preeclampsia dra. merly muÑoz espinosa gineco – obstetricia usco 2008
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PREECLAMPSIA
DRA. MERLY MUÑOZ ESPINOSAGINECO – OBSTETRICIAUSCO 2008
PREECLAMPSIA
Hipertensión y proteinuria posterior a las 20 semanas de gestación
Presión arterial Sistólica ≥ 140 mmHg
Ó
Presión arterial Diastólica ≥ 90 mmHg
Y
Proteinuria de ≥0.3 gramos (300mg/dl) en 24 horas - En orina
Criterio diagnostico para preeclampsia
PREECLAMPSIA SEVERAPREECLAMPSIA
New onset proteinuric hypertension and at least one of the following:
Symptoms of central nervous system dysfunction
Blurred vision, scotomata, altered mental status, severe headache
Symptoms of liver capsule distention Right upper quadrant or epigastric pain
Nausea, vomiting
Hepatocellular injury Serum transaminase concentration at least twice normal
Severe blood pressure elevation Systolic blood pressure ≥160 mm Hg or diastolic ≥ 110 mm Hg (two at least six hours)
Thrombocytopenia Less than 100,000 platelets per cubic millimeter
Proteinuria 5 or more grams in 24 hours
Oliguria <500 mL in 24 hours
Severe fetal growth restriction
Pulmonary edema or cyanosis
Cerebrovascular accident
DIAGNOSTICO
METASDiagnostico soportado
Excluyendo otros desordenes
Valoración de severidadLeve – Severa
PREECLAMPSIA
INCIDENCIA
Desordenes hipertensivos complican 10-20% de embarazos
Preeclampsia ocurre en 3-14% de todos los embarazos del mundo 5-8% en usa
Preeclampsia leve 75% - usa Preeclampsia severa 25% - usa 10% ocurren en <34 semanas Sobre agregada 3%
PREECLAMPSIA
Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1. Working group report on high blood pressure in pregnancy.
National Institutes of Health, Washington, DC 2006
FACTORES DE RIESGOPREECLAMPSIA
FACTOR
RELATIVE RISK
Nulliparity
Preeclampsia in a previous pregnancy 25-75% 7.19
Age >40 years or <18 years 1.96
Family history of pregnancy-induced hypertension 2.90
Chronic hypertension
Chronic renal disease
Antiphospholipid antibody syndrome or inherited thrombophilia
Vascular or connective tissue disease
Diabetes mellitus (pregestational and gestational) 3.56
Multifetal gestation 2.93
High body mass index
Male partner whose previous partner had preeclampsia
Hydrops fetalis
Unexplained fetal growth restriction
PATOGENESISPREECLAMPSIA
SYSTEMIC ENDOTHELIAL DYSFUNCTION
Fms–like tyrosine kinase-1Vascular endothelial growth factor Antagonizes placental growth factor
Hypothesis for the role of sFlt1 in preeclampsia
PATOGENESISPREECLAMPSIA
Stereographic representation of myometrial and endometrial arteries in the macaque
PATOGENESISPREECLAMPSIA
Exchange of oxygen, nutrients, and waste products between the fetus and the mother depends on adequate placental perfusion by maternal vessels.
Abnormal placentation in preeclampsia
Hypoperfusion
PATOGENESISPREECLAMPSIA
LABORATORIOS
HematocritoHemoconcentración
PlaquetasTrombocitopenia
Cuantificación de excreción de proteína≥300mg en 24 horas1+ en 2 muestras de orina (4 horas)3+ ó ≥5gr por día (Severidad)
PREECLAMPSIA
LABORATORIOS
Depuración de creatininaConcentración de creatinina sérica ALT – AST ElevadasLDH – Elevada
Hemólisis microangiopatica
Evaluación Bienestar fetalPBF – Ecografía
PREECLAMPSIA
MANEJO
PartoEdad gestacionalSeveridad de preeclampsiaCondiciones maternas y fetales
PREECLAMPSIA
Disfunción Órganos maternos
Monitoreo no reactivo
PARTO Cualquier
edad gestacional
MANEJO
PREECLAMPSIA LEVEEmbarazo a termino
Inducir (Bishop ≥6)Maduración cervical (Cervix desfavorable)
PREECLAMPSIA
0 1 2 3
Dilation, cm Closed 1-2 3-4 5-6
Effacement, percent 0-30 40-50 60-70 80
Station* -3 -2 -1, 0 +1, +2
Cervical consistency Firm Medium Soft
Position of the cervix Posterior Midposition Anterior
MANEJO
PREECLAMPSIA LEVEEmbarazo pretermino
Manejo expectanteCrecimiento y maduración fetal
PREECLAMPSIA
HOSPITALIZACIÓN VS AMBULATORIO
Nicholson, JM. The impact of the interaction between increasing gestational age and obstetrical risk on birth outcomes evidence of a varying optimal time of delivery. J Perinatol 2006; 26:392
Sibai, BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 102:181
MANEJO
PREECLAMPSIA LEVEAMBULATORIO
Monitorización c/ 3 día (Materno-fetal)Consultar inmediatamente por síntomas
Cefalea severa ó persistente, cambios visualesDolor en HCD ó epigastralgia, nauseas, vomitoDisnea ó disminución de orina
Signos de alarma
PREECLAMPSIA
Barton, JR, Istwan, NB, Rhea, D, et al. Cost-savings analysis of an outpatient management program for women with pregnancy-related hypertensive conditions. Dis Manag 2006; 9:236.
