipo de estudio: Revisión sistemáticaJ Korean Med Sci 2011; 26: 1-10
• La depresión en el adulto mayor se encuentra subdiagnosticada
– Se propone que existe un bajo umbral para diagnosticarla
• Prevalencia en Corea es alrededor del 15% al 33%– Utilizando los criterios diagnósticos del DSM-III y
DSM-IV es del 10%
• 1 de cada 5 sujetos se encuentra en riesgo de padecer depresión
Nat Rev Neurol. 2012; 7(6): 323–331.
Tipo de estudio: Revisión
Tipo de estudio: Descriptivo transversalBJP. 2009, 195:510-515.
• La prevalencia de depresión varió entre 30.0% a 35.9% de acuerdo a los criterios del DSM-IV • 32.4% con discapacidad severa
Depresión en el adulto mayor(Factores de riesgo)
Factores de riesgo OR
Finales de los setenta años 2.87
Historia de accidente cerebrovascular 3.3
Historia familiar de depresión 7.16
Tipo de estudio: Revisión sistemáticaJ Korean Med Sci 2011; 26: 1-10
Depresión en el adulto mayor(Depresión en la mujer)
Abuso sexual o físico
Pobreza
Discriminación
Estilo cognitivo negativo
Dependencia de los otros
Rumiación
Vulnerabilidad genética
J Manag Care Pharm. 2007;13(9)(suppl S-a):S12-S15Tipo de estudio: Revisión
Depresión en el adulto mayor(Depresión en la mujer)
• A partir de la adolescencia el riesgo de depresión aumenta en las mujeres.
• En la etapa de perimenopausia no se encuentra un cambio en la prevalencia del trastorno depresivo mayor.– El riesgo de padecer depresión en la menopausia esta asociado a
historia previa de depresión.
• A partir de los 55 años de edad las diferencias en la prevalencia por genero de la depresión se hacen menos evidentes.
J Manag Care Pharm. 2007;13(9)(suppl S-a):S12-S15Tipo de estudio: Revisión
Depresión en el adulto mayor(Diferencias por grupo étnico)
• Afroamericanos y México-americanos con mayores rangos de prevalencia a lo largo de la vida.
• México-americanos y blancos presentaron un inicio más temprano de los episodios depresivos.
J Manag Care Pharm. 2007;13(9)(suppl S-a):S12-S15Tipo de estudio: Revisión
Depresión en el adulto mayor(Factores de riesgo)
Tratado de neuropsiquiatría. 2011. Tomo II. Pp.399-426.Tipo de publicación: Libro
• Variables presentes previamente a la instauración de un trastorno depresivo mayor:
• Generan un aumentos en el riesgo de desarrollo de depresión.
• Determinan que una de las personas de depriman y otras no ante los mismos acontecimientos.
• Están relacionados con la forma de procesar la información.• Relaciona cognición y emociones.• Su interacción con sucesos estresantes negativos activa
esquemas disfuncionales.
Depresión en el adulto mayor(Fisiopatología)
Tratado de neuropsiquiatría. 2011. Tomo II. Pp.399-426.Tipo de publicación: Libro
Padecimiento multicausal
Depresión en el adulto mayor(Diagnóstico)
Tipo de estudio: RevisiónLancet. 2012 March 17; 379(9820): 1045–1055.
Depresión en el adulto mayor(Fisiopatología)
Tipo de estudio: RevisiónLancet. 2012 March 17; 379(9820): 1045–1055.
Serotonina Noradrenalina
Dopamina
Depresión en el adulto mayor(Comorbilidades médicas)
Tipo de estudio: Revisión sistemática
J Korean Med Sci 2011; 26: 1-10
• Presencia de síntomas cognitivos– 35 a 45% de los pacientes
con depresión
• Depresión presente en:• Sujetos con cáncer• Sujetos que sufrieron ECV o
IAM (incrementa la mortalidad)
Tipo de estudio: Revisión
Depresión en el adulto mayor(Comorbilidades médicas)
Nat Rev Neurol. 2012; 7(6): 323–331.Tipo de estudio: Revisión
• La depresión es muy común a lo largo de la vida y la demencia es común en los adultos mayores.
– Se ha sugerido el riesgo de padecer demencia en sujetos crónicamente deprimidos es el doble.
• Los mecanismos biológicos propuestos son:– Enfermedad vascular.– Alteraciones en los esteroides glucocorticoides.– Atrofia del hipocampo.– Aumento de la deposición de placas β –amiloides.– Cambios inflamatorios.– Déficit de factores de crecimiento nervioso.
• Se ha propuesto que el tratamiento para la depresión interviene en los mecanismos biológicos y altera el riesgo de demencia.
Depresión en el adulto mayor(Cuadro clínico)
• Clasificación de los trastornos del estado ánimo (TEA) de acuerdo al DSM-IV-TR– Trastornos depresivos
• Trastorno depresivo mayor, episodio único.
• Trastorno depresivo mayor, recidivante.• Trastorno distímico.• TDNoE
– Trastornos bipolares– Otros trastornos del estado del ánimo
• TEA debido a enfermedad médica.• TEA inducido por sustancias.• TEA no especificado.
