profesor titular: dr dÍaz greene profesior adjunto : dr. rodrÍguez weber

PROFESOR TITULAR: DR DÍAZ GREENEPROFESIOR ADJUNTO: DR. RODRÍGUEZ WEBERSUPERVISÓ: DRA. PAMELA SALCIDO R2MIREALIZÓ: DRA. GRETA REYES R1MI

FICHA IDENTIFICACIÓN

• Femenina• Edad: 77 años• Ocupación: ama de casa

ANTECEDENTES FAMILIARES

• Se desconocen

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

• Originaria: DF• Tabaquismo: negado• Estado civil: viuda• Alcoholismo: negado• Religión: católica• Toxicomanías: negado• Tatuajes: negado• Alimentación:

adecuada en calidad y cantidad

• Transfusiones: negado

• Higiénicos: adecuados• Vacunación: no

reciente• Actividad física:

sedentaria• Lateralidad: diestra • Grupo y Rh: desconoce• Viajes recientes: niega 

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

• Alergias: negado• Quirúrgicos: negado• Traumáticos: negado• Padecimientos: ulcera péptica hace 10

años resuelta con tratamiento medico sin complicaciones. Hipertensión arterial sistémica desde hace 2 años.

• Medicamentos: bisoprolol 5 mg al día, bromuro de pinaverio intermitente.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inició su padecimiento el día de su ingreso a las 8:00 am, al presentar en reposo, dolor súbito en mesogastrio tipo urente-opresivo intensidad 8/10 irradiado a región retroesternal y supraesternal asociado a pirosis y sensación de angustia, no presentó datos de descarga adrenérgica; el dolor no cede y por ello decide acudir a urgencias 4 horas después. Ingresa a este servicio con signos vitales TA 141/86, FC 67, FR 10, Sat 91% (aa), Tem 36°. Se le realiza triage cardiaco con CPK-MB ˂1, mioglobina 36.8, troponina I ˂ 0.05, BNP 118, dímero D ˃ +5000.

Además se toman enzimas centrales: troponina en cero, CPKMB 18, CPK 35, DHL 177, dímero D 8748. Se le realiza radiografía de tórax, electrocargiograma y ecocardiograma. Este último con reporte de hipocinesia de pared inferior con adelgazamiento de pared, FEVI 60%, PSAP 28mmHg.

Se le administra ASA 300mg + clopidogrel 300mg + atorvastatina 80mg + captopril 25 mg + enoxaparina 60mg + inicio de nitroglicerina.

EXPLORACIÓN• Paciente de edad biológica similar a la cronológica,

consciente, alerta, orientada. Con adecuado estado de hidratación.

 • Cabeza y cuello sin alteraciones• Cardiopulmonar: normolíneo, simétrico, campos

pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, presencia de estertores crepitantes bibasales, ruidos cardiácos rítmicos adecuados en intensidad y frecuencia.

• Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, peristalsis presente, no visceromegalias.

• Extremidades: sin alteraciones de movilidad, sensibilidad ni vascularidad.

• Neurológico: funciones mentales superiores integras. Ninguna alteración.

PARACLÍNICOS

Hb 13.5Hto 40

Plaquetas 180Leuc 15.4

Na 134K 3.9Cl 100

CO2 24

Gluc 162BUN 8.5Urea 18

Crea 0.77

Radiografía tórax portátil al día del ingreso

ECG al ingreso

¿ Cuál es tu abordaje diagnóstico?

1 2 3 4

6 7 R285

DÍA DE INGRESO

Perfil de lípidos: TGC 225, HDL 64, LDL 133, COL 243

Tiempos :TP 12, INR 1, TPT 25

Aspirina, bisoprolol, clexane, rosuvastatina, ranitidina, ceftriaxona, hidrotalcita

2do DÍA DE ESTANCIA

Suspendida la ceftriaxona, se inicia cefuroxima

3er DÍA DE ESTANCIA

Presentó dolor supraesternal. Intenso 8/10 tipo opresivo, disneizante no cianozante..

TAC simple tórax por sospecha de TEP

Se suspende aspirina, clexane, clopidogrel

Hb 12.9, DD 1710

4to DÍA DE ESTANCIA

TAC contrastada: disección aortica tipo I, aorta ascendente, abdominal a nivel de tronco celiaco con presencia de hematoma que se extiende en sentido inferior desde el cayado hasta aorta torácica, origen en aorta ascendente de causa ateroesclerótica.

Agregometría y tiempos: Agregometría: ADP 68, epinef 67, colagena 61, ristocetina 100. TP 31, TPT 38.

Angioresonancia dinámica para aorta:

Disección aortica torácica desde la raíz hasta la emergencia de las arterias renales. Stanford A.

4to DÍA DE ESTANCIA

5to DÍA DE ESTANCIA

Cirugía: recambio válvula aortica, reemplazo de coronarias, injerto de Dacrón en aorta ascendente.

Duración: 8 hrsSangrado: 2 LTransfusiones: 9 PG, 3 PF, 1 FPHallazgos: hemopericardio 100cc,

hematoma aórtico en aorta ascentente y arco. Disección aortica con sitio de entrada en cara inferior de arco aórtico sin involucro de ventrículos.

