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Sesión Clínica Alergia“Abordaje del paciente adulto con tos crónica”
Profesor Asesor: Dra. Alejandra Macías Weinmann
Ponente: Dr. Jesús Eduardo Uc RosadoResidente de alergia e Inmunología Clínica
Monterrey, Nuevo León17 de septiembre de 2021
Dr. UcCRAIC Mty
Definición
Síntoma inherente a la protección del aparato respiratorio.
<4 semanas
Aguda
4-8 semanas
Subaguda
>8 semanas
Crónica
Clasificación por tiempo de evolución.
Spanevello, A., Beghé, B., Visca, D., Fabbri, L. M., & Papi, A. (2020). Chronic cough in adults. European journal of internal medicine, 78, 8–16. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2020.03.018
Dr. UcCRAIC Mty
Definición
Tos crónica
• Tos que dura más de 8 semanas en adultos (edad ≥15 años) y más de 4 semanas en niños (edad <15 años).
Tos crónica no específica
• Tos crónica sin síntomas, signos, antecedentes o
hallazgos de laboratorio que
indiquen un diagnóstico específico
de tos crónica.
Tos crónica húmeda
• Tos crónica acompañada de
secreción de las vías respiratorias, que no está relacionada con
ningún indicador específico de tos (generalmente en
niños).
Tos crónica no explicada
• Tos crónica de etiología desconocida después de una investigación exhaustiva y ensayos terapéuticos realizados de acuerdo con las guías de práctica actuales.
Song, D. J., Song, W. J., Kwon, J. W., Kim, G. W., Kim, M. A., Kim, M. Y., Kim, M. H., Kim, S. H., Kim, S. H., Kim, S. H., Kim, S. T., Kim, S. H., Kim, J. K., Kim, J. H., Kim, H. J., Kim, H. B., Park, K. H., Yoon, J. K., Lee, B. J., Lee, S. E., … Lim, D. H. (2018). KAAACI Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Chronic Cough in Adults and Children in Korea. Allergy, asthma & immunology research, 10(6), 591–613. https://doi.org/10.4168/aair.2018.10.6.591
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Epidemiología
Afecta de 2 a 18% de la población mundial
A pesar de una correcta identificación de causas,
60% puede tener tos persistente.
A pesar de estudios, las prevalencias difieren por región y no pueden ser
estimadas de forma absoluta
o Australiao Europao América
o Asiao África
Factores ambientales, comorbilidades (obesidad)
Pero… ¿A qué se debe?
Prevalencia por sexo
➢ + prevalente en mujeres que hombres.
➢ Más casos en posmenopáusicas
La nicotina suprime reflejo de tos. Al dejar de fumar, la tos se hace mas evidente.Los fumadores son los que menos buscan atención médica.
Tabaco y tos
Acute and Chronic Cough. A. H. Morice. Springer International Publishing AG, part of Springer Nature 2018 73 S. Hart, M. Greenstone (eds.), Foundations of Respiratory Medicine.
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Mecanismo
Estimulación de receptores (en su mayoría
fibras C)
INICIO Localización:
Tráquea, carina y laringe.
Agentes químicos: acidez, calor, frío, capsaicina, bradicinina, etc.
Canal auditivo externo, tímpano, senos paranasales, faringe, diafragma, pleura, pericardio y
estómago
Respuesta a agentes mecánicos
Jofré, David P, & García, Karen C. (2017). Tos en otorrinolaringología: Revisión actualizada del enfoque clínico. Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, 77(4), 456-466.
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MecanismoLas vías neurales de la tos han sido cuidadosamente investigadas, pero los mecanismos de su regulación, y
en particular de la neuroinflamación, son complejos y no se comprenden de forma completa.
ATP
Tras inflamación o lesión, incrementa la excitabilidad
neuronal periférica.
Estimula el reflejo de tos, mediante los receptores
neuronales vagales, incluyendo P2X3.
Involucra mecanismos:
centrales y periféricos
Inflamación de células vagales: se traduce en
aumento de sustancia P y el gen de calcitonina
relacionado al péptido
Lucanska, M., Hajtman, A., Calkovsky, V., Kunc, P., & Pecova, R. (2020). Upper Airway Cough Syndrome in Pathogenesis of Chronic Cough. Physiological research, 69(Suppl 1), S35–S42.