• Criterios de diagnóstico del DSM-IV-TR para depresión– Ánimo triste o anhedonia mas cinco (o
más) de los siguientes síntomas por un periodo de dos semanas continuas:
• Ánimo triste la mayor parte de los días casi todos los días, llanto y en niños irritabilidad
• Anhedonia• Pérdida de peso sin régimen dietético;
pérdida o aumento del apetito• Insomnio o hipersomnia• Agitación o enlentecimiento psicomotriz• Fatiga o pérdida de energía casi cada día• Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos• Dificultad para concentrarse y tomar
decisiones• Pensamientos recurrentes de muerte o
ideas de suicidio.
APA. DSM – IV – TR. 2006.Tipo de publicación: Libro
Depresión en el adulto mayor(Cuadro clínico de la depresión)
Síndrome de
depleción
J Manag Care Pharm. 2007;13(9)(suppl S-a):S12-S15Tipo de estudio: Revisión
Es mas frecuente en las mujeres adultas mayores
Depresión en el adulto mayor(Diagnóstico)
Tratado de neuropsiquiatría. 2011. Tomo II. Pp.399-426.Tipo de publicación: Libro
• Aunque se utilizan los criterios del adulto joven para su diagnóstico se debe tener en cuenta en el adulto mayor:– El estado del ánimo triste puede ser evidente pero no ser una queja
espontánea.– Cierta dificultad para reconocer la tristeza.– Se expresan sentimientos de inutilidad y culpa con menos frecuencia.– En episodios depresivos moderados-graves la queja puede ser
cognitiva.– La anhedonia se convierte en un síntoma central– Mayor probabilidad de presentar síntomas psicóticos– Se debe realizar la valoración geriátrica integral entendiendo a la
depresión desde un abordaje biopsicosocial y funcional.
Depresión en el adulto mayor(Diagnóstico)
Tratado de neuropsiquiatría. 2011. Tomo II. Pp.399-426.Tipo de publicación: Libro
• Escalas para el diagnóstico del trastorno depresivo mayor en el adulto mayor:– Escala de depresión geriátrica (GDS)
• Sensibilidad: 95.7%. Especificidad: 92.4%.• Versiones: 30, 15 y 5 ítems.
• Escala de Cornell.– Recomendada en sujetos con deterioro cognitivo o
demencia.• Escala corta de depresión por observación
Hammond-O´Keeffe
Depresión en el adulto mayor(Diagnóstico)
Tipo de estudio: Revisión sistemáticaJ Korean Med Sci 2011; 26: 1-10
Depresión en el adulto mayor(Diagnóstico diferencial)
Depresión
vascular
J Manag Care Pharm. 2007;13(9)(suppl S-a):S12-S15Tipo de estudio: Revisión
Sospechar cuando la depresión es de inicio tardío
Depresión en el adulto mayor(Tratamiento)
J Manag Care Pharm. 2007;13(9)(suppl S-a):S12-S15Tipo de estudio: Revisión
• La depresión en el adulto mayor disminuye de forma sustancial por medio de dos estrategias– Farmacoterapia– Psicoterapia
• Se debe tener en cuanta el manejo en la diada cuidador-paciente
Depresión en el adulto mayor(Psicoterapia)
Annu Rev Public Health . 2012 April ; 33: 123–135.Tipo de estudio: Revisión
• Se calcula que la psicoterapia reduce en promedio 25% de la sintomatología depresiva en 1 a 2 años– Terapia interpersonal– Terapia cognitivo conductual
Depresión en el adulto mayor(Diagnóstico)
Psychiatr Clin North Am. 2011 June ; 34(2): 489–500.Tipo de estudio: Revisión
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Se conservan en:› Fluoxetina› Fluvoxamina
Se modifican en:› Paroxetina› Sertralina› Citalopram
Vida media prolongada y disminución de aclaramiento
Depresión en el adulto mayor(Prevención)
Annu Rev Public Health . 2012 April ; 33: 123–135.Tipo de estudio: Revisión
• Estudios aleatorizados de intervenciones selectivas por medio de psicoeducación o psicoterapia destinadas a incrementar los factores protectores en poblaciones de adultos mayores con depresión de países industrializados– Reducción del 20% al 30% en un periodo de 1 a 2 años
• No se cuenta con programas específicos para el mismo fin en países de bajos y medianos ingresos.
Depresión en el adulto mayor(Prevención)
J Manag Care Pharm. 2007;13(9)(suppl S-a):S12-S15Tipo de estudio: Revisión
Se debe romper el ciclo para mantener la independencia del paciente y mejorar la calidad de vida
Depresión
DiscapacidadMuerte
Depresión en el adulto mayor(Prevención)
Annu Rev Public Health . 2012 April ; 33: 123–135.Tipo de estudio: Revisión
• Objetivos de la prevención de la depresión:1. La preeminencia de los episodios incidentes de
depresión.2. La prevención de episodios recurrentes de
depresión.3. La protección de las complicaciones médicas y
psicosociales de la depresión.