LABORATORIOS – SEGUIMIENTO
Laboratorios mínimosPlaquetas, creatinina y ALT-AST
2 veces por semanaSignos y síntomas de progresión de enf.
Otros laboratoriosHematocrito
Hemoconcentración – Hemólisis LDHProteinuria en 24 horas (5gr/24hrs)
PREECLAMPSIA
Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Institutes of Health, Washington, DC 2006
TRATAMIENTO HTA
Antihipertensivos en HT leveNo disminuye morbi-mortalidad
No es terapia de rutinaRestricción de sodio y diuréticos
Actividad física restringida Disminuye TAEficacia en resultado perinatal
PREECLAMPSIA
Ganzevoort, W, Rep, A, Bonsel, GJ, et al. A randomised controlled trial comparing two temporising management strategies one with and one without plasma volume expansion, for severe and early onset pre-eclampsia. BJOG 2005; 112:1358
MANEJO
Nuevas terapias – Investigación L-arginina
Precursor fisiológico para óxido nítricoNo mejoro resultado materno-fetal
Valoración de bienestar fetalMejor método para monitorización
Movimientos fetales – Monitoreo NST – PBF
PREECLAMPSIA
Ganzevoort, W, Rep, A, Bonsel, GJ, et al. A randomised controlled trial comparing two temporising management strategies one with and one without plasma volume expansion, for severe and early onset pre-eclampsia. BJOG 2005; 112:1358
MANEJO
Valoración de crecimiento fetalRestricción de crecimiento
Estimación por ecografíaRCIU – Oligoamnios
PREECLAMPSIA
PRIMERA MANIFESTACIÓN
PREECLAMPSIASEVERA
MANEJOPREECLAMPSIA
DOPPLER
MANEJO
CORTICOESTEROIDESPreeclampsia acelera la maduración fetal
Común Enf Membrana hialinaCorticoesteroides antenatales
≤34 semanas
DosificaciónBetametasona 12mg IM cada 24 horas 2 dosis
PREECLAMPSIA
The association between hyaline membrane disease and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2007; 191:1414.
MANEJO
CORTICOESTEROIDES
PREECLAMPSIA
MANEJO
PREECLAMPSIA SEVERAPartoEspecialista en medicina materno fetal
Preeclampsia en 32 – 34 semanasNo hay indicación de cesárea inmediataInducción ó maduración cervical
PREECLAMPSIA
Alexander, JM, Bloom, SL, McIntire, DD, Leveno, KJ. Severe preeclampsia and the very low birth weight infant: is induction of labor harmful?. Obstet Gynecol 1999; 93:485
ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia Number 33, January 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:159
MANEJO
PREECLAMPSIA SEVERAEmbarazo a termino - pretermino
Inducir (Bishop ≥6)Maduración cervical (Cervix desfavorable)
PREECLAMPSIA
0 1 2 3
Dilation, cm Closed 1-2 3-4 5-6
Effacement, percent 0-30 40-50 60-70 80
Station* -3 -2 -1, 0 +1, +2
Cervical consistency Firm Medium Soft
Position of the cervix Posterior Midposition Anterior
Coppage, KH, Polzin. Severe preeclampsia and delivery outcomes: Is immediate cesarean delivery beneficial? Am J Obstet Gynecol 2006; 186:921
MANEJO
PREECLAMPSIA SEVERAMonitoreo intraparto
Empeoramiento de hipertensiónDeterioro materno de la función hepática,
renal, cardiopulmonar ó hematológica. Insuficiencia placentaria Abruptio placentae
PREECLAMPSIA
Coppage, KH, Polzin. Severe preeclampsia and delivery outcomes: Is immediate cesarean delivery beneficial? Am J Obstet Gynecol 2006; 186:921
MANEJO
PREECLAMPSIA SEVERAMonitoreo hemodinámica invasivo
Puede ser usado en pacientes complicadasEnfermedades cardiacas severasEnf renales severasOliguria Hipertensión refractariaEdema pulmonar
PREECLAMPSIA
No ser expuestas a los riesgos asociados con
cateterización arterial y venosa
ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:159.
