protocolo de dolor lumbar final
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SERVICIO DE SALUD METROPOLITANOOCCIDENTE
PROTOCOLOS DE REFERENCIA-CONTRAREFERENCIA
PROTOCOLO DE MANEJO EN PACIENTES CONSÍNDROME DE DOLOR LUMBAR
Fecha:
01/04/2011
!ea: C"#$%ca
INTRODUCCION – DEFINICION
El dolor lumbar se presenta en el 80 a 90% de la población adulta, en algún momento de su vida y
frecuentemente como dolores repetitivos.
El dolor agudo o crisis se define como una situación que provoca intolerancia a la actividad
cotidiana.
El dolor lumbar agudo tiende a mejorar en el 0% a las ! semanas y el 90 % a las " a # semanas,
independientemente de su causa. los pacientes con dolor lumbar crónico que se prolongan por mas
de $ semanas, deben se estudiados en forma mas e&austiva por traumatólogo.
Anatomía Funcional
'a columna lumbar esta constituida por la superposición de unidades funcionales (! v)rtebras y el
disco como segmento móvil*, formando un tallo fleible denominado lordosis lumbar.
'a estabilidad din+mica y la postura est+ dada por el complejo y potente sistema muscular
paravertebral.
Origen del dolor
'as estructuras que est+n ricamente inervadas son el ligamento vertebral común posterior ('-/*,
pleo venoso vecino, c+psula y sinovial de las facetas articulares y músculos paravertebrales. El
disco intervertebral (1-* y el ligamento amarillo no tienen inervación. (2igura 3*.
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Etiología y Patogenia
'a columna lumbar tiene como función mantener la posición erecta, desafiando la gravedad, su
postura lumbar es lordosis o curvatura suave, la que se altera en caso de lumbago por lacontractura muscular paravertebral, apreci+ndose mayor rigide4 o rectificación lumbar.
'as alteraciones funcionales secundarias al proceso degenerativo discal no provocan dolor por si
mismas, debido a que son la forma natural de envejecimiento y el dolor es provocado por la
repercución que ocurre sobre las estructuras inervadas, dada la inestabilidad segment+ria
determinada por la perdida de la condición &idr+ulica del (1-* o por inflamación secundaria a
p)ptidos filtrados desde el núcleo pulposo. 5ambi)n son origen de dolor neural radicular las
complicaciones de este proceso agudas como prolapso discal o crónicas como estenorraquis.
(2igura !63, !6!*
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Evolución Natural
'a gran mayor7a de las personas alrededor de los $0 aos, comien4an anotar que al retomar su
actividad &abitual, luego de &aber estado sentado o trabajando en alguna posición incomoda, presenta alguna molestia lumbar a la cintura:. En el transcurso de los aos, este fenómeno se
repetir+ con frecuencia variable y en oportunidades ocurrir+ con rigide4 lumbar por contractura
muscular ant+lgica que se mantiene por algunos d7as.
'as caracter7sticas individuales de estos lumbagos no est+n relacionadas con el proceso
degenerativo, sino con un pobre control muscular segmentario espinal, asociado a factores
estresantes psicolaborales, sedentarismo, sobrepeso y mala musculatura abdominal. on frecuencia
el dolor lumbar se &a transformado en un efector de problemas psico ; socio ; laboral, de dif7cil
manejo y alto costo.
índrome!" #ec$nico! – Po!turale! – Ten!ionale!.
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Diagno!tico de Dolor
El interrogatorio deber+ determinar la forma de aparición, intensidad (escala an+loga de 3 a 30*,
relación con traumatismos, posturas mantenidas o esfuer4os mal reali4ados.
Estos esfuer4os, m+s los &alla4gos de la eploración f7sica permitir+n establecer el tipo de s7ndrome
doloroso
- %um&ar Puro'
- %um&ociatico'
- Claudicación Neural 1ntermitente'
- Facetario o E!clerotogeno.
- %um&ar Atí(ico'
En la eploración lumbar el signo del 5E/E (test de elevación con pierna etendida* es positiva
cuando se produce dolor mayor a #0 grados y se correlaciona con el signo de '=>E?@E. (2igura
$63, $6!*.
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índrome! %um&are! Doloro!o!.
'as figuras "66#6A68, ilustran las causas mas frecuentes de dolor lumbar que deben sospec&arse
en cada uno de los s7ndromes dolorosos
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Cuadro Clínico de índrome! #a! Frecuente!.
índrome de Dolor %um&ar Puro o #ec$nico
>e presenta como un dolor en la parte baja de la espalda que puede irradiarse &asta la región
glútea, mejora con el reposo y aumenta con la actividad. =l eamen f7sico se observa una
contractura muscular paravertebral lumbar (rectificación o perdida de lordosis fisiológica*. 2lacide4
de musculatura abdominal y no &ay evidencia de compromiso radicular (signo de 5E/E y
'=>E?@E negativo*.
%um&oci$tica
olor lumbar en la parte baja de la espalda, que se irradia bajo la rodilla, puede llegar &asta el pie.
