prueba de esfuerzo. cuitláhuac arroyo r2 cardiología

ESTUDIOS DE ESTRATIFICACIÓN DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: PRUEBA DE ESFUERZO

CUITLÁHUAC ARROYO R.

RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO DE CARDIOLOGÍA

CONTENIDO• INTRODUCCIÓN• INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES• PROTOCOLOS• RESPUESTAS CLÍNICAS Y HEMODINÁMICAS• CRITERIOS DE POSITIVIDAD • INDICACIONES PARA DETENER EL ESTUDIO• SCORES DE RIESGO

Ventajas:

• Barato, sencillo.• Ampliamente

disponible.Ideal en el paciente con un pre-test de 15-65%.

Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. 2013 Oct 2;34(38):2949–3003.

Filtro de exploraciones mas costosas y de más riesgo, a pesar de sus limitaciones es la primera prueba a utilizar para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica

CONTRAINDICACIONESAbsolutasIAM en las 48 hrs previasAngina inestable de alto riesgoArritmia con compromiso hemodinámicoEndocarditisEstenosis aórtica severaFalla cardiaca descompensadaTromboembolismo pulmonarMiocarditis o pericarditis agudaTrastorno físico que impide un estudio seguro

RelativasEnfermedad conocida del TCIEstenosis aórtica moderadaTaquiarritmias con RV no controladaBAV completo adquiridoMOH con gradiente severo al reposoTranstorno mental con habilidad limitada para cooperar

Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Tenth edition. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2015.

ANTES DE INICIARHistorial • Isquemia?, FRCV, pre-test, arritmias, síncope, enfermedes

pulmonares, EVC, EAP, T. musculoesqueléticos?• Medicamentos y síntomas.

Exploración• TA, FC, auscultación cardiaca y pulmonar.• Valorar marcha.

¿CUÁL ES EL RIESGO DE COMPLICACIONES MAYORES EN

UNA PRUEBA DE ESFUERZO?• 1 A 5 INFARTOS O EVENTOS QUE REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN POR CADA 10

MIL PRUEBAS.• 0.5 MUERTES POR CADA 10 MIL ESTUDIOS.

PROTOCOLOS

• Existen múltiples protocolos, de los cuales el de Bruce es de los más “agresivos”.•Bruce modificado, Naughton y rampa son más fisiológicos y

tienen la ventaja que los primeros estadios sirven de precalentamiento.•Mayor relación entre VO2 y la carga realizada.

Maroto Montero, José María, and Carmen de Pablo Zarzosa. Rehabilitación cardiovascular. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2010.

RESPUESTAS CLÍNICAS Y HEMODINÁMICAS• ¿Son los síntomas reproducidos similares a los reportados

previamente?• La angina inducida por ejercicio es un predictor clínico de la

presencia y severidad de EAC, igual o mayor a los cambios del ST.• La ausencia de dolor no excluye el diagnóstico de cardiopatía

isquémica (40% isquemia silente).

CAPACIDAD FÍSICA•Fuerte predictor de mortalidad y MACE.

• Estimada con los METs predichos para la edad.

Tomar en cuenta familiaridad con el equipo, nivel de entrenamiento y

condiciones ambientales.

FRECUENCIA CARDIACA

¿Máxima?¿submáxima? ¿No diagnóstica

o no concluyente?FC alcanzada por debajo a

la esperada para la edad VS predefinida ej. Post.

IAM. Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Tenth edition. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2015.

• Estudio inadecuado: falla para alcanzar una meta de FC, habitualmente el 85% de la FCME.•Cuando esto sucede se habla de una prueba no diagnóstica o no

concluyente.

PRUEBA MÁXIMA(APROPIADA)• ≥85% FCMEFrecuencia cardiaca

• ≥85% METS estimados

Capacidad física (METS)

• ≥25-30 mil mmHg/min

Doble producto

ESCALA DE BORG• Escala modificada.• Subjetivo.

HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR EJERCICIO

•Descenso de la TA sistólica 10 mmHg sobre la basal.• Factor pronóstico, sugiere enfermedad multivaso con disfunción

del ventrículo izquierdo.

Falla de aumentar TA sistólica ≥140mm o 10 mm sobre la basal traduce falla del VI y enfermedad multivaso.