COMPLICACIONES CVCPREECLAMPSIA
IMMEDIATE
Bleeding
Arterial puncture
Arrhythmia
Air embolism
Thoracic duct injury (with left SC or left IJ approach)
Catheter malposition
Pneumothorax or hemothorax
DELAYED
Infection
Venous thrombosis, pulmonary emboli
Catheter migration
Catheter embolization
Myocardial perforation
Nerve injury
TERAPIA ANTICONVULSIVANTE
Anteparto ó en trabajo de partoTerapia continuada por 24 horas
postparto (Rango de 12 a 48 horas)
SULFATO DE MAGNESIODroga de elección para prevenir la
eclampsia.Mas efectiva que la fenitoina ó drogas
antihipertensivas como nimodipino
PREECLAMPSIA
A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclamspia N Engl J Med 1995; 333:201 A comparison of magnesium sulfate and nimodipine for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 2003; 348:304
SULFATO MAGNESIO
Mecanismo de acción como anticonvulsivante Vasodilatación de la vasculatura cerebral Inhibición de la agregación plaquetaria Protección de las células endoteliales desde el
daño de los radicales libres Prevención de la entrada del Ion calcio dentro de
las células isquemicas Disminución relación acetilcolina Antagonista competitivo del receptor
PREECLAMPSIA
Duley, L, Henderson-Smart, D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD000128.
SULFATO MAGNESIO
PREECLAMPSIA SEVERATerapia anticonvulsivante
Estudio Magpie>10.000 mujeresSulfato de magnesio a dosis
Carga 4g EV – Mantenimiento 1g/horaCarga 5g IM – Seguido 5gr cada 4 horas IM
PREECLAMPSIA
PREECLAMPSIA LEVE – CONTROVERSIAL
Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359:1877
LEVE – 75%SEVERA – 25%
NNTSEVERA – 63LEVE – 109
MANEJO
WHO – FIGO – ISSHP Terapia de sulfato de magnesio es recomendada
para prevención de eclampsia en mujeres con preeclampsia.
(No distingue entre leve o severa)
ACOG Sulfato de magnesio en preeclampsia severa Falta consenso en preeclampsia leve
PREECLAMPSIA
DISCUSIÓN
No tratamiento fue asociadoReducción de mortalidad neonatal y efectos
adversos maternos Incremento en el riesgo de muerte materna
y compromiso neurológico en el infante
PREECLAMPSIA
ADMINISTRACIÓN INTRAPARTO DE SULFATO DE MAGNESIO COMO PROFILAXIS EN PREECLAMPSIA LEVE
NO ADMON EN HIPERTENSIÓN GESTACIONAL NO PROTEINURICA
NO PREVIENE PROGRESIÓN DE ENFERMEDAD 10-15% P. LEVE PROGRESAN A P. SEVERA
SULFATO DE MAGNESIO
Iniciado al tiempo al inicio del trabajo de parto ó la inducción, ó previo a cesárea
Dosis de carga es de 4 – 6 gramos EVDosis de mantenimiento 1-3gr por hora
PREECLAMPSIA
RECOMENDADO:DOSIS DE CARGA 6 GRS EV EN 15-20 MINUTOS
DOSIS MANTENIMIENTO 2 GRS/HR EN INFUSIÓN CONTINUA
Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004 ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, Obstet Gynecol 2002 Alexander, JM, McIntire, DD, Leveno, KJ, Cunningham, FG. Selective magnesium sulfate prophylaxis for the prevention
of eclampsia in women with gestational hypertension. Obstet Gynecol 2006
SULFATO DE MAGNESIO
Excretado por los riñones Insuficiencia renal (Creatinina >1.0mg/dL)
Dosis de carga estándarReducir dosis de mantenimiento 1g por hora
Si creatinina >2.5mg/dLDosis de carga sin dosis de mantenimiento
Monitoreo de niveles de magnesio serico cada 6 horas
PREECLAMPSIA
SULFATO MAGNESIO
ContraindicadoMiastenia gravis
Puede precipitar a crisis miastenica severaUso concomitante de sulfato con
bloqueadores de canales de calcio puede resultar en hipotensión
PREECLAMPSIA
SULFATO DE MAGNESIO
MONITORIZACIONFase de mantenimiento
Reflejo patelar presente
PREECLAMPSIA
HIPERMAGNESEMIA
RESPIRACIÓN > 12 X MIN
GASTO URINARIO >100ML/ 4HR
RANGO TERAPEUTICO 4.8 – 8.4 MG/DL (2.0 A 3.5 mmol/L)
SULFATO MAGNESIO
Continuado por 24 horas postpartoPreeclampsia leve