Dr. UcCRAIC Mty
Factores asociados
Fumar
Obesidad abdominal
Mayor edad
Asma
Exposición ocupacional
al polvo
Bajo consumo de
vegetales
Bajos ingresos
Fármacos
Reflujo gastroesofágico
Çolak, Y., Nordestgaard, B. G., Laursen, L. C., Afzal, S., Lange, P., & Dahl, M. (2017). Risk Factors for Chronic Cough Among 14,669 Individuals From the General Population. Chest, 152(3), 563–573. https://doi.org/10.1016/j.chest.2017.05.03
Dr. UcCRAIC Mty
Etiología según manifestación clínica
Hallazgos auscultación
• Sibilancias (asma, traqueomalacia)
• Crépitos (secreciones, enfermedad intersticial pulmonar)
Anomalías cardiacas
• Falla cardiaca
Dolor torácico
• Arritmia
• asma
Deformidad de la pared torácica
• Enfermedad del parénquima o la vía aérea pulmonar
Disnea o taquipnea
•Enfermedad del parénquima o la vía aérea pulmonar
Disnea de esfuerzo
•Enfermedad del parénquima o la vía aérea pulmonar
Michaudet, C., & Malaty, J. (2017). Chronic Cough: Evaluation and Management. American family physician, 96(9), 575–580.
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Etiología según manifestación clínica
Deterioro progresivo
• Enfermedad respiratoria asociada a proceso sistémico (ej: fibrosis quística)
Dificultad a la alimentación
• Enfermedad respiratoria asociada a proceso digestivo.
• Aspiración
Hemoptisis
• Enfermedad pulmonar supurativa
• Anomalías vasculares
Hipoxia/cianosis
• Enfermedad del parénquima o la vía aérea pulmonar
• Enfermedad cardiaca
Inmunodeficiencia
• Enfermedad pulmonar infecciosa atípica
• Enfermedad pulmonar supurativa
Anomalías del neurodesarrollo
• Aspiraciones pulmonares
Michaudet, C., & Malaty, J. (2017). Chronic Cough: Evaluation and Management. American family physician, 96(9), 575–580.
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Etiología según la edad
Song, W. J., Won, H. K., An, J., Kang, S. Y., Jo, E. J., Chang, Y. S., Lee, B. J., & Cho, S. H. (2019). Chronic cough in the elderly. Pulmonary pharmacology & therapeutics, 56, 63–68. https://doi.org/10.1016/j.pupt.2019.03.010
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Diagnóstico
Historia clínica completa
Exploración física minuciosa
1er Paso Abordaje específico:
Medicamentos: IECAs
TabaquismoEnfermedades ocupacionales
Signos de enfermedad
grave subyacente
Spanevello, A., Beghé, B., Visca, D., Fabbri, L. M., & Papi, A. (2020). Chronic cough in adults. European journal of internal medicine, 78, 8–16. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2020.03.018
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Diagnósticos principalesMás comunes
• Uso de IECA
• Asma
• Desencadenantes ambientales
• Reflujo gastroesofágico
• Bronquitis eosinofilica no alérgica
• Uso de tabaco
• Síndrome de tos de la vía aérea superior
Menos común
• Bronquiectasias
• EPOC
• Apnea obstructiva del sueño
• Pertusis
• Broncoespasmo postinfeccioso
Raras
• Malformación arteriovenosa
• Carcinoma broncogénico
• Aspiración crónica
• Enfermedad pulmonar intersticial crónica
• Irritación del canal auditivo externo
• Neumonía persistente
• Tos psicógena
• Sarcoidosis
• tuberculosis
Michaudet, C., & Malaty, J. (2017). Chronic Cough: Evaluation and Management. American family physician, 96(9), 575–580.IECA: Inhibidor de enzima convertidora de angiotensinaEPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica
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Herramientas de evaluación de tos
Subjetiva
EVA para tos
Cuestionario de tos de Leicester
Cuestionario de calidad de vida específico para tos
Índice de gravedad de tos
Sensibilidad-objetiva
Reto de capsaicina
Reto de ácido cítrico
Reto de ácido tartárico
Frecuencia-objetiva
Monitor de tos Leicester
Monitor de tos Vitalojak
Nicole M. Ryan, Anne E. Vertigan & Surinder S. Birring (2018) An update and systematic review on drug therapies for the treatment of refractory chronic cough, Expert Opinionon Pharmacotherapy, 19:7, 687-711, DOI: 10.1080/14656566.2018.1462795
EVA: escala de valoración análoga
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Herramientas de evaluación de tos
Nicole M. Ryan, Anne E. Vertigan & Surinder S. Birring (2018) An update and systematic review on drug therapies for the treatment of refractory chronic cough, Expert Opinionon Pharmacotherapy, 19:7, 687-711, DOI: 10.1080/14656566.2018.1462795
Escala visual análoga para tos
Cuestionario de Leicester
Prueba de provocación
Monitor de tos de Leicester
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Óxido nítrico exhalado Marcador de
inflamación de vía respiratoria
Relacionado a inflamación eosinofilica
En la actualidad considerado más
específico de inflamación alérgica
Th2
Más fácil de realizar que la prueba de esputo inducido
Asma: aumento significativo, pero
sensibilidad y especificidad insuficiente
como prueba de diagnóstico.