Incidentes: paro cardiáco que ameritó masaje cardiáco por 1 hora.

Al finalizar cirugía disminuye TA, aumenta TAP, desaturación sin respuesta a tto medico. Maniobras de reanimación por una hora.

Se egresa con balón de contrapulsación

La paciente fallece 6 horas después por choque cardiogénico, insuficiencia cardiaca aturdimiento miocárdico post-paro.

Disección aortica tipo A de Stanford

DISECCIÓN

AÓRTICA

EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia de disección aórtica torácica :

2-3.5/100 000 por año.

• Disección aortica 2.9/100 000 por año

• Hombres-mujeres 1.5:1

• Edad promedio: 63 años

J Am Coll Cardiol. 2010 Apr 6;55(14):e27-e129

DEFINICIÓN

• Se define como la ruptura de la capa media de la aorta con sangrado a lo largo de la pared de la aorta resultando en la separación de las capas de la misma

• 90% pacientes hay ruptura de la íntima que diseca la capa media.

Hiratzka et al 2010 Guidelines on Thoracic Aortic Disease

ETIOLOGÍA: FACTORES DE RIESGO

• HAS: está presente en alrededor de 2/3 de los pacientes, generalmente descontrolada.

• Historia familiar de aneurismas aórticos

• Genética: Marfan (50%), Ehlers-Danlos y Loeys-Dietz

• Ateroesclerosis• Aneurismas• Vasculitis y enfermedades inflamatorias

N Engl J Med 2006 Aug 24;355(8):841

Hiratzka et al 2010 Guidelines on Thoracic Aortic Disease

FISIOPATOLOGÍA

• Ruptura de la íntima• Presión hidrostática produce la

separación capas• Luz falsa: íntima-media• Lesión de vasa vasorum• Flujo pulsátil: propagación hematoma• Isquemia órganos vitales: por isquemia • Ruptura con hemorragia masiva

Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The international registry of acute aortic dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000; 283: 897-903

FISIOPATOLOGÍA

La disección tiene un punto de entrada localizado en orden de frecuencia en aorta ascendente (70%), aorta descendente (20%), arco aórtico (8%) y aorta abdominal (2%)

Safi Hj, Miller. CCIII: Thoracic vasculature, in Townsend C (ed): Textbook of Surgery (16th ed). Philadelphia, PA, Saunders, 2001. p. 1313-1338.

CUADRO CLÍNICO

Dolor (90%):punzante, desgarro, transfictivosúbitointensoregión anterior tórax (70%)localización depende del sitio de la disección: abdominal y/o torácico.irradiaciones dependen del tamaño de la disección circunferencial y longitudinal

Hiratzka et al 2010 Guidelines on Thoracic Aortic Disease

• El resto de la sintomatología depende del compromiso vascular por compresión o disección ( mala perfusión):

Insuficiencia aortica (41%)Isquemia o infarto (19%)Falla cardiaca/choque (6%)

Hiratzka et al 2010 Guidelines on Thoracic Aortic Disease

Síncope (13%):Disminución flujo ( tamponade,

insuficiencia aortica, compromiso VI)Respuesta vasovagal al dolor

Hiratzka et al 2010 Guidelines on Thoracic Aortic Disease

DIAGNÓSTICO

• Historia clínica: detección de factores de riesgo

• ECG• Rx tórax: ensanchamiento

mediastinal 85% (64%sensiilidad, 86% especificidad)

• Otros estudios de imagen

ESTUDIOS NO INVASIVOS PARA DIAGNOSTICO DE DISECCI´0N AORTICA ECOTE TOMOGRAFIA RM

Numero de estudios 10 3 7

Sensibilidad 98% 100% 98%Especificidad 95% 98% 98%

Arch Intern Med 2006 Jul 10;166(13):1350

Clasificación Stanford:

Tipo A. Compromete la aorta ascendente corresponde a los tipos I, II y IIIa de la clasificación de DeBakey

Tipo B. No hay compromiso de la aorta ascendente y la lesión se localiza después del nacimiento de la subclavia izquierda. corresponde al tipo IIIb de DeBakey.

DIANGOSTICO DIFERENCIAL

Dolor torácico

TRATAMIENTO

Manejo inicial:

Estabilización hemodinámicaMonitorización cardiacaAlivio del dolor con morfinaControl TA: Sistólica 100-120 ( iECA),

FC 60 ( labetalol, propanolo, esmolol)

Mayo Clin Proc. 2009 May;84(5):465-81. full-text

Cirugía Urgencia: Todas las disecciones de aorta

ascendentePacientes con síntomasExpansión de disecciónCompromiso hemodinámica

Mayo Clin Proc. 2009 May;84(5):465-81. full-text

La cirugía incluye:

Recambio valvularBypass coronarioReemplazo de aorta ascendente con

Dacrón

Mayo Clin Proc. 2009 May;84(5):465-81. full-text

PRONÓSTICO

Mortalidad 40% al momento de presentación50% sin intervención quirúrgica5-35% durante o después de la cirugía

Tipo A18% muere en los 30 días posteriores

a la cirugía

J Thorac Cardiovasc Surg 2008 Nov;136(5):1172