preeclampsia severa complicaciones(3)

Preeclampsia Severa Complicaciones

Ponente:

Dr. José Alfredo Coronel Zamudio.

Medicina InternaJefe de Unidad de Cuidados Intensivos

Hospital de la Mujer

HOSPITAL DE LA MUJER

Culiacán, Sin febrero 2013.

Introducción La hipertensión arterial durante el

embarazo es la principal causa de muerte materna en México y el mundo.

Complica al 10 - 15% de todos los embarazos

OMS más de 200.000 muertes maternas

Preeclampsia SeveraComplicaciones

* Preeclampsia: The role of angiogenic factor in its pathogenesis. Wang Alice et al. Physiology 24:147-158,2009 Duckett 2001, Hayman 2004, Soydemir 2006)* Anthony J, Burton R. In “Hypertension in Pregnancy”. Berfort M, Thornton S, Saade G, ed. Cap 12 Intensive Care of the patient with complicated preeclampsia, pag 279. M. Dekker Inc. New York 2002.

1,4 por cada 100.000 nacimientos

16,1% de las muertes maternas

6% a 8% de las gestantes

(Han 2011). Zhang 2003, Kuklina 2009).

*Bhattacharya S, Campbell D. The incidence of severe complications of preeclampsia. Hypertension Pregnancy 2005;24:181-190

Nuestra situación

Total de Pacientes en Terapia Intensiva:762

Total de Enfermedades Hipertensivas:580

Promedio de Pacientes:70.1%

Mortalidad en nuestro Hospital: Tasa 0.03

Referencia: Productividad UCI, últimos 4años.

Clasificación de la Hipertensión Arterial durante el Embarazo

1. Preeclampsia – Eclampsia.2. Hipertensión Gestacional.3. Hipertensión Crónica pre-existente

en el Embarazo.4. Hipertensión crónica con

Preeclampsia agregada.

*Preeclampsia: The Role of Angiogenic Factor in its pathogenesis. Wang Alice et al. Physiology 24:147-158,2009*Brown M, Sweit M. Classification of hypertension in pregnancy. Bailliere’s Cl Obstet Gynaecol 1999;13(1):27-39

• Primer embarazo

• HA embarazo previo

• Embarazo múltiple (gemelar)

• Enfermedades Trofoblástica

Antecedentes Obstétricos

• > 40 años Edad materna

• Aportación GenéticaAntecedentes

Familiares

• Relación directa con la ObesidadObesidad

• 25% se complican con Preeclampsia

Hipertensión Crónica

Factores de Riesgo

*ACOG Practice Bulletin No. 33. Diagnosing and managing preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 2002;99(1):159-67*Medicina Crítica y Terapia Intensiva en Obstetricia. José A. Hernández P. EditIntersistemas. 1ra Ed. 2007

Factores de Riesgo• Vasculitis

• Lupus

• Antifosfolipidos

Colagenopatías

• Estenosis de arteria renal

• GlomerulonefritisNefropatías

• Diabetes MellitusEndocrinopatías

*ACOG Practice Bulletin No. 33. Diagnosing and managing preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 2002;99(1):159-67*Medicina crítica y terapia intensiva en obstetricia. Jose A Hernández P. EditIntersistemas. 1ra edic. 2007

Síndrome Preeclampsia-Eclampsia

Síndrome Multisistémico de severidadvariable, específico del embarazo, caracterizadopor una reducción de la perfusión sistémicagenerada por vasoespasmo y activación de lossistemas de coagulación.

Se presenta después de la semana 20 de lagestación, durante el parto o en las primeras dossemanas después de éste.

*Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Fármacos para el tratamiento la hipertensión grave durante el embarazo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Preeclampsia Leve

Hipertensión ≥ 140/90 mmHg en 2 tomas con diferencia de 4-6 hrs.

Proteínas en Orina:30 mg ó 1 + en tira reactiva en EGOó > 300 mg en orina 24 hrs.