Medir FeNO guía tratamiento de
reducción de CSI en asma.
Aumenta: proceso infeccioso, atopia, dieta
con antioxidantes.
Disminuye: alcohol y tabaco.
Sadeghi, M. H., Wright, C. E., Hart, S., Crooks, M., & Morice, A. H. (2018). Does FeNO Predict Clinical Characteristics in Chronic Cough?. Lung, 196(1), 59–64. https://doi.org/10.1007/s00408-017-0074-6
FeNO: fracción exhalada de óxido nítrico
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Oxido nítrico exhalado
La naturaleza no invasiva y facilidad de medición del FeNO puede ser una
herramienta útil en el abordaje de la tos crónica.
Puede ser útil en el diagnóstico de ACV (asma con variante de tos) y en
BENO (bronquitis eosinofilica no asmática)
Niveles de FeNO AUMENTAN en estas
condiciones.
Sadeghi, M. H., Wright, C. E., Hart, S., Crooks, M., & Morice, A. H. (2018). Does FeNO Predict Clinical Characteristics in Chronic Cough?. Lung, 196(1), 59–64. https://doi.org/10.1007/s00408-017-0074-6
Objetivo.
Evaluar si la medición del óxido nítrico exhalado puede facilitar la evaluación de los pacientes con tos crónica en función de su fenotipo inflamatorio de las vías respiratorias.
Metodología
Se reclutaron 50 pacientes, 30 con FeNO alto (>30 ppb) y 20 FeNO bajo (<20 ppb)
Resultados
Se observó una fuerte relación entre FeNO, eosinófilos en sangre y eosinófilos en esputo que confirman la identidad fenotípica
Dr. UcCRAIC Mty
Dr. UcCRAIC Mty
Su incidencia se estima entre 3.9% y 35%
Predictores clínicos
documentados:
Sexo femenino
Edad <65 años
Uso de hipolipemiantes
Variantes genéticas con
predisposición:
CLASP1, ABO, KCNIP4
Ocurre en las primeras semanas
de tratamiento, pero las
ocurrencias posteriores (varios
meses) no son infrecuentes.
Uso de IECA’S
Perotin, J. M., Launois, C., Dewolf, M., Dumazet, A., Dury, S., Lebargy, F., Dormoy, V., & Deslee, G. (2018). Managing patients with chronic cough: challenges and solutions. Therapeutics and clinical riskmanagement, 14, 1041–1051. https://doi.org/10.2147/TCRM.S136036Ding, H., Shi, C., Xu, X., & Yu, L. (2020). Drug-induced chronic cough and the possible mechanism of action. Annals of palliative medicine, 9(5), 3562–3570. https://doi.org/10.21037/apm-20-819
IECA: Inhibidor de enzima convertidora de angiotensina
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Otros medicamentos que producen tos
BifosfonatosAntagonistas de receptores de
calciolatanoprost Estatinas
Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 2019; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.01136-2019).
Opioides
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AsmaSospecha
considerable
14% -41.3% de los casos
¼ de adultos que no fuman.
Presentación
Tos aislada
Asociada a disnea y dolor
torácico.
Diagnóstico
Alta sospecha clínica por síntomas
Confirmar:
1. Espirometría
2. Prueba de provocación metacolina (espirometría y
exploración normal)
Otros evaluadores
Pruebas cutáneas son necesarias
para descarte de componente
alérgico.
El diagnostico puede establecerse si con prueba terapéutica
mejoran los síntomas.
En ausencia de desafío con metacolina, se debe administrar un tratamiento empírico con corticoides inhalados, pero una respuesta a este tratamiento no permite el diferencial diagnóstico de bronquitis eosinofílica no asmática.
