porque establecer programas de uso ab

®  Carlos Arturo Alvarez. MD; DTM&H; M.Sc; FIDSA ®  Perofesor Medicina. Expresidente ACIN ®  Miembro Correspondiente Academia Nacional de Medicina

¿Por qué se justifica establecer un programas de uso prudente de antibioticos?

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1975 1980 1985 1990 1995 2000 GISA 1997

Thronsberry C. 38th ICAAC. 1998; San Diego, Calif: Abstract E22, MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1997; 44:624-636

S. aureus meticilino resistente

S. epidermidis meticilino resistente

Enterococo vancomicino resistente

S. Pneumoniae no susceptible a PNC

Porcentaje resistencia antimicrobiana

TENDENCIAS DE LA RESISTENCIA DE GRAM POSITIVOS EN USA

Alvarez CA, et al. Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 12, No. 12, December 2006

Emerg Infect Dis 2002; 8:961-65

16

14

10

6,5 5

2 2

0

4

8

12

16

20

1983-1987 1988-1992 1993-1997 1998-2002 2003-2007 2008-2009 2009-2011

Nue

vos

agen

tes

antib

acte

riano

s, n

Nuevos agentes antibacterianos aprobados entre 1983 y 2011

5

Disminución de aprobaciones de antibacterianos (1983-2011)1-5

SARM, Staphylococcus aureus reistente a meticilina.

1.  Adaptado de: Spellberg B et al. Clin Infect Dis. 2008;46(2):155-164. 2.  Doribax [nota de prensa]. October 17, 2007. www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/2007/ucm109010.htm. Accessed January 6, 2012. 3.  Vibativ [nota de prensa]. September 11, 2009. www.astellas.com/en/corporate/news/pdf/090914_eg.pdf. Accessed January 6, 2012. 4.  Teflaro [nota de prensa]. October 29, 2010. www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm231594.htm. Accessed January 6, 2012. 5.  Dificid [nota de prensa]. May 27, 2011. www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm257024.htm. Accessed January 6, 2012.

Sólo 7 agentes aprobados para SARM en casi 3

décadas

Epidemiología de las infecciones nosocomiales asociadas a dispositivos en 35 unidades de cuidados intensivos de Colombia (2007-2008)

Francisco Molina(1); Nelson Fonseca(2); Catalina y col. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo. 2009

ICEBERG DE LA RESISTENCIA BACTERIANA EN UNA COMUNIDAD

Uso agricultura

Uso veterinaria

RESISTENCIA BACTERIANA

Presión antibiótica

Contaminación medio ambiente

Mutación natural paciente paciente

Datos a nivel paciente para exposición a antibióticos e infección/colonización por gérmenes resistente

Malhotra-Kumar S, et al. study. Lancet. 2007 Feb 10;369(9560):482-90.

Buitrago G, Alvarez CA, Leal AL, et al.. Clin Microbiol Infect 2009; 15 (s4): 183.

Time Series Plot for TZP in Hospital 1.ARIMA(2,1,2) with constant

0 10 20 30 40 50 600

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TZP

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Time Series Plot for TZP in Hospital 2.ARIMA(2,1,1) with constant

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TZP

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Time Series Plot for TZP Hospital 3.ARIMA(2,1,2) with constant

0 10 20 30 40 50 600

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3

TZP

actualforecast95,0% limits

Acinetobacter Multiresistente

Vikas Manchanda, Sinha Sanchaita, and NP Singh. J Glob Infect Dis. 2010 Sep-Dec; 2(3): 291–304

Infectio 2012;16(S1): 27

Numero de aislamientos resistentes a Imipenem 1997-2003

CARACTERIZACIÓN MOLECULAR DE AISLAMIENTOS DE Acinetobacter baumannii PROVENIENTES DE LA UNIDAD DE QUEMADOS

Proica C et al. Anaerobe. 2004 Jun;10(3):155-164.

Viena, 20th ECCIMD, 2010

I1 I2 I3 I4 I5 Institution

13 104 197 249 279

370 426 479 524

A

A

A

A A A

A

A

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A

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A

A

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A A

A A A

A

A A

A

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Days

Nosocomial infections caused by community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA) in Colombia

Reservorio para la diseminación de patógenos resistentes a los antibióticos

INFECCIONES CLINICAS

PACIENTES COLONIZADOS

El problema de la diseminación de cepas resistente en los hospitales

OXA-­‐23  en  A.  baumannii  (7/7ciudades  )  y  OXA  72  en    A.  pitti    (  1/7  ciudades  )  en  Colombia    

CIDEIM, Nosocomial Bacterial Resistance Network (2011)

Buitrago G et al. ECCIMD 2008

Porcentaje de Factores que influencian las prácticas de prescribir antibióticos

Presencia de pus Diagnostico incierto

Solicitud del paciente

Satisfaccion del paciente

Fiebre

Tratamiento incierto

Politicas del empleador

Presion de tiempo

Costo potencial de control Razones legales

Protocolos de investigaciión

Promoción de drogas

Resistencia de antibioticos

Recomendación de literatura

Costo medico

http://www.healthsci.tufts.edu/apua/Research/physicianSurvey1-01/physicianSurvey.htm