LÍNEA ISOELÉCTRICA Y PUNTO DE MEDICIÓN DEL ST

• Intervalo PQ.

13080ms

13060ms

CRITERIOS DE POSITIVIDAD

Desnivel negativo del ST horizontal o descendente ≥1mm 3 latidos consecutivos en 2 o más derivaciones contiguas.

Desnivel negativo ascendente ≥1.5mmFrecuentemente suele preceder un desnivel horizontal o descendente del ST en la fase de recuperación.

Desnivel positivo ≥1mm en sitio no Q.

Surawicz B, Knilans TK, Chou T-C, Surawicz-Knilans, editors. Chou’s electrocardiography in clinical practice: adult and pediatric. 6. ed. Philadelphia, Pa: Elsevier, Saunders; 2008. 732 p.

Estenosis proximal

coronaria o espasmo.

LA APARICIÓN DE CAMBIOS EN LA FASE DE RECUPERACIÓN:

a) TIENE IGUAL O MAYOR VALOR DIAGNÓSTICO QUE DURANTE EL ESFUERZO.b)NUNCA SUCEDEc) NO TIENE VALOR DIAGNÓSTICO

EL DESCENSO DEL ST SOBRE EL BASAL EN PACIENTES CON REPOLARIZACIÓN

ANORMAL, SOBRECARGA SISTÓLICA O EFECTO DIGITAL:

a)ES TAN SIGNIFICATIVO COMO EN EKG NORMAL.b)ES DE MAYOR IMPORTANCIA QUE EN EKG NORMAL.c)NO TIENE VALOR DIAGNOSTICO

¿QUÉ DERIVACIONES SON LAS MÁS ESPECÍFICAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA?

•LATERALES (V5-V6, DI Y AVL).

POSITIVIDAD AISLADA EN LA CARA INFERIOR

•Mayor tasa de falsos positivos.•De valor únicamente cuando se acompaña de cambios en la

cara lateral, en especial V5.

DERIVACIÓN aVR

•Desnivel positivo de aVR ≥ 1mm predictor de enfermedad de tronco, DA proximal o enfermedad multivaso.

La duración del desnivel negativo del ST en la recuperación ayuda a discriminar un falso positivo de un

verdadero positivo

CRITERIOS DE ALTO RIESGODepresión del ST ≥2mm en ≥5 derivaciones

Positiva temprana (Etapa 1-2 Bruce).

Persistencia del desnivel del ST ≥6 min

Respuesta hipotensora

Depresión del ST descendente que aparece en la recuperación

Indicativos de isquemia miocárdica extensa con afección

el TCI o multivaso.

IMPORTANTE MENCIONAR

•La prueba de esfuerzo no localiza la isquemia a una región o lecho vascular preciso.

¿EN QUE CONDICIÓN LA PE SÍ LOCALIZA LA ISQUEMIA?

•Desnivel positivo del ST en sitio no Q.

BLOQUEO DE RAMA DE NOVO•Ocurre en el 0.5% de las PE.BCRIHH• Peor pronóstico.• Cuando ocurre a FC ≥ 125 lpm EAC poco probable.

BCRDHH• En el estudio de veteranos correlaciona con edad y no confiere

mayor riesgo. Px con enfermedad pulmonar. • Cambios del ST de V1-V4 no son diagnósticos.

NO TODO ES EL STRecuperación

de la FC

Respuesta hipotensora

Aceleración temprana de la FC

Cambios en P,QRS, T, U.

Arritmias por

esfuerzo

Incompetencia cronotrópica

Descenso lento de la TA en la

recuperaciónTAS ≥90% al min

Reducción de Q en

SCORES DE RIESGO

http://www.clevelandclinic.org/lp/hvi-tools/10YearMortality.html

PRUEBA DE ESFUERZO EN UNIDAD DE DOLOR PRECORDIAL• Identifica a los pacientes de bajo riesgo que pueden ser tratados

ambulatoriamente.• Pacientes con baja probabilidad pre-test. •Riesgo similar a la PE remitido de la consulta externa.

PRUEBA DE ESFUERZO EN LA MUJER•Mujeres premenopausicas con angina atípica y pocos FRCV

tendrá una alta tasa de estudios falsos positivos.• En casos selectos para reafirmar la baja probabilidad de EAC.

En mujeres con pre-test intermedio posee las mismas características diagnósticas que para hombres.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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