Perotin, J. M., Launois, C., Dewolf, M., Dumazet, A., Dury, S., Lebargy, F., Dormoy, V., & Deslee, G. (2018). Managing patients with chronic cough: challenges and solutions. Therapeutics and clinical riskmanagement, 14, 1041–1051. https://doi.org/10.2147/TCRM.S136036
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Bronquitis eosinofilica no asmática
>3 % en esputo inducido.
Se caracteriza por inflamación eosinofilica
10-30% de los casos con tos crónica.
Prevalencia
sin obstrucción variable del flujo de aire o hiperrespuesta de las vías respiratorias
Respuesta favorable a esteroides
La medición de FeNO puede no ser útil para
predecir bronquitis eosinofilica en sujetos no
asmáticos con tos crónica.
No hay recomendaciones claras para el tratamiento.
Corticoesteroides inhalados 4-8 sem han demostrado
mejoría
El tratamiento a largo plazo debe considerarse
En caso de tos grave o refractaria podría usarse prednisolona oral (10-30 mg/d) durante 3-5 días.
A pesar del tratamiento, hasta 60% recidiva.
Perotin, J. M., Launois, C., Dewolf, M., Dumazet, A., Dury, S., Lebargy, F., Dormoy, V., & Deslee, G. (2018). Managing patients with chronic cough: challenges and solutions. Therapeutics and clinical riskmanagement, 14, 1041–1051. https://doi.org/10.2147/TCRM.S136036
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Reflujo gastroesofágicoRelación compleja
Metaplasia
Esófago de Barret
NO ESTABLECE UNA RELACIÓN CAUSAL
Exposición patológica al ácido
Muchas veces no se presenta con síntomas de ERGE (regurgitación y pirosis)
Pacientes con tos crónica
Evaluar episodios de reflujo vs tos
• Se pueden usar los índices somáticos del cuestionario de probabilidad de asociación de síntomas (SAP), junto con técnicas de impedancia de pH gástrico
2 hipótesis de producción de tos
1) Estimulación de un reflejo esofagobronquial vagal
2) La (micro)aspiración desde el estómago, el contenido estimula el reflejo de la tos al irritar la vía respiratoria.
¡No todos los pacientes con ERGE tienen tos!
• CAUSA sin esclarecimiento completo.
• Otros estudios: Caída más grande de pH, un pH basal más bajo, una extensión proximal más alta y un mayor tiempo de aclaramiento de volumen y ácido.
Herregods TVK, Pauwels A, Jafari J, et al.Gut Published Online First:[ Marzo, 2017] doi:10.1136/gutjnl-2017-313721
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Síndrome de tos de la vía aérea superior
Etiología: Estimulación directa o indirecta de receptores de tos en
áreas posnasal y faríngea
Relación estrecha con rinitis y sinusitis.
Aunque también relacionado a procesos inflamatorios en faringe
y amígdalas. También incluido el síndrome de
hipersensibilidad a la tos.
Manifestaciones clínicas: Buscar signos y síntomas
característicos de las enfermedades con relación estrecha.
Realizar el abordaje, incluso con estudios complementarios.
Lai, K., Shen, H., Zhou, X., Qiu, Z., Cai, S., Huang, K., Wang, Q., Wang, C., Lin, J., Hao, C., Kong, L., Zhang, S., Chen, Y., Luo, W., Jiang, M., Xie, J., & Zhong, N. (2018). Clinical Practice Guidelines forDiagnosis and Management of Cough-Chinese Thoracic Society (CTS) Asthma Consortium. Journal of thoracic disease, 10(11), 6314–6351. https://doi.org/10.21037/jtd.2018.09.153
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Síndrome de tos de la vía aérea superior
Criterios de diagnóstico
1. Tos paroxística o persistente, a menudo en la mañana y raro después de dormir.
2. Historia y datos físicos de afección de área nasal o faríngea.
3. Pruebas auxiliares que apoyen afección nasal y faríngea.
4. La tos mejora después de una terapia específica
Tratamiento• Tratar la causa de la patología asociada que se diagnostique.
Lai, K., Shen, H., Zhou, X., Qiu, Z., Cai, S., Huang, K., Wang, Q., Wang, C., Lin, J., Hao, C., Kong, L., Zhang, S., Chen, Y., Luo, W., Jiang, M., Xie, J., & Zhong, N. (2018). Clinical Practice Guidelines forDiagnosis and Management of Cough-Chinese Thoracic Society (CTS) Asthma Consortium. Journal of thoracic disease, 10(11), 6314–6351. https://doi.org/10.21037/jtd.2018.09.153
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Tuberculosis pulmonarD
ef. Enfermedad infecciosa con
altos costos.