Porcentaje de Factores que influencian selección de antibióticos de amplio ó reducido espectro

Diagnostico incierto Tratamiento incierto

Resistencia bacteriana Presencia de pus

Fiebre Solicitud del paciente

Satisfaccion del paciente

Promocion de drogas Presion de tiempo

Razones legales Costo medicamentos

Pilticas del empleador Costo de revisita

Recomendación de literatura Protcolos d einvestigación

http://www.healthsci.tufts.edu/apua/Research/physicianSurvey1-01/physicianSurvey.htm

Tiempo de tratamiento

Causas de prescripción errónea de antibióticos

•  Razones legales •  Buenas intenciones

•  Dosis inadecuada

•  Profilaxis inadecuada

•  Presión de tiempo

•  Costo y disponibilidad de paraclínicos

•  Inadecuado conocimiento sobre enfermedades infecciosas

•  Distribución inadecuada de insumos y antimicrobianos

•  Falta de control de calidad de los antibióticos

Factor Razón de momios (OR), (IC95%)

Relaciones sexuales en los últimos 30 días

5.6 (2.8-11)

Infección urinaria reciente 4.4 (2.8-7.1)

Diabetes 4.1 (1.6-10.9)

Incontinencia reciente 3.9 (2.6-6.9)

Cambio de pareja sexual en el último año

2.2 (1.4-3.6)

Uso de espermicida reciente 1.7 (1.1-2.8)

Historia de infección urinaria en la madre

1.6 (1.1-2.5)

Factores de riesgo más frecuentemente identificados para el desarrollo de pielonefritis.

Evolución de bacteriuria en diabeticas

Si quiere prescribir antibióticos

Pida un parcial de orina. Especialmente si NO hay un procesamiento

oportuno

PROBLEMAS CON EL USO DE ANTIBIOTICOS

1. Utilización de antibióticos de amplio espectro. 2. Tratamientos prolongados 3. Uso de vía venosa cuando es posible vía oral.

PROBLEMAS CON EL USO DE ANTIBIOTICOS

4. Utilización de terapia combinada cuando es suficiente la Monoterapia. 5. Falta de cambio en la terapia cuandose indica.

PROBLEMAS CON EL USO DE ANTIBIOTICOS

6. Falta en la dosificación apropiada con insuficiencia renal y hepática. 7. Fallas en iniciar terapia acorde a las susceptibilidades en la institución.

PROBLEMAS CON EL USO DE ANTIBIOTICOS

8. Utilización de terapia empírica pensando en microorganismo

¨problema¨ cuando son improbables.

Y el paciente…

Los resultados en el cumplimiento ®  Un meta-análisis de 46 estudios reportó que los

pacientes no cumplen con los tratamientos antibióticos en un 40% de las veces1.

®  En pacientes pediátricos con ITR cerca del 30% no cumplieron con la terapia2

®  Se reportaron tasas más altas cerca del 60% de incumplimiento en el tratamiento con antibióticos en pacientes con ITRS en México3.

1Kardas P, et al. Int J Antimicrob Agents. 2005; 26: 106-13 2Hoppe JE, et al. Pediatr Infect Dis J. 1999; 18: 1085-91

3Reyes H, et al. J Clin Epidemiol. 1997; 50: 1297-304

Comportamientos comunes de incumplimiento

®  Fallas al llenar la prescripción o comenzar el tratamiento ®  Demora en comenzar el tratamiento ®  Omisión de dosis individuales

®  Conciente o inconcientemente ®  Cambiar la frecuencia de las dosis ®  Incremento periódico de la dosis

®  Por ejemplo, al no tomar una dosis, el paciente lo soluciona tomando dos la siguiente vez

®  Detener el tratamiento prematuramente ®  El paciente se siente mejor entonces decide dejar de tomar

el medicamento Kardas P. J Antimicrob Chemother. 2002; 49: 897-903

¿Por qué los pacientes fallan en cumplir con los tratamientos con antibióticos?

Causas de incumplimiento con los antibióticos

®  Falta de credibilidad en que los antibióticos sean necesarios

®  Costo de los antibióticos ®  Formulación ®  Rápida mejoría de los síntomas ®  Olvido ®  Dosis frecuente ®  Efectos secundarios

Kardas P. J Antimicrob Chemother. 2002; 49: 897-903 Branthwaite A, et al. J Int Med Res. 1998; 24: 229-38

Pechere JC. Clin Infect Dis. 2001; 33(suppl 3): S170-3 Al-Shammari SA, et al. J R Soc Health. 1995; 115:231-4

El cumplimiento de los pacientes declina en relación a la longitud del tratamiento

Utilización de penicilina por 10 días para infección de estreptococo %

de

Cum

plim

ient

o

44

29

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0

10

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30

40

50

3 6 9

Bergman et al. N Eng J Med. 1963; 268: 1334-8

Día

Efectos de la frecuencia en la dosis en el cumplimiento del paciente con antibióticos en ITRS

Utilización de penicilina por 10 días para infección de estreptococo %

de

Cum

plim

ient

o

0

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100

Una vez Dos veces

97,6

64,9

Kardas P. J Applied Res. 2003; 3: 201-6

Dosis diaria

(N=501; P <0.00001; odds ratio = 21)

Terapia a corto plazo de NAC: Cumplir a cabalidad puede mejorar el éxito

Amoxicicilina en NAC pediátrico por 3 días vs

5 días:

MASCOT Study. Lancet. 2002; 360: 835-41.