Depresión en el adulto mayor(Prevención)
Annu Rev Public Health . 2012 April ; 33: 123–135.Tipo de estudio: Revisión
• Medidas para la prevención de la depresión:1. Difusión a través de los medios de comunicación para promover los factores de
protección y el bienestar.2. Ejercicio.3. Hábitos de sueño saludables.4. Hábitos alimentarios saludables.5. Educar a la población en general acerca de los signos tempranos de alerta de la
depresión6. Disipar el estigma de la depresión7. Alentar la búsqueda de ayuda8. Asistencia educativa para médicos de atención primaria. Educarlos acerca de los factores
de riesgo como el suicidio en los adultos mayores9. Evitar recaídas de la depresión en casos recurrentes.10. Proteger a los sujetos que padecen enfermedades relacionadas a la presencia de
depresión (p. ej. ECV, IAM o usuarios de fármacos depresógenos) a través de medidas farmacológicas (p. ej. ISRS)
TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL ADULTO MAYOR
Introducción
• Frecuente pero considerado “patología ligera”• Impacto en:
– Calidad de vida– Funcionalidad– Utilización de recursos sanitarios– Carga asistencial– Mortalidad
• Cardiovascular• Accidentes• Suicidio
Agüera Ortiz L; Psiquiatria Geriatrica; Masson; Madrid 2002Gil Gregorio P; Tratado de Neuropsicogeriatría; Sociedad Española de Geriatría y Gerontología; Madrid 2007
Definiendo términos….
Ansiedad• Estado afectivo
psicológico• Sensación de
aprensión desagradable
• Activación del SNA
• Desencadenada por estímulos externos o internos ante amenaza DESCONOCIDA
Miedo• Reacción
de ansiedad ante una amenaza real
Angustia• Se refiere
a la parte física o vegetativa
Neurosis• Rasgos de
personalidad que provocan afrontamiento desadaptativo
Agüera Ortiz L; Psiquiatria Geriatrica; Masson; Madrid 2002Gil Gregorio P; Tratado de Neuropsicogeriatría; Sociedad Española de Geriatría y Gerontología; Madrid 2007
Manifestación Clínica de Ansiedad
CognitivoNerviosismo, temor,
aprensión, preocupación, inseguridad, descontrol,
anticipación de daños
ConductualInquietud,
hiperactividad, evitación, tensión motora, temblor
SomáticoHiperactividad
autonómica, taquicardia, hiperventilación, opresión torácica, vértigo, nauseas, alt. Digestivas, polaquiuria,
cefalea, parestesias, sudoración
Historia
• La historia de los llamados "trastornos de ansiedad" están vinculados al concepto clínico de "neurosis". – Establecido por el psiquiatra
escocés Cullen en 1769 en su Synopsis nosologiae methodicae
– Trastornos de SNP con alteraciones sensitivas y motoras sin fiebre ni lesiones demostrables
Agüera Ortiz L; Psiquiatria Geriatrica; Masson; Madrid 2002Gil Gregorio P; Tratado de Neuropsicogeriatría; Sociedad Española de Geriatría y Gerontología; Madrid 2007
Ansiedad
Agorafobia Fobias
específicas
TOCT. Estrés
Postraumático /Estrés Agudo
Trastorno de Ansiedad
GeneralizadaT. Ansiedad
NE
Crisis de Angustia
Fobia Social
T. Adaptativo
s
Secundarias
Epidemiología
• Pocos estudios• Criterios en jóvenes• Amplios rangos de edad• Población heterogénea
– Diferencias funcionales– Neurobiológicas
• Tasas de 10 -30 %• Mas frecuente en
mujeres 2 a 6.5 veces• TAG: 3-7%• Fobias: 0.6-10%• TOC: 0.2-1.5%• T. angustia: 0.5%
Agüera Ortiz L; Psiquiatria Geriatrica; Masson; Madrid 2002Gil Gregorio P; Tratado de Neuropsicogeriatría; Sociedad Española de Geriatría y Gerontología; Madrid 2007
Características en AM
• Formas crónicas de inicio en edades tempranas
• TAG mas frecuente de inicio tardío
• 1/3 fobias comienzan después de los 60 años
• TAG secundario a TDM• Agorafobia posterior a
evento traumático• TOC recaída en hombres
Etiopatogenia
Biológicos
Sociales
Psicológicos
Médicos/Farmacológic
os
Factores Biológicos
• Hiperestimulación de Locus Coeruleus– Cortisol– Aminas vasoactivas
• Disminución de número de neuronas noradrenérgicas– Disminución de NA– Aumento de MAO
• Sistema GABA (BZD)• Activación de amígdala
(memoria emocional)• Área prefrontal
izquierda– Ventrolateral
Factores psicosociales de vulnerabilidad
Sexo femenino
Bajo nivel educativo
Soltero o separado
Historia familiar de trastorno de ansiedad
Locus de control externo
Exposición a sucesos trágicos o enfermedades
Fact
ores
Méd
icos
• Ángor, TSV, ICC, IAM• Mayor riesgo para HAS y ArritmiasCardiovasculares
• Patología cerebrovascular cortical• Agorafobia post EVC• Crisis de angustia en fase off de Parkinson• Epilepsia Lóbulo Temporal
Neurológicas
• Disnea: EPOC• TEP Crisis AngustiaRespiratorias
• Diabetes• Distiroidismo• Alt. Paratiroidea• Suprarrenales
Endocrinas
• Cafeína• Anfetaminas• OH• Herbolaria
Sustancias
Aspe
ctos
Clín
icos M
ujeres
Inicio en edad adulta joven
Inicio tardío TAG, Fobias
Depresión y Ansiedad factores de riesgo para DCL y EA
Síntomas somáticos
Pronóstico 50% tendencia a la cronicidad con depresión
Trastorno de Angustia
• Físicos– Disnea– Palpitaciones– Molestia o dolor
precordial– Mareo– Vértigo– Parestesias– Sudoración– Temblor
• Psíquicos– Miedo a caerse– Miedo a morir– Miedo a enloquecer– Miedo a perder el control– Despersonalización– Desrealización
• Síntomas adicionales– Dolor muscular– Urgencia urinaria– Visión borrosa– Tinitus– Nausea y vómito
Su inicio tardío parece ser poco común (5%).Descartar patología médica de baseAgorafobia asociada
Tras
torn
o de
Ans
ieda
d G
ener
aliza
daPrevalencia del 7.3 %.
