proceso enfermero(caso clínico)
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Centro De Estudios Tecnológicos Del Estado De
México Proceso enfermero
(Preclamsia)
Ana Lilia Garcia SánchezLorena Sánchez Valdés
Ficha De Identificación
• La Sra. A.D.G genero femenino, 13 años edad, unión libre, menarca a los 11 años, inicio de vida sexual 13 años, gesta 1 , partos 0, cesáreas 0, abortos 0, profesa la religión católica, su nivel escolar equivale a 1ro de secundaria, se dedica al hogar.
• Diagnostico medico: Embarazo de 8 SDG. Con antecedentes inmunológicos completos, quirúrgicos transfusionales, alérgicos y otros negados.
Historia Clínica General
Somatometría Y Signos Vitales
• Su peso es de 43 kg, talla 1.53; I.M.C 17.6 , dieta indicada: hiposódica normal, bajo peso de acuerdo a la ganancia de peso siendo 7.74 aumento máximo peso esperado 49.900 kg. Indicando dieta 1900 kilocalorías, t/a 130/80, T.a 36, frec.81 x1, frecuencia respiratoria 19 x1.
Hematología inmunológica BH.- “B” positivo.QS.- (glucosa 81 , urea 15.0, creatinina 7.0, acido úrico 4.4, triglicéridos 4.4).EGO normal.
Exámenes de laboratorio
Listado de datos significativos
Análisis y agrupación
Deducción Identificación de DxE o P.I.
Asignación de los DxE o P.I.
2.- Patrón nutricional/ metabólico.
Realiza comida y cena
Asignación de los DxE o P.I
DxE Riesgo Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002) ND09-11: 75
4.- Patrón actividad / ejercicio.
No realiza actividad física
Informes sobre hábitos de vida caracterizados por el bajo nivel de actividad física.
DxE Riesgo Sedentarismo (00168)ND09-11: 130
10.- Patrón afrontamiento del estrés.
Intolerancia ante cualquier situación
Incertidumbre sobre acciones diversas que impliquen riesgo o perdida.
DxE Bienestar Conflicto de decisiones (00083) ND09-11:289
Planeación Ejecución Evaluación Resultados esperados
Intervenciones independientes e interdependientes
Indicaciones de enfermería
fundamentación Resultados alcanzados
Replanteamiento del plan
Clasificación NOCEstablecerá un patrón dietético con una ingesta de calorías adecuadas para conservar el peso adecuado.
D.I: 2
Clasificación NIC Atención integra de los trastornos alimentarios.
¿Qué valorar?Proporcionar comidas poca abundantes frecuentes y nutricionalmente densas y tentempié complementarios según su necesidad.
¿Qué hacer ?Establecer objetivos mínimos de pesos y requerimiento tos nutricionales diarios.
Se puede reducir una dilatación gástrica si la alimentación es demasiada rápida tras un periodo de dieta hambre .
Proporcionar unos valores de referencia para comprobar la eficacia del tratamiento.
D.I.: 2D.A: 4 N/A
DxE: 00002 desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades.R/C Incapacidad para ingerir los alimentos, M/P Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas y peso corporal inferior en un 20 % o mas al peso.
Planeación Ejecución Evaluación Resultados esperados
Intervenciones independientes e interdependientes
Indicaciones de enfermería
fundamentación Resulta- dos alcanza- dos
Replantea-miento del plan
¿Qué educar?Ofrecer un menú selectivo y permitir a la paciente que controle sus elecciones todo lo posible.
¿ Que informar?Pactar con la paciente. El cumplimiento del programa terapéutico y alcanzar necesidades y objetivos dietéticos específicos.
La paciente que gana confianza en si misma y siente que controla el entorno es mas probable que coma sus alimentos favoritos.
Cuando la paciente acuerda un pacto se fomenta el éxito individual.
Resultados esperados
Intervenciones independientes e interdependientes
Indicaciones de enfermería
fundamentación Resultados alcanzados
Replanteamiento del plan
Clasificación NOCIdentificara las medidas de seguridad necesarias y técnicas de autosupervición.
Clasificación NIC Fomento del ejercicio.
¿Qué valorar?Identificar alternativas a un programa de actividad determinado.
¿Qué hacer ?Identificar las barreras al ejercicio
Fomentar la continuidad del programa.
El temor a la discriminación o el ridículo puede limitar la voluntad del paciente a realizar ejercicio en publico.
Planeación Ejecución Evaluación
DxE: 00168 Sedentarismo: R/C Falta de interés, M/P demuestra falta de condición física y verbaliza preferencia por actividades con poca actividad física.
Resultados esperados
Intervenciones independientes e interdependientes
Indicaciones de enfermería
fundamentación Resultados alcanzados
Replanteamiento del plan
¿Qué educar?Recomendar realizar una grafica de la actividad a medida que avanza el programa de ejercicio.
¿ Qué informar?Recomendar al enfermo que busque un compañero de ejercicio
Proporcionar un registro visual del progreso y un refuerzo positivo a los esfuerzos .
Proporcionar apoyo y compañía, aumentando las posibilidades del cumplimiento del programa.
Planeación Ejecución Evaluación
Resultados esperados
Intervenciones independientes e interdependientes
Indicaciones de enfermería
fundamentación Resultados alcanzados
Replanteamiento del plan
Clasificación NOCReducirá las referencias de ansiedad a un nivel manejable.
Clasificación NIC Reducción de ansiedad.
¿Qué valorar?La expresión de los sentimientos y temores negaciones , depresión e ira.
¿Qué hacer ?Explicar los objetivos de las pruebas y procedimientos; pruebas de estrés.
Los sentimientos sin expresar pueden crear confusiones interna y afectar a la propia imagen.
Reduce la ansiedad atribuible al temor a los diagnósticos y pronósticos desconocidos.
Planeación Ejecución Evaluación
DxE:00083 Conflicto de decisiones: R/C Falta de experiencias en la toma de decisiones, M/P Verbaliza sentimientos de distrés mientras se intenta tomar una decisión y verbaliza incertidumbre sobre las elecciones.
Resultados esperados
Intervenciones independientes e interdependientes
Indicaciones de enfermería
fundamentación Resultados alcanzados
Replanteamiento del plan
¿Qué educar?Limitar crisis futuras y aumentar la estabilidad.
¿ Que informar?Animar a familiares y amigos a tratar al paciente como siempre.
Aumentar la confianza en el programa medico para integrar la capacidad de percepción de uno mismo.
Asegurar al paciente que su rol en la familia y el entorno laboral no ha cambiado.
Planeación Ejecución Evaluación
Biografía
¡¡¡GRACIAS!!!
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