portada - sillacultural.com€¦ · web viewpàgina 1 de 1codi doc. versiól’ajuntament de silla...

Pàgi

na 1

de

1

SOL·LICITUD de matriculació per a l’Escola d’Estiu TEA 2019De l’1 al 31 de juliol

Dades de l’alumne/aNom i cognoms      

Data de naixement     

Edat     

Curs que ha finalitzat

Dades del pare, mare o representant legalNom i cognoms      

CIF / NIF      

Adreça      

Localitat     

CP      

Telèfon 1     

Telèfon 2     

Adreça electrònica @      

Informació sanitària. Observacions      

Informació sanitàriaTargeta sanitària. Núm. SIP       o Assegurança privada. Núm.      

Sí No

L’alumne/a pateix alguna malaltia que puga afectar el funcionament normal de l’activitat? En cas positiu, aporteu un informe mèdic.Observacions:      

Autorització d’imatges Sí No

Autoritze l’Ajuntament de Silla a publicar imatges en què aparega el meu fill, filla o jo, en fotografies de grup, sempre que existisca un interés públic i resulten adequades, pertinents i no excessives en relació amb el lliure exercici de la llibertat de la informació.

Documentació que s’hi adjunta Informe mèdic

Imprés acreditatiu d’haver ingressat la taxa de matriculació

Silla, _____ de / d’ ________________ de 20_____Firma de la mare, el pare o representant legal

ESPAI RESERVAT PER A L’ADMINISTRACIÓ

L’alumne/a està empadronat a Silla més de 6 mesos:

⃝� Sí � NoSilla, _______de/d’_______________________ de _________

Firma

L’Ajuntament de Silla és el responsable del tractament de dades personals de la sol·licitud i les podrà comunicar a altres administracions públiques, tribunals, etc. en els casos previstos per la llei. La legitimació del tractament es realitza en compliment d’una obligació legal. Les dades seran conservades durant la tramitació de l’expedient i posteriorment a l’arxiu històric. Vosté podrà exercitar els drets d’accés, rectificació, supressió, limitació del tractament, portabilitat i oposició presentant un escrit a aquest ajuntament així com presentar una reclamació davant de l’Agència Estatal de Protecció de Dades.

AJUNTAMENT DE SILLAPlaça del Poble, 1 ▪ 46460 SILLA (l’Horta Sud) ▪ Apartat de correus 399 ▪ Tel. 961219790 ▪ www.silla.es ▪ CIF P4623200E

NOTA INFORMATIVA:Només podrà matricular-se l’alumnat empadronat a Silla (mínim 6 mesos).

TERMINI DE PRESENTACIÓ:Fins al 19 de juny de 2019Lloc: OAC (Pl. Mercat Vell, 4)