Comorbilidad con TDM, hipocondriasis y DCL
DSM: Preocupaciones excesivas, tensión emocional, dificultad para relajarse
• Tensión motora• Hiperactividad autonómica• Aumento del tono interno
Cuidado al evaluar “preocupaciones excesivas” o “temores irracionales”
Dificultades ligadas al envejecimiento
Síndrome de Inundación Ansiosa: Regresión y dependencia casi total Pasividad
Preocupaciones mas frecuentes en ancianos
Enfermedad-Limitación física
Enfermedad Cónyuge/Duelo
Institucionalización
Déficit sensoriales/motores
Pensiones
Robos, delitos, agresiones
Problemas familiares, de los hijos
Problemas de la vivienda
• 214 estudiantes, diferentes carreras, Facultad de Estudios Superiores Iztacala, años (M = 20, DE = 2
• 176 AM con un rango, años (M = 72, DE = 6) (INAPAM) de la Ciudad de México.1. Inventario de Ansiedad de Beck2. instrumento Calidad de Vida
(WHOQoL- Bref)
Escalas de Valoración Ansiedad
Diagnóstico de ansiedad
Criterios DSM o CIE limitados
Necesidad de elaboración de criterios para la edad
• “Que los síntomas provoquen grave interferencia con la actividad social y laboral” actividad laboral?• “Que los síntomas no sean debidos a efectos fisiológicos directos de una sustancia, enfermedad u otro trastorno mental” Comorbilidad?• “Que genere un malestar clínicamente significativo” Tolerancia de síntomas• Criterio de tiempo
ComorbilidadesDepresión
Demencia
• Cambio de ambiente, conciencia de déficits, aislamiento
Enfermedades médicas
Consumo de alcohol y BZD
Insomnio
Trastorno por Fobias
Fobia Específica
AgorafobiaFobia Social
Fobias Específicas• Criterios DSM:
A. Miedo intenso y persistente relacionado con la presencia de un objeto o situación
B. Respuesta de ansiedad desencadenada por estimulo fóbico
C. Se considera excesivo e irracional
D. Evitación del estimulo fóbico o se enfrenta con ansiedad
E. Interfiere con el funcionamiento
APA (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. Washington DC: American Psychiatric Association
Tipos
AnimalesAmbientalSangre-
Inyección- Heridas
Situacional
Prevalencia 1.4-25.6 % en mayores de 65 añosEvitación contrafobica frecuente
Coelho CM , Goncalves DC, et al; Int Psichogeriatrics (2010), 22(5), 702-711Ramos García MI, et al; Ansiedad en el Anciano. En: Tratado de Neuropsicogeriatría; Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Ed. Ergon. 2010. Madrid
Kogan JN, Edelstein BA; Modification and psychometric examination of a self-report measure of fear in older adults. Anxiety Dis (2004) 18: 397- 409
Fear Survey Schedule-II- Older Adults
Características clínicas• Origen en la infancia y persistencia en la vida adulta
• Relación con pérdidas físicas o familiares o acontecimientos típicos de la edad geriátrica
• Situacionales aumentan su incidencia en la vida adulta con mayor interferencia en la funcionalidad
• Evitación contrafóbica confiere restricción en la actividad “aceptada” en el anciano o enmascarada por quejas físicas
Ramos García MI, et al; Ansiedad en el Anciano. En: Tratado de Neuropsicogeriatría; Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Ed. Ergon. 2010. MadridAgüera-Ortiz R, Cervilla-Ballesteros J. Trastornos de Ansiedad. En: Psiquiatría Geriátrica. Madrid: Masson; 2006, 551-574
Difi
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• Discapacidad Sensorial
• Enfermedades físicas que imitan los síntomas ansiosos
• Dificultad en comunicar síntomas
• Uso de criterios inadaptados para edad avanzada
• Uso de instrumentos y herramientas hechas para población joven
Coelho CM , Goncalves DC, et al; International Psichogeriatrics (2010), 22(5), 702-711
Fobia Social
Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo que sea humillante o embarazoso
Evitación de la situación, anticipación ansiosa que interfieren con la conducta normal de individuo
APA (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. Washington DC: American Psychiatric Association
Agorafobia
Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o más o menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda.