Producida por Mycobacterium tuberculosis
Scre
nn
ing La prueba de tuberculina:
niños e inmunodeficientes con sospecha de enfermedad
TB, así como para el diagnóstico de infección en sujetos inmunodeprimidos,
convivientes íntimos de enfermos con TB y personal
sanitario.
La PT NO es diagnóstica.
Otra alternativa. Quantiferon TB gold. No interfiere con
vacunación con BCG
Dx. Síntomas clínicos, 80%
mas prevalente es la pulmonar, principales
síntomas: tos y expectoración.
Caminero Luna, J. A. (2016). Actualización en el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar. Revista Clínica Española, 216(2), 76–84. doi:10.1016/j.rce.2015.09.005
TB: tuberculosis PT: prueba de tuberculina
Dr. UcCRAIC Mty
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Caracterizado por síntomas
respiratorios (tos, disnea) y limitación
al flujo aéreo frecuente.
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Disponible en: http://goldcopd.org
Dr. UcCRAIC Mty
Plaza, V., Álvarez, F., Calle, M., Casanova, C., Cosío, B. G., López-Viña, A., … Miravitlles, M. (2017). Consenso sobre el solapamiento de asma y EPOC (ACO) entre la Guía española de la EPOC (GesEPOC) y la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA). Archivos de Bronconeumología, 53(8), 443–449. doi:10.1016/j.arbres.2017.04.002Figura: del articulo original con la siguiente cita: Fuente: Reproducido con permiso de la European Respiratory Society©: Eur Respir J 2017; 49: 1700068 doi:10.1183/13993003.00068-2017
Se desconoce si las dos entidades obedecen a coincidencia o tienen
mecanismo fisiopatológico común.
Estudios han reconocido al asma infantil como factor de riesgo para EPOC , sobretodo en asociación al tabaco.
Pacientes con EPOC bien caracterizada sin asma
previa son identificados más de 100 genes que codifican señales TH2.
Vinculación TH2:
Mayor reversibilidad en prueba broncodilatadora
Eosinofilia periférica
Mejor respuesta a CEI
Por consiguiente, el grupo de pacientes ACO involucra:
Asmáticos fumadores con obstrucción persistente al flujo
aéreo.
Pacientes con EPOC y
características de asma.
ACO: superposición asma-EPOCPBD. Post broncodilatador
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Síndrome post-COVID 19
20 a 90% de los pacientes
que han sufrido COVID-19 presentan
persistencia de síntomas
Prevalencia
• 3 semanas a 3 meses
• Aún no hay consenso en la terminología
Evolución
• COVID agudo prolongado
• COVID crónico
• SÍNDROME POST-COVID
Términos:
La astenia, la fatiga, la dificultad respiratoria, la opresión torácica, los dolores musculares, la dificultad de
concentración y las alteraciones del sueño son las quejas más frecuentes y prolongadas, con intensidad variable.
Bouza E, Cantón Moreno R, De Lucas Ramos P, et al. Síndrome post-COVID: Un documento de reflexión y opinión [Post-COVID syndrome: A reflection and opinion paper]. Rev Esp Quimioter. 2021;34(4):269-279. doi:10.37201/req/023.2021
Dr. UcCRAIC Mty
Síndrome post-COVID 19
Manifestaciones respiratorias
• Disnea (15%)
• Tos (20%)
• Dolor torácico (5-15%)
• (Series de julio 2020)
Estudios
• UCI: 55% de pacientes a los 3 meses presentaba:
• 1) Disminución de función pulmonar
• 2)Patrón ventilatorio restrictivo
• 3) Limitación de difusión
• TAMBIEN EN PACIENTES CON ENFERMEDAD AGUDA MODERADA
Hipótesis
• La respuesta inflamatoria exagerada (la tormenta de citocinas).
• Realizar diagnósticos diferenciales en pacientes graves.
• 1) Síndrome de fatiga posviral
• 2) Síndrome poscuidadosintensivos
Bouza E, Cantón Moreno R, De Lucas Ramos P, et al. Síndrome post-COVID: Un documento de reflexión y opinión [Post-COVID syndrome: A reflection and opinion paper]. Rev Esp Quimioter. 2021;34(4):269-279. doi:10.37201/req/023.2021
UCI: unidad de cuidados intensivos
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Síndrome de Hipersensibilidad a la tos
Se aplica a una tos refractaria que ha sido completamente estudiada y tratada.