12 horasPreeclampsia severa ó eclampsia
24 – 48 horas
PREECLAMPSIA
SULFATO MAGNESIO
COMPLICACIONES – EFECTOSInfusión rápida
Diaforesis, sensación de calor, flushingVasodilatación periférica, ↓ en TANauseas, vomito, visión borrosa y
palpitacionesEfecto tocolítico
Atonia uterina – Hemorragia postparto
PREECLAMPSIA
SULFATO MAGNESIO
TOXICIDADRelacionada con niveles sericos
Pérdida de reflejos tendinosos 9-12mg/dL (4-5)Parálisis respiratoria 12-18mg/dL (5-7.5mmol/L)Compromiso cardiaco 24-30mg/dL (10-12.5m/L)
Gluconato de calcio1 gramo endovenoso en 5-10 min
PREECLAMPSIA
ANESTESIA
Técnica neuroaxialEpidural ó espinalEn ausencia de trombocitopenia
ProblemasEdema de la vía aéreaExacerbación de la hipertensión
Observación por fibra ópticaTraqueoStomía
PREECLAMPSIA
Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Institutes of Health, Washington, DC 2000Randomized comparison of general and regional anesthesia for cesarean delivery in pregnancies complicated
by severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1995; 86:193
INTUBACION
MANEJO
LabetalolHipertensión exacerbada durante la
inducción y/ó intubación
PREECLAMPSIA
PHARMACOLOGIC CATEGORY
Beta Blocker With Alpha-Blocking Activity
PREGNANCY IMPLICATIONS
Crosses the placenta.
Persistent bradycardia, hypotension
Safe during pregnancy
Cases of neonatal hypoglycemia during breast-feeding.
DOSING I.V. bolus: 20 mg IVP over 2 minutes, may give 40-80 mg at 10-minute intervals, up to 300 mg total dose.
I.V. infusion (acute loading): Initial: 2 mg/minute; titrate to response up to 300 mg total dose. Administration requires the use of an infusion pump.
DOSAGE FORMS Injection, solution: 5 mg/mL (4 mL, 20 mL, 40 mL) Trandate®: 5 mg/mL (20 mL, 40 mL)
Tablet: 100 mg, 200 mg, 300 mg Trandate®: 100 mg, 200 mg, 300 mg
RESULTADOS ADVERSOS
MATERNOS Disfunción en SNC,
hepático y renal Hemorragia cerebral,
ruptura hepática, falla renal
Sangrado relacionado a trombocitopenia
Parto pretermino RCIU Abruptio placentae Muerte perinatal
Factores que influyen Edad gestacional Severidad de enf Condiciones medicas
coexistentes Gestación múltiple Diabetes mellitus Enfermedad renal Trombofilia Hipertensión
preexistente
PREECLAMPSIA
RESULTADOSPREECLAMPSIA
Outcome measure
Normal blood pressure, (percent)
Mild preeclampsia (percent)
Severe preeclampsia (percent)
Maternal
Liver dysfunction 0.2 3.2 20.2
Kidney dysfunction 0.3 5.1 12.8
Placental abruption 0.7 0.5 3.7
Induced labor 12.1 41.5 58.7
Cesarean delivery 13.3 30.9 34.9
Delivery <34 weeks 3.2 1.9 18.5
Fetal or neonatal
Growth restriction 4.2 10.2 18.5
Admission to NICU 12.9 27.3 42.6
Respiratory difficulty 3.8 3.2 15.7
Brain hemorrhage 0.2 0.5 0
Fetal death 0.9 0.5 0.9
Neonatal death 0.5 0.5 0.9
Adapted from data in Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Obstet Gynecol 2000; 95:24
RESULTADOS
1 Muerte materna por cada 100.000 NVTasa de caso-fatalidad 6.4 muerte/10000c
PREECLAMPSIA
MORTALIDAD
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
HEMORRAGIAENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA
POST-PARTO
Resuelve hipertensión y proteinuriaMedicamentos antihipertensivos
Suspender al retorno de niveles normales
PREECLAMPSIA
CLASIFICACION
Investigadores de Mississippi
SINDROME HELLP
CLASE 1 Plaquetas ≤50.000cel/mL,
AST ó ALT ≥70 Iu/L, LDH ≥ 600IU/L
CLASE 2 Plaquetas – 50.000 y 100000c/mL,
AST ó ALT ≥70 Iu/L, LDH ≥ 600IU/L
CLASE 3 Plaquetas – 100000-150000c/mL AST ó ALT ≥40 Iu/L, LDH ≥ 600IU/L
Martin, JN Jr, Rose, CH, Briery, CM. Understanding and managing HELLP syndrome: the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:914
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