*Preeclampsia: The role of angiogenic factor in its pathogenesis. Wang Alice et al. Physiology 24:147-158,2009*ACOG Practice Bulletin No. 33. Diagnosing and managing preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 2002;99(1):159-67

Preeclampsia Severa Complica al 2 -10% de todas las gestaciones.

Hipertensión ≥ 160/110 mmHg en 2 tomas separadas de 15 min.Proteínas en orina: 5 g en 24 hrs

• Dolor de Cabeza severo y persistente

• Alteraciones visuales/alerta• Dolor abdominal o vómito• Aumento de reflejos• Edema papilar• Falla cardiaca

• Proteinuria 5 gr orina 24 hrs• Creatinina sérica > 1.2 mg/dl (0.9)• Bajos volúmenes de orina < 500

ml o <0.5ml/kg/hr• Baja de plaquetas < 100,000 mm3• Elevación de Enzimas Hepáticas

*ACOG Practice Bulletin No. 33. Diagnosing and managing preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 2002;99(1):159-67*Preeclampsia: The role of angiogenic factor in its pathogenesis. Wang Alice et al. Physiology 24:147-158,2009

Preeclampsia Severa Atípica

◦ Ausentes en 10-15% en HELLP y en 38% en Eclampsia

Sin Proteinuria: ◦ Dolor de Cabeza severo y

persistente◦ Alteraciones visuales/alerta◦ Dolor abdominal o vómito◦ Aumento de reflejos◦ Edema papilar◦ Falla cardiaca

Hipertensión o Proteinuria

*Adelberg A, Miller J, Doerzbacher M, Lambers D. Correlation of quantitative protein measurements in 8, 12 and 24 hour urine samples for the diagnosis of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2001;185;804-807

Fisiopatología

Complicaciones

Manifestación de enfermedad

Placentación anómala

*Preeclampsia: The role of angiogenic factor in its pathogenesis. Wang Alice et al. Physiology 24:147-158,2009

Fisiopatología

Placentación Anómala

Edema (hinchazón) en zonas declives o generalizado

Dolor de cabeza

Zumbido de oidos

Visión de lucecitas

Dolor abdominal en epigastrio

Hipertensión

Cuadro Clínico:

*Duckett R, Kenny L, Baker P. Hypertension in pregnancy. Curr Obstet Gynecol 2001;11:7-14

Complicaciones

*Medicina crítica y terapia intensiva en obstetricia. Jose A Hernández P. EditIntersistemas. 1ra edic. 2007*Duckett R, Kenny L, Baker P. Hypertension in pregnancy. Curr Obstet Gynecol 2001;11:7-14

PreeclampsiaSevera

Evaluación materno-fetal

Antihipertensivosy SO4MG

*Diagnóstico y tratamineto de la Preeclampsia-Eaclapsia. COMEGO 2008*Sibai BM, Barton JR. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: patient selection, treatment, and delivery indications. Am J

Tratamiento:Medidas Generales

• * Manejo de líquidos intravenosos.

• * Control de la hipertensión arterial severa.

• * Prevención de la crisis convulsiva.

• * Interrupción oportuna del embarazo. * El manejo debe ser multidisciplinario.

* Inocuidad del fármaco para el feto.

* Flujo sanguíneo útero-placentario, cerebral y renal, adecuados.

* Evitar: caída brusca de TA.

* TA sistólica menores de 140-150 mmHg y

* TA diastólica por debajo de 90 mmHg

*Wagner L. Diagnosis and management of preeclampsia. Am Fam Physicians 2004;70:2317- 2324

P-E Tratamiento “Urgencias”

• Hidratación Endovenosa: 250 ml carga rápida

1 ml/kg/hora(Sol. Salina 0.9% o Hartman )

*Ogunyemi D. Risk factors for acute pulmonary edema in preterm delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;133:143—7.

P-E Tratamiento “Sostén”Tratamiento oral:

Metildopa 500 mg oral c 8 hrs ( 2 g día )

Hidralazina 50 mg oral c 6 hrs ( 200 mg día )

Nifedipino 20 mg oral c 12 hrs

(180 nl y 120 lib prolongada/ día)

Prevención de Convulsiones:

Sulfato de magnesio

*Ogunyemi D. Risk factors for acute pulmonary edema in preterm delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;133:143—7.