Considerar el diagnóstico de fobia específica si el comportamiento de evitación se limita a una o pocas situaciones específicas, o de fobia social si tan sólo se relaciona con acontecimientos de carácter social
APA (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. Washington DC: American Psychiatric Association
Características Clínicas
• Fobia mas frecuente de inicio tardío
• Ligada a acontecimientos traumáticos ligados a la edad senil
• Mas frecuente en mujeres• No tan asociada a T. Pánico• Prevalencia 1.4 -7.9%
• Situaciones mas temidas– Transporte Público (60%)– Multitudes (42%)– Lugares Cerrados (35%)– Caminar Solo (35%)– Alejarse de casa (30%)
Ramos García MI, et al; Ansiedad en el Anciano. En: Tratado de Neuropsicogeriatría; Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Ed. Ergon. 2010. MadridAgüera-Ortiz R, Cervilla-Ballesteros J. Trastornos de Ansiedad. En: Psiquiatría Geriátrica. Madrid: Masson; 2006, 551-574
Sx postcaída
• Miedo a Caerse– 50% de sujetos que
presentan caída– Complicación de Sx
postcaída– Restricción de la
actividad• Pérdida de masa
muscular• Alt. Equilibrio• Alt. Marcha
Ramos García MI, et al; Ansiedad en el Anciano. En: Tratado de Neuropsicogeriatría; Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Ed. Ergon. 2010. MadridAgüera-Ortiz R, Cervilla-Ballesteros J. Trastornos de Ansiedad. En: Psiquiatría Geriátrica. Madrid: Masson; 2006, 551-574
Trastorno por estrés postraumático
Respuesta ansiosa tras exposición a acontecimiento traumático de características excepcionales
• Reexperimentación• Evitación• Hiperactividad (Ansiedad o embotamiento emocional)
Comorbilidad con depresión y consumo de sustancias
Poco frecuente el inicio tardío
Exacerbación de trauma previo
Trastorno obsesivo compulsivoObsesión: Idea repetitiva, egodistónica e intrusiva
Menos común, diagnostico tardío por formas subclínicas
Mas frecuente en institucionalizados
Inicio tardío en relación con procesos degenerativos o vasculares
Temas religiosos, contaminación o dudas rituales de comprobación
Frecuentes compulsiones sin obsesiones
Tratamiento
Benzodiacepinas (BZD)
Agonistas no benzodiacepínicos del receptor de benzodiacepinas (ABRBs)• Zolpidem
Medicamentos que afectan la función g de GABA• Pregabalina y
Gabapentina
Medicamentos usados como hipnóticos• Trazodona
10 Recomendaciones para uso de BZD1.- Limite su uso a un periodo de entre 2 a 4 semanas y adviértalo a su paciente desde antes.
2.- Utilice la dosis efectiva más baja, 0.5 mg de clonazepam a 10 mg de diacepam por ejemplo.
3.- Revise la vida media y potencia de la BDZ y de ahí determine la posología.
4.- Defina qué efecto busca al prescribir una BDZ: ansiolítico, hipnótico, relajante o anticonvulsivo.
5.- Valore el riesgo en pacientes con antecedentes de adicción, procure las BDZ de vida media larga.
6.- Proponga alternativas de tratamiento en casos leves de insomnio o ansiedad antes de utilizar BDZ, por ejemplo antidepresivos sedantes.
7.- Reevalúe en cada consulta si realmente es necesario continuar con la BDZ, diseñe un esquema de retiro gradual de acuerdo al caso y el riesgo/beneficio para su paciente
8. Advierta los riesgos en poblaciones especiales como ancianos o discapacitados o gente que trabaje con maquinaria o conduzca su auto.
9.- Si es difícil retirar una BZD, apóyese en BDZ de vida media cada vez más larga conforme retire la BDZ a suspender.
10.- Procure tratar causas subyacentes con tratamientos específicos y no solo síntomas, ninguna BDZ es curativa como tal.
Efectos Secundarios
• Sedación.• Mareos.• Debilidad.• Ataxia.• Amnesia anterógrada (BDZ acción corta). • Dificultades psicomotrices.• Náuseas• Hipotensión.• Caídas (BDZ acción larga, AD)
Otros fármacosAntidepresivos, •ISRS (Escitalopram, Citalopram, Sertralina) así como duales (Duloxetina y Venlafaxina) son de primera elección.
Mirtazapina y Mianserina son
alternativas eficaces
Antipsicóticos•Ansiedad en Trastornos Degenerativos
Pregabalina
Gabapentina
Propranolol
Antihistamínicos
HIPOCONDRIASIS
Trastornos somatomorfosEs la presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica (de ahí el término somatomorfo) y que no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental (p. ej., trastorno de angustia).
Los síntomas deben producir malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. A diferencia de lo que ocurre en los trastornos facticios y en la simulación, los síntomas físicos no son intencionados (p. ej., bajo control voluntario).
Los trastornos somatomorfos se diferencian de los factores psicológicos que afectan el estado físico por la ausencia de una enfermedad médica diagnosticable que pueda explicar por completo todos los síntomas físicos.
Hipocondría Definición:
La hipocondiasisDel griego: Hypo: abajo
Khondrion: cartílago
Medicina humoral: Hipocondrio (melancolia)
Roca BM, Trastornos Neuroticos.1 ed. Barcelona: Ars Medica; 2001
Hipocondría Definición:
Sydenhám 1697: Histeria masculina
Siglo XX se asoció a la neurastenia y a la histeria
Gillespie:como una enfermedad sui generis (con características propias) como: parestesias, preocupación del paciente con su función corporal, convicción de estar enfermo, rechazo de la negación médica de su enfermedad y ausencia de respuesta a la psicoterapia.
