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INDISA - NEOREDUn Nuevo Concepto en Medicina Perinatal
Manejo del paciente con dolor
Estandarización escala CRIES
Mat. Karla Cisternas R.
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Definición Dolor
• “Experiencia emocional y sensorial desagradable asociada a una lesión tisular
real o posible, o descrita como la consecuencia de tal lesión” 1
Merskey H, et al. Asociación Internacional para el estudio del Dolor. Pain 1979: 6; 249-52.
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DefiniciónEstrés
“ Tensión corporal o mental provocada por un factor físico, químico o emocional y que puede ser un factor causal de una
enfermedad ”2
Merriam Webster’s Collegiate Dictionary. 10th ed. Springfield, MA: Merriam-Webster Inc; 1994:1164
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• “ El dolor es siempre estresante, pero el estrés no siempre es doloroso ”
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Introducción
• La interpretación del dolor es subjetiva.• Antes de los 80, se pensaba que los RN no
sentían dolor, o no tenían memoria de este.• Neonatos: No pueden verbalizar el dolor.• Dependen de otros para reconocer, evaluar y
manejar el dolor.
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“El recién nacido no siente dolor”• Las vías ascendentes que conducen la
percepción del dolor se desarrollan alrededor de las 20 sem EG.
• Las vías descendentes que inhiben los impulsos dolorosos entrantes, no maduran hasta el ultimo trimestre, lo que significa que la sensibilidad al dolor de los prematuros sea probablemente elevada.
• Para las 26 sem de EG, el sistema del dolor esta completo y funcional.
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• Los RN hospitalizados están sometidos a innumerables procedimientos dolorosos y estresantes.
• El gran avance en el manejo del RN ha aumentado sobrevida y la exposición a estos procedimientos, especialmente prematuros extremos y post operados de cirugías complejas.
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RESPUESTAS BIOQUÍMICAS AL DOLOR• Aumento del cortisol.• Aumento de adrenalina y noradrenalina.• Aumento de GH.• Disminución de prolactina.• Disminución de insulina-Hiperglucemia.• Catabolismo proteico-Lipólisis.
RESPUESTAS DE CONDUCTA AL DOLOR
• Aumento de gestos faciales (muecas, aleteo nasal, etc.).• Llanto.• Aumento de movimientos corporales.• Cambios bruscos de comportamiento.• Alteración del ciclo sueño-vigilia.
De Newborn Infant Nurs Rev 2001; 1: 88
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• Por todo esto, el tratamiento del dolor debe ser una prioridad en el manejo del paciente neonatal.
• Es considerado en la actualidad “El Quinto Signo Vital”.
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Objetivo• Asegurar el confort del paciente durante su
estadía en la Unidad.• Evaluar y minimizar el dolor neonatal.• Describir estrategias eficaces para prevenir y
tratar el dolor asociado con procedimientos rutinarios menores.
• Revisar métodos apropiados para prevenir y tratar el dolor asociado con la cirugía y otros procedimientos mayores.
• Estandarizar el uso de escala CRIES.
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Responsable del procedimiento
• Aplicación escala CRIES:• Matrona / Enfermera
• Aplicación medidas no farmacológicas:• Matrona / Enfermera• Técnico paramédico
• Aplicación medidas farmacológicas:• Indicación: Médico• Administración: Matrona / Enfermera
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Realización del procedimiento1. Evaluación del dolor / Aplicación escala
CRIES
1. Aplicación medidas no farmacológicas
1. Aplicación medidas farmacológicas
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1.Aplicación escala CRIES.
• Valora 5 parámetros fisiológicos y de comportamiento siendo igualmente valida para medir el dolor postoperatorio en el recién nacido3
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Indicaciones de la evaluación:
1. Todo RN de UCI: Evaluación en cada atención aplicando escala CRIES, durante las primeras 48 hrs de vida.
1. Primeros 3 días post cirugía en cualquier niño que requiere cirugía mayor: evaluación mínima cada 4 horas con CRIES, parámetros fisiológicos de base (FC, PA, FR, Sat O2) y estado general.
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1. Después de los primeros tres días post cirugía: evaluación cada turno, a menos que el puntaje CRIES sea ≥ 4, en este caso, la evaluación tiene que ser cada 4 horas.
1. Posterior a procedimientos menores y/o mayores:• Colocación de catéteres percutáneos• Intubación endotraqueal• Punción lumbar• Instalación vía venosa• Instalación drenaje torácico• punción del talón• Remoción telas adhesivas• Aspiración endotraqueal
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• Categorías de dolor:1. Sin dolor (CRIES 0)
2. Dolor leve (CRIES ≤ 2): se puede manejar con medidas no farmacológicas
3. Dolor de leve a moderado (CRIES 2-4): se puede manejar con medidas de alivio no farmacológico, pero puede necesitar la adición de soporte farmacológico, tales como el acetaminofeno.
4. Dolor moderado a intenso (CRIES ≥ 4 – 7): se necesita intervención farmacológica en relación
con las medidas de confort.
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2. Medidas no farmacológicas• Modificación del medio ambiente
– Limitar el numero de procedimientos– Agrupar las manipulaciones– Evitar punción talón con lanceta manual 4, 5
– Evitar estímulos luminosos, ruidos, hambre, frio, etc. 6
– Respetar el descanso del recién nacido.– Respetar el ritmo vigilia-sueño, disminuyendo la intensidad
de la luz por la noche, así como las intervenciones de enfermería, los procedimientos y el examen físico “de rutina”.
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• Medidas posturales– Facilitar el contacto con los padres 6
– Favorecer el método canguro 6
– Posicionar al recién nacido (flexión)– Masajes terapéuticos.
• Succión no nutritiva antes y durante el procedimiento.
• Lactancia materna antes y durante el procedimiento. 7
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• Sacarosa oral– Se administra por vía oral (con jeringa, por succión o por
SNG), 2 minutos antes del procedimiento.– Eficaz ante procedimientos dolorosos cortos tales como
accesos venosos periféricos o centrales, punción lumbar, punción del talón, etc. 8,9,10,11.
• Glucosa oral– Administrar solución glucosa al 30% 15 a 30 segundos
previo al procedimiento.– Dosis: 0,3 -1 ml de Glucosa al 30%– Vía administración: Oral, mediante instilación directa
en la boca del neonato seguido de succión no nutritiva o mediante chupete y succión. 9,10,11,12.
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3. Medidas farmacológicas• Analgésicos:
• Opioides: Morfina, Fentanyl, Metadona, Otros opioides
• No opioides: AINES, Paracetamol• Sedantes-hipnóticos:
• Benzodiazepinas: Midazolam, Lorazepam, Diazepam• Barbitúricos: Fenobarbital• Otros: Hidrato de cloral, Propofol
• Disociativos: Ketamina• Anestésicos locales: Lidocaína, EMLA
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META EVALUACION• 100% recién nacidos post-quirúrgicos.• 100% recién nacidos sometidos a procedimientos
mayores.
INSTRUMENTO EVALUACION• Escala CRIES en la unidad de todos los
pacientes postquirúrgicos, por las primeras 72 hrs. post cirugía.
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Gracias
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