Síndrome de

Sx de HELLP Wenstein, 1982:

H - Hemólisis (anemia hemolítica microangiopática)

E L - Enzimas Hepáticas Elevadas L P - Disminución de plaquetas

Incidencia: 0.5 – 0.9% de todos los embarazos ( 10-20% de EHIE. 70% anteparto y 30% puerperio◦ El 72 % de los casos son reconocidos durante el periodo

prenatal, mas frecuente a partir de la 34ª

*Vazquez-Rodriguez JG, Flores Granados CX. Complicaciones maternas en pacientes con síndrome de HELLP. Ginecol Obstet Mex2011;79(4):183-189

Clasificación • Clase 1: < 50,000

• Clase 2: 51,000-100,000

• Clase 3: 100,000-150,000

• LDH 600 UI/L

• TGO, TGP o ambas > 40 UI/L

Mississippi, Martin

• Plaquetas < 100,000

• LDH > 600 UI/L

• BI > 1.2 mg/dl

• TGO-TGP > 70 IU/L

Tennessee, Sibai

*Toirac Lamarque A, Pascual López V, Torres Gonz{alez Y. Síndrome de Wenstein-Hellp. MEDISAN 2002;6(2)

*Obstetrics Didorders in the ICU, Clinics Chest Medicine 30 (2009) 89-102*Advanced Obstetrics Life Support. 4th edition Nov 2009

Atrapamientode plaquetas y

hemólisis

Congestión Hepática

HemoglobinuriaHiperbilirrubinemia

Hematoma SupcapsularTGOTGP

Preeclampsia SeveraComplicacionesFisiopatología

Diagnóstico Hipertensión en el Embarazo

• Presencia de esquistocitos Elección• Aumento de LDH Inespecífico• Disminución de la haptoglobina Sensible• Aumento de la bilirrubina Indirecta.

15% tensión arterial fue normal 13% proteinuria ausente

Hipertensión en el embarazo

Preeclampsia SeveraComplicacionesDiagnóstico

Otros Predictores Diagnósticos:

• 37% o HB mayor a 12 g% ==hemoconcentración==Hematocrito

• > 0.8 =filtración glomerular alterada= Creatininemia

• 4 mg/dl = disfunción tubular renal=Uricemia

• Aumento respecto a emb. No complicadosLeucocitos

• Aumento TG y LDL

• Disminuye HDLLipidos

*Medicina crítica y terapia intensiva en obstetricia. Jose A Hernández P. EditIntersistemas. 1ra edic. 2007*Cavkaytar S, Ugurlu E, Karaer A, Lutfi O, Danisman T. Are clinical symptoms more predictive than laboratory parameters for adverse maternal outcome in HELLP syndrome? Acta Obstet Gynecol 2007;86:648-651

Complicaciones:

Incidencia global de 38%

10% DPPNI y EAP

8 % CID

6% Eclampsia

5 % IRA y Ascitis

1% Hematoma hepático

*Vazquez-Rodriguez JG, Flores Granados CX. Complicaciones maternas en pacientes con síndrome de HELLP. Ginecol Obstet Mex2011;79(4):183-189

Criterios de gravedad:

DHL mayor de 1400

Transaminasas mayor de 150

Ácido Úrico mayor de 7.8 Hipoglucemia

*Cavkaytar S, Ugurlu E, Karaer A, Lutfi O, Danisman T. Are clinical symptoms more predictive than laboratory parameters for adverse maternal outcome in HELLP syndrome? Acta Obstet Gynecol 2007;86:648-651

Tratamiento Esteroides: Dexametasona 16 mg iv dosis inicial y 8

mg c 8 hrs. (1994, Magann) Otros 10 mg cada 12 horas hasta completar 30 mg

Dexametasona Vs Betametasona

Transfusión plaquetaria:Parto < 20,000Cesárea: > 40,000

Eclampsia

Presencia de convulsiones en una paciente con Preeclampsia, después de la semana 20 de gestación, en el parto o en las primeras 6 semanas del puerperio, en ausencia de otra causa atribuible.