Roca BM, Trastornos Neuroticos.1 ed. Barcelona: Ars Medica; 2001
Hipocondría Definición:
La hipocondría es la preocupación y el miedo de tener, o la idea de padecer, una enfermedad grave a partir de la mala interpretación de los síntomas o funciones corporales.
DSM-IV-TR, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. IV. Texto revisado. 1ª ed. Barcelona: Masson;2003.
Enfermedad en el viejo
• Quejas en el viejo:– 4 categorías
• 1) Pérdida en capacidad física• 2) Perdida social, económica, estatus social• 3) Quejas que enmascaran problemas
sociales• 4) Alta prevalencia de enfermedades crónico-
degenerativas“Modalidad de protesta legítima”
Epidemiología
• Tasas de prevalencia en población general 1-5%.• Tasas de prevalencia obtenidas en muestras de contextos
médicos y psiquiátricos (3-13%). Son muy variables• Tasas de prevalencia en pacientes
médicos ambulatorios (4-6 %).• Igual afectación por sexos.• Comienzo en gente joven.
– (Entre 20 años y 30 años)• No hay modificación de la sintomatología
con la edad.• No hay diferencias en función de clase
social, educación o estado civilPage LA, Wessely S: Medically unexplaided symptoms: exacerbating factors in the doctor-patient encounter. J R 2003 Soc Med 96:223-227, 2003.
Etiología
1. Modelo cognitivo conductual2. Modelo de aprendizaje social3. Manifestación encubierta de una
enfermedad psiquiátrica4. Modelo psicoanalítico
Etiología
1. Modelo cognitivo conductualPropone que las personas con hipocondría:
1:Aumentan y amplifican sus sensaciones somáticas
2:Tiene umbrales bajos para el malestar físico y escasa tolerancia a este. Ejemplo: en vez de presión abdominal sienten dolor abdominal
3:Tienen ideas sobrevaloradas, cargadas con un sentido emocional y no racional sin ser modificables por la prueba de la realidad
Etiología
1. Modelo cognitivo conductual
Existe un disociación entre lo mecanismos racionales y emocionales.
Racionalmente saben que el médico ya les ha explorado y examinado a conciencia y que le ha encontrado básicamente sano.
Emocionalmente sienten que la ansiedad está todavía ahí y que por tanto algo malo debe estar ocurriendo a pesar de todo (disociación se ha explicado para TOC).
La emocional seria responsable del fenómeno de amplificación sensorial o de la aparición de los síntomas a través de la activación del sistema nervioso vegetativo, por la vía hipotalámica, tras la activación-amigdalar persistente y anormal.
Etiología2. Modelo de aprendizaje social:
Manifiesta que:
1- La somatización puede ser la única vía de comunicación en individuos socialmente desfavorecidos.
2- El estigma asociado al malestar psiquiátrico puede contribuir a un factor potente que lleva a la somatización.
3- Las enfermedades orgánicas o físicas se consideran más reales y menos reprobables que los trastornos psiquiátricos.
4- Los síntomas se consideran coma una capacidad de reconocimiento del papel de enfermo realizada en una persona que se enfrenta a problemas aparentemente insuperables y sin solución.
5- El papel de enfermo le proporciona una vía de escape para evitar compromisos dolorosos y obligaciones habituales.
Etiología
3: Manifestación encubierta de una enfermedad psiquiátrica
Sugiere que la hipocondría es una forma alternativa de otros trastornos mentales; entre ellas los trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad.
Se calcula que 80 % puede tener trastornas depresivos o de ansiedad concomitantes.
Etiología
4. Modelo Psicoanalítico
1: En la hipocondría los deseos agresivos y hostiles hacia las demás son transferidos (mediante represión y desplazamiento) a quejas físicas, de forma que el sujeto no necesitaría confrontar de un modo consciente sus impulsos inaceptables.
La ira tiene su origen en decepciones, rechazos del pasado, pero en el presente las pacientes la expresan solicitando la ayuda e incitando la preocupación de las personas para luego rechazarlas por ser ineficaces.
Proponen el concepto de alexitimia como pobreza o dificultad en expresar de forma verbal los sentimientos como consecuencia de un déficit del procesamiento cognitivo y de la regulación de las emociones.
Etiología
4. Modelo Psicoanalítico
2- Características de la personalidad como la capacidad de introspección (tendencia a pensar en uno mismo) se asocia a mayor manifestación de síntomas, malestar físico y psíquico. Estos actúan como una defensa contra los sentimientos de culpa, una malignidad innata, una expresión de escasa autoestima y un signo de excesiva preocupación por uno mismo.
De este modo, el dolor y el sufrimiento somático se convierten en una medida de redención y expiación (deshacer), y puede experimentarse como un merecido castigo por maldades pasadas (reales o imaginarias) y por el sentimiento de ser pecaminoso.