'a causa mas frecuente es la &ernia del núcleo pulposo ( BC/*, que ocurre en un 90% de los casos
a nivel '"6' y '6>3. (2igura 9*
La hernia L5-S1, la mas frecuente, produce dolor y espasmo lumbar, dolor glúteo, molestias en la
parte posterior del muslo, pierna y borde eterno del pie. &ay arrefleia aquiliana, debilidad plantar
fleora y en músculos peroneos.
La hernia L4-L5, produce dolor lumbar, espasmo, escoliosis antalgica, cojera, sensación dolorosa
de la parte eterna de la pierna, parte media del pie y el &allu. se encuentra debilidad dorso fleora
del pie y artejos. 'os reflejos osteotendinosos son normales.
La hernia L3-L4.6 la menos frecuente, produce disminución de la fuer4a del cuadriceps, alteración
del reflejo patelar o rotuliano, &ipoestesia en cara lateral de muslo y medial de pierna. ( 2igura 30*.
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índrome Dolor %um&ar E!clerotógeno
e ubicación predominantemente para v)rtebra lumbar, un7 o bilateral con irradiación a glúteo(s*
yDo muslo(s*, sin sobrepasar rodilla(s*. /uede referir disestesia en 4onas dolorosas.
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E!tudio Imagenológico
>iempre &ay que comen4ar con R) convencionales de columna lumbosacro proyecciónanteroposterior y lateral en ayunas. /osteriormente de continuar el cuadro cl7nico, se puede
solicitar TAC ('"6'6>3* y, o Re!onancia #agn*tica de columna lumbo6sacra.
Tratamiento
En el s7ndrome de dolor lumbar no complicado olor lumbar puro, olor facetario o
esclerotógeno, olor neural intermitente y olor at7pico, se indica reposo relativo, restringir
actividades de la vida diaria, licencia medica entre y A d7as si reali4a trabajo de esfuer4o, &asta 3"
d7as en caso de >7ndrome lumbociatico, el dolor agudo en general, se trata con analg)sicos,
antinflamatorios (=1CE*, relajantes musculares, fisioterapia en lo posible, calor local. Es
importante cambiar las condiciones generales que indujeron la aparición del lumbago.
>i la lumbociatica es debido a BC/, se comien4a con el tratamiento medico &abitual, pero con
=1CE mas efectivo como tramadol en gotas junto con paracetamol. >olo el 30 % de las &ernias del
núcleo pulposo requieren descompresión quirúrgica. ( figura 33, 3! y 3$*.
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Derivacione!- 'a derivación de pacientes se reali4a despu)s de $ semanas de continuar el cuadro cl7nico,
adjuntando estudio imagenológico y laboratorio (&emograma, -B>, perfil bioqu7mico,
/< y orina completa*.
- 'os pacientes con lumbago crónico, se deben derivar a atención secundaria con
traumatolog7a o reumatolog7a, para estudio y conducta a seguir.
- 'os pacientes con dolor radicular, que no puedan estudiarse adecuadamente en la atención
primaria.
- los pacientes que presentan los signos de alarma, se deben derivar a urgenciatraumatológica a la brevedad (durante el d7a*.
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O+,ETI-O
Estandari4ar el diagnostico y tratamiento del s7ndrome de dolor lumbar.
#ETA
- 2lujograma del diagnostico, tratamiento y derivación
- isminuir la derivación al servicio de urgencia del 1nstituto 5raumatológico.
- Ensean4a en onsultorios del sector para resolver el tratamiento de acuerdo a la clasificación o
su correcta derivación.
- isminuir costos de imagenolog7a.
#ETODO%O.IA
- /aciente ingresa a urgencia de &ospital o policl7nico del sector.
- >e aplica el flujograma.
- 5ratamiento, derivación, control y o alta, de acuerdo al flujograma.
REPONA+%E
- >ubdirección G)dica del 1nstituto 5raumatológico.
- Equipo de olumna.
RECURO
- >ervicio de @rgencia
- >ervicio de
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- =n+lisis de formularios para verificación por coordinador medico de &ospital o policl7nico de
sector.
- >eguimiento de pacientes por enfermera o secretaria coordinadora.
CRONO.RA#A DE ACTI-IDADE
- Ensean4a de flujograma.
- =plicación de flujograma.
- >eg@imiento de pacientes con s7ndrome de dolor lumbar crónico.
F%U,O.RA#A
F
AUTOR / -A%IDACION
13
INDRO#E DE DO%OR %U#+AR
CONU%TORIO DE%ECTOR A#U 0 APU
AN#NEI E1A#EN FIICOC%AIFICACION
INDRO#EDE DO%OR %U#+AR ATIPICO
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+I+%IO.RAFIA
6 Ganual de rtopedia y traumatologia, r Giguel ?asic Hr4ovic.
6 /atologia el isco 1ntervertebral, IJrgen Kramer.
6 Ceurologia rtop)dica, >tanley Boppenfeld.
14
AUTOR -A%IDACIONU+DIRECCI2N#3DICA
-A%IDACION DIRECCI2N
DR' ,UAN #ANUE%A%A
DR' #I.UE%EP4%-EDA
U+DIRECTOR#3DICO
DR' #ARIO RE/E
DIRECTOR #3DICO
RE-IADO POR"EU 5N.E%A %OPE6 A'
,EFA DE UNIDAD.ETI2N / CA%IDAD
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