*Gonzalez Carbajal NP, y cols. Mortalidad materna con eclampsia complicada con hemorragia cerebral. Rev Mex Med Crit y Ter Int2009;23(4):206-210

Entre el 20% y 38% es la primera manifestación de la enfermedad hipertensiva del embarazo.

Eclampsia atípica: ausencia de hipertensión y proteinuria.

Comprende al 8% de los casos

Menor morbi-mortalidad (Adie 2005).

*Aagaard Tillery K, Berlfort M. Eclampsia: morbidity, mortality and management. Cl Obstet Gynecol 2005;48(1):12-23

Eclampsia

Foco epileptógeno, convulsión

Edema vasogénico

Extravasación pasiva de proteínas

Dilatación pasiva arteriolar

Pérdida de autorreguación vascular

Hipertensión severa

Mecanismos cerebrales relacionados con la Eclampsia

2 Teorías:

Teoría del vasoespasmo

cerebral y edema citotóxico

Encefalopatía hipertensiva y el

edema vasogénico

Tratamiento Crisis aguda: Diazepam IV bolo 5-10 mg hasta

yugular crisis.

SO4MG mediante esquema de Zuspan modificado Infusión de 4 gr de SO4MG en 250 ml de Sol isotónica pasar en 20-30 minutos

Infusión de 1 – 2 g de SO4 MG c-hora.

DFH: impregnación 18 mg/kg impregnación.

Mantenimiento 7.5 mg/kg*Gonzalez Carbajal NP, y cols. Mortalidad materna con eclampsia complicada con hemorragia cerebral. Rev Mex Med Crit y Ter Int2009;23(4):206-210 *Aranda P, Planells E, Llopis J. Magnesio. Ars Pharmaceutica 2000;41(1):91-100

Sulfato de Magnesio: Vasodilatador (Rogers 2010)

Estabiliza membranas (Aranda 2000)

Efecto anticomicial al bloquear los receptores de N-metil-D-aspartato (Duckett 2001, Noronha 2002, Hayman 2004).

Cambios transitorios sobre el sistema renina-angiotensina y los niveles de endotelina-1

*Gonzalez Carbajal NP, y cols. Mortalidad materna con eclampsia complicada con hemorragia cerebral. Rev Mex Med Crit y Ter Int2009;23(4):206-210 *Aranda P, Planells E, Llopis J. Magnesio. Ars Pharmaceutica 2000;41(1):91-100

Profilaxis con So4mg Preeclampsia leve y en hipertensión

gestacional◦ Innecesaria: baja incidencia de convulsiones,

menor de 0,1% (Norwitz 2002, Livingston 2003, Scout 2006, Cahill 2007).

200 casos de Preeclampsia para prevenir 1 crisis (Moran 1999)

Preeclampsia severa, el número se reduce a 60 (Yentis 2002).

*Gonzalez Carbajal NP, y cols. Mortalidad materna con eclampsia complicada con hemorragia cerebral. Rev Mex Med Crit y Ter Int2009;23(4):206-210 *Aranda P, Planells E, Llopis J. Magnesio. Ars Pharmaceutica 2000;41(1):91-100

Tratamiento Terápeuticos 4-8

Pérdida reflejo patelar

Somnolencia 8-10

Depresión respiratoria

Parálisis 15-17

Paro cardiaco

Monitorizar:

Diuresis horariaFR , SPO2%

Reflejos patelaresNiveles séricos de

Suspender infusión si:Pérdida reflejo O-T

FR < 16 xDiuresis < 100 ml 4 hrs

SPO2 < 90%

Gluconato de calcio 1 g IV en 3 min

Conclusiones Identificar oportunamente paciente en riesgo

Hipertensión gestacional diastólica > 80 mmHg

Preeclampsia severa TA ≥160/110 mmHhProteínas > 5 g 24 hrs

Antihipertensivos: síntomas de encefalopatía

Sulfato de Mg: prevención de convulsiones

Inductores de maduración.

Preeclampsia atípica/ Sx HELLP

Preguntas

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