Etiopatogenia
• Presencia de enfermedades graves en la infancia
• Antecedente de enfermedad en miembros de la familia
• Muerte de alguna persona cercana• Asociado a trastornos mentales depresivos o
ansiedad
Hipocondriasis adulto mayor
• Factores que predisponen al adulto mayor a hipocondriasis:– Aislamiento– Deterioro de la vida social y familiar
• Reforzada– Atención medica aceptable– Atención medica fácilmente disponible
Criterios diagnosticos DSM IV A. Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de
la interpretación personal de síntomas somáticos.B. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas.C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno
delirante de tipo somático) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto físico (a diferencia del trastorno dismórfico corporal).
D. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
E. La duración del trastorno es de al menos 6 meses.F. La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada,
trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo.
Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el individuo no se da cuenta de que la preocupación por padecer una enfermedad grave es excesiva o injustificada.
DSM-IV-TR, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. IV. Texto revisado. 1ª ed. Barcelona: Masson;2003.
Características clínicas
• Las preocupaciones: – Funciones corporales: latido cardiaco, sudor o
movimientos peristálticos.
– Anormalidades físicas menores: pequeñas heridas, tos ocasional.
– Sensaciones físicas vagas y ambigüas: “corazón cansado”, “venas dolorosas”.
Síntomas y trastornos asociados:– Descripción de manera muy detallada
y extensa. – “Peregrinaciones médicas”– Deterioro de la relación medico-
paciente– Frustración y enfado por ambos lados– Resistencia de ser enviados a estudios
de salud mental– Relaciones sociales afectadas– Relaciones familiares alteradas– Actividad laboral puede o no estar
afectada
• Hallazgos de laboratorios• No confirman los temores del individuo
• Hallazgos de la exploración física• No confirman los temores del individuo
Curso clínico:
• Inicia a cualquier edad• Curso crónico • Mayor y menor intensidad• Es posible recuperación completa• Predictores de buena evolución:
• El inicio agudo, la comorbilidad, la ausencia de trastornos de la personalidad y la ausenciade una ganancia secundaria
Posee características de Rasgo
Diagnostico diferencial
• Enfermedad médica• Enfermedad neurológica: EM, Miastenia.• Enfermedad endocrina: Tiroides, paratiroides.• Enfermedad que afectan múltiples sistemas
– LES.– Neoplasias ocultas
– En el viejo: realidad, alteraciones del estado de animo
Pronostico:
Se asocian a un buen pronóstico:
• El inicio súbito de los síntomas
• La respuesta al tratamiento de la ansiedad o depresión
• La existencia de una buena situación socioeconómica
• La ausencia de un trastorno de la personalidad
• La ausencia de una afección médica no psiquiátrica relacionada
Tratamiento
1. Construcción de una alianza con el paciente2. Colaboración con el médico que efectúa la
derivación3. Revisión de las historias médicas4. Recabar información colateral de familiares y
amigos5. Efectuar una exploración psiquiátrica y un
examen del estado mental6. Efectuar una exploración física
Tratamiento
• Padecimiento antiguo
• Psicoterapia de corta duración– Terapias dinámicas de duración breve– Terapias comportamentales– Terapias cognitivas– Hay que tratar el trastorno primario– Citas fijas de breve duración
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
epidemiología
• Causa más frecuente de demencia en occidente• Los síntomas iniciales suelen presentarse después de los 65
años de edad• Algunos casos presentes antes de los 40 años se asocian con
una forma hereditaria.• La prevalencia de la enfermedad se dobla cada cinco años a
partir de los 60 • P. ej. 1% a los 60 años, 2% a los 65, y 4% a los 70.
Berciano Blanco J. Enfermedades degenerativas del sistema nervioso. Demencias. Enfermedad de Alzhei- mer. En: Farreras P, Rozman C. Medicina Interna.15a
edición. Madrid,España: Editorial Elseiver, 2006: vol II:1486-1489.
Anatomía patológica• Se caracteriza por:• Degeneración progresiva y
selectiva de poblaciones neuronales en:• el córtex entorrinal• Hipocampo• corteza de asociación
temporal, frontal y parietal• núcleos subcorticales• núcleos troncales (locus
coeruleus y núcleos del rafe)• NO se afectan las cortezas
primarias motoras y sensitivas, los ganglios basales ni el cerebro.
Klunk WE, Engler H, Nordberg A, Bacskai BJ, Price JC, Bergstrom M, Hyman BT, Langstrom B, Mathis CA. Imaging the pathology of Alzheimer's disease: amyloid-
imaging with positron emission tomography. Neuroima- ging Clin N Am. 2003 Nov;13(4):781-9.
A Nivel macroscópico
• Atrofia generalizada:• más severa
en lóbulos temporales
• dilatación secundaria del sistema ventricular.
Klunk WE, Engler H, Nordberg A, Bacskai BJ, Price JC, Bergstrom M, Hyman BT, Langstrom B, Mathis CA. Imaging the pathology of Alzheimer's disease:
amyloid- imaging with positron emission tomography. Neuroima- ging Clin N Am. 2003 Nov;13(4):781-9.
A nivel Microscópico• Pueden encontrarse “ovillos” o “madejas” neurofibrilares
• compuestos por pares de filamentos helicoidales, donde es posible identificar dos proteínas:
• La proteína tau en estado de hiperfosforilación y la ubiquitina
Sin embargo
• El dato más característico de la enfermedad de Alzheimer son las placas de amiloide (placas seniles o neuríticas) que contienen fragmentos neuronales degenerados, rodeados por una densa estructura de material amiloide compuesto básicamente por proteína betaamiloide.