2010“Un síndrome clínico caracterizado por problemas de tos a menudo provocada por niveles bajos de exposición térmica, mecánica o química”.
Diagnóstico. Clínico, a pesar de test de provocación no hay bases para sus usos.
Otros autores1. Exposición al humo del tabaco
2. Medio ambiente
3. Alimentos picantes
4. Perfumes
5. Vapores
6. Cambios en la temperatura del ambiente, y otros.
Desencadenantes
Kaplan, A.G. Chronic Cough in Adults: Make the Diagnosis and Make a Difference. Pulm Ther 5, 11–21 (2019). https://doi.org/10.1007/s41030-019-0089-7
Dr. UcCRAIC Mty
Tratamiento tos crónica refractariaBenzonatato
• Actúa como anestésico local, disminuye sensibilidad de receptores de pulmón y vía aérea baja
• Disminuye el reflejo de tos, después de respirar profundamente.
• Efectos adversos: somnolencia, mareos, disfagia y aspiración pulmonar, en caso de presentaciones de gel o masticados, podrían provocar efectos en sistema nervioso central.
Gabapentina y pregabalina.
• Gabapentina: produce disminución de frecuencia de episodios y de gravedad. Mejoría del cuestionario de Leicester y de las pruebas de provocación con capsaicina. EA: somnolencia y mareos.
Opioides
• Han sido utilizados (codeína) sin demostrar eficacia en situaciones de enfermedad terminal (cáncer de pulmón y fibrosis quística).
• No se recomienda uso rutinario y en USA. Se considera que al menos 1/10 pacientes ha abusado del uso de la medicación incluso en el ámbito de consumo de sustancias.
Kaplan, A.G. Chronic Cough in Adults: Make the Diagnosis and Make a Difference. Pulm Ther 5, 11–21 (2019). https://doi.org/10.1007/s41030-019-0089-7
Dr. UcCRAIC Mty
Evaluación del caso
Estudios complementarios
• Mujer
• 60 años
• Enfermera
• Rinoplastia
Evaluación de síntomas
• Prurito nasal
• Epistaxis
Sospechas diagnósticas
• Tuberculosis Pulmonar
• Asma
• EPOC
• Posmenopausia• Combe (+)• Tabaquismo (+)
• Rinitis crónica• Rinosinusitis• Sx de tos vía
aérea superior
• Cefalea• Descarga
retronasal• Aclaramiento
• Tos seca
Sx: Síndrome
Dr. UcCRAIC Mty
Evaluación del caso
Pruebas complementarias
• Rx tórax (normal)
• PT (-)
• Espirometría. (No valorable)
Replantear diagnósticos
• Asma
• Rinitis alérgica
• Rinosinusitis crónica
Ofrecer tratamientos
• Inmunoterapia
• Limpieza nasal
• Esteroide nasal
• PC (+)
• Antihistamínico• Corticoesteroides/
LABA inhalado.
Rx: radiografíaPT: prueba de tuberculinaPC: pruebas cutáneasLABA: beta 2 agonista de acción prolongada
• EPOC
Dr. UcCRAIC Mty
Conclusiones personales
Manifestaciones clínicas
¿son sugestivas de enfermedad específica?
¿Los tiene?
Paciente con tos crónica >8 semanas
Evaluar factores
asociados
SI
Retirarlos o tratarlos
No
Continuar abordaje
SI
Realizar protocolo actualizado de patología
específica y ofrecer tratamiento
NO
Solictar estudios complementarios
Dr. UcCRAIC Mty
Conclusiones personales
Realizar otros estudios dirigidos
Resultado de Rx de tórax
Estudios complementarios de
evaluación inicial
Rx de tórax
Anormalidades específicas:
Orientar diagnóstico y continuar algoritmo
Normal o con hallazgos mínimos
Otras pruebas de imagen, función pulmonar, test
de provocación.
Dr. UcCRAIC Mty
Conclusiones personales
Valoración de estudios
complementarios
VAL DE ESTUDIOS
Hallazgo específico:
dirigir abordaje
Ninguno, se ha abordado
completamente
Reinterrogarcon más
detalle y juicio
Pensar en tos refractaria
Buscar causas psicógenas
Dr. UcCRAIC Mty
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