• Especialmente en hipocampo y lóbulo temporal.
Casoli T, Di Stefano G, Giorgetti B, Grossi Y, Balietti M, Fattoretti P, Bertoni-Freddari C. Release of beta- amyloid from high-density platelets:
implications for Alz- heimer's disease pathology. Ann N Y Acad Sci. 2007 Jan;1096:170-8.
Alteración de neurotransmisores
• La acetilcolina es el que parece más relacionado con el grado de deterioro cognitivo, entre otros.
Genética y factores de riesgo
• La edad es el principal factor de riesgo
• En el 25% de los casos se encuentran antecedentes familiares
• En hasta el 5 a 10% de los casos, la enfermedad se hereda, especialmente cuando ocurre en la 4ta y 5ta década de la vida.
Jeffrey L, Cummings MD, Frank JC. Guidelines for Ma- naging Alzheimer's Disease: Part II. Treatment. Ameri- can Family
Physician. June 15, 2002. 65(12): 2263- 2272.
La mayoría son casos esporádicos
• Los factores de riesgo para EA esporádica son: 1. Vulnerabilidad genética: presencia del alelo E4 de la
apolipoproteína E (cromosoma 19). 2. Edad: la incidencia y prevalencia se duplica cada 5 años
a partir de los 60.3. Sexo: más frecuente en mujeres.4. Historia de traumatismo craneal previo.
Factores protectores
1. Genotipo Apo-E2: correlacionado con disminución del riesgo e inicio más tardío.
2. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE’s): asociación con un riesgo un poco más bajo.
3. Terapia estrogénica: en las mujeres post-menopáusicas disminuye el riesgo
4. Nivel educativo: niveles educativos más altos están asociados con un riesgo más bajo de EA.
Jeffrey L, Cummings MD, Frank JC. Guidelines for Ma- naging Alzheimer's Disease: Part II. Treatment.
Ameri- can Family Physician. June 15, 2002. 65(12): 2263- 2272.
Aspectos clínicos
• Enfermedad de inicio insidioso y progresión lenta, con una evolución media de unos ocho o diez años desde el inicio hasta la muerte.
• Periodo pre-clínico con errores puntuales de memoria.
• Posteriormente hay alteración de la memoria reciente (capacidad para almacenar información nueva y recuperarla) y de la capacidad de aprendizaje.
Jeffrey L, Cummings MD, Frank JC. Guidelines for Ma- naging Alzheimer's Disease: Part II. Treatment. Ameri- can
Family Physician. June 15, 2002. 65(12): 2263- 2272.
…Inicialmente• La memoria remota se
mantiene intacta, pero en el transcurso de la enfermedad, el paciente presentará dificultades con la recuperación de los episodios lejanos.
• Pueden presentarse alteraciones en el lenguaje: dificultades para nominar objetos o para comprender órdenes complejas o encadenadas.
Jeffrey L, Cummings MD, Frank JC. Guidelines for Ma- naging Alzheimer's Disease: Part II. Treatment. Ameri- can
Family Physician. June 15, 2002. 65(12): 2263- 2272.
…En las fases finales• El paciente tiene una alteración grave
de la formación y comprensión del lenguaje
• Las alteraciones visoconstructivas son muy frecuentes
• Con el tiempo pierde la capacidad de reconocer objetos, personas o lugares, a pesar de que que las funciones visuales primarias se encuentran intactas (agnosia visual)
Paulatinamente• Pueden demostrarse síntomas de
disfunción ejecutiva, con dificultad para planificar tareas o el razonamiento abstracto
• Alteraciones conductuales en la fase media, siendo la apatía el síntoma más frecuente, seguida por abulia, agitación. Irritabilidad, desinhibición.
• Los síntomas psiquiátricos más frecuentes son la depresión y la ansiedad, aunque también pueden presentarse síntomas psicóticos.
finalmente• En fases muy avanzadas
pueden aparecer síntomas extrapiramidales, como marcha torpe, postura encorvada, bradicinesia generalizada y rigidez.
• Generalmente, la causa de la muerte suele ser una enfermedad intercurrente, sobre todo infecciones.
Tratamiento farmacológico
• Potenciales objetivos:1.Mejoría cognitiva2.Enlentecimiento en la
progresión3.Retraso en la aparición
de la enfermedad
Algunas intervenciones psicosociales utilizadas son:
Técnica Resultado
Técnicas de manejo conductual enfocadas en las conductas individuales de los pacientes
Reducción de la depresión y de los síntomas conductuales
Estimulación cognitiva Reducción de los síntomas conductuales o la depresión
Actividades físicas Mejoría del estado físico, funcionamiento físico, conductas positivas y funcionamiento cognitivo
Conductas de comunicación verbal y no verbal
Mejoría de la comunicación durante el cuidado diario; mejoría de la calidad de vida de los residentes
Técnicas de comunicación del personal para su uso en la rutina diaria
Mejoría en la comunicación; mejoría en la calidad de vida de los residentes
Intervenciones extensas y apoyo continuo Mejoría de la interacción entre el personal y los residentes
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