0 1 2 3 4 5 6 7

Éxito

Fracaso

3d

5d

% de Incumplimiento

•  El tratamiento de 5 días asociado con un incremento

en el incumplimiento (P < 0.0001)

•  El incumplimiento asociado con un incremento en el

fracaso en el grupo de días (P < 0.0001)

Terapia a corto plazo de NAC: Cumplir a cabalidad puede mejorar el éxito (2)

®  Aleatorio, doble-ciego, placebo-controlado, prueba multicéntrica de 2188 niños entre los 2 y 59 meses en la India

®  Pacientes tratados con Amoxicicilina por 3 o 5 días para neumonía no-severa (de leve a moderada)

®  La regresión logística demostró que la falla clínica estuvo significativamente asociada con la no adherencia en el Día 5 / ®  Proporción desigual ajustada

11.57 (95% CI: 7.4 a 18.0)

ISCAP Study. BMJ. 2004; 328: 791-6

0 20 40 60 80 100

CuraciónFalla

Cumplimiento en el Día 5 (%)

¿Cómo se puede mejorar el cumplimiento del paciente?

®  Iniciativas educacionales ®  Mejorar la comprensión del paciente en cuanto a la necesidad

de completar el tratamiento como es prescrito. ® 

®  Tratamientos mejorados1

®  Tratamientos de corto plazo ®  Dosis diaria menos frecuente ®  Perfil de eventos adversos positivos

1Branthwaite A, et al. J Int Med Res. 1998; 24: 229-38

Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.

Coenen, S. et al. Qual Saf Health Care 2007;16:440-445

Uso antibióticos ambulatorios en 28 países Europeos en 2004. ESAC, European Surveillance of Antimicrobial Consumption.

Consumo de Antibióticos ambulatorios en 25 países en 2003 Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 58, 401–407

Lancet Infect Dis 2008; 8:125–32 Experiencia Suecia en 10 años. STRAMA

Uso de antibióticos en tres países con acompañamiento de difusión de medios

“Use antibióticos menos frecuentemente pero mejor”,

“Salve los antibióticos, ellos pueden salvar su vida”, y

“Hable con su doctor, hable en su farmacia’.

Tomada de la campaña de medios del programa de Bélgica 2002

This is where a large graphic or chart can go.

Consumo promedio en DDD/1000 hab-día por año 1996-2002

0,2

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0,3

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1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

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1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

MACROLID.

PEN.BR.SP

PEN.M-R.SP

CEPHALOS.

COTRIMOX

TETRACY

CHLORAM.

Ventas de antibióticos entre 1988 a 2002.

Que podemos hacer?

•  Prevenir su aparición

– Estrategia asociada al uso de antibióticos – Evitar su diseminación

•  Manejo adecuado!

Que podemos hacer?

12 Rompa la cadena 11 Aísle el agente patógeno 10 Deje de tratar si hay curación 9 Sepa rechazar la vancomicina 8 Trate la infección, no la colonización 7 Trate la infección, no la contaminación 6 Use datos locales 5 Practique el control de los antimicrobianos 4 Consulte a los expertos 3 Adapte el tratamiento al agente patógeno

2 Retire los catéteres 1 Vacune

12 Pasos para Prevenir la Resistencia a los Antimicrobianos: Adultos Hospitalizados

Prevención de la transmisión Uso acertado de los antimicrobianos Diagnóstico y tratamiento eficaces Prevención de la infección

www.cdc.gov/drugresistance/healthcare

Patógeno Patógeno Resistente Agente patógeno sensible

Resistencia a los antimicrobianos: Estrategias clave para la prevención

Infección

Uso de antimicrobianos

Resistencia a los antimicrobianos

Prevención de la infección

Diagnóstico y tratamiento eficaces Uso

acertado

Prevención de la transmisión

GUIAS DE SHEA e IDSA

–  Establecer un sistema para monitorear la resistencia bacteriana y uso de antibióticos

–  Establecer guías practicas para controlar el uso de antibióticos

–  Utilizar comités hospitalarios para desarrollar políticas locales y evaluar y adoptar guías de comites de expertos y sociedades nacionales

David M Shlaes.Clin Infect Dis 1997;25:584

PLAN DE DISEMINACION E IMPLEMENTACION DEL DOCUMENTO

GUIA USO PRUDENTE DE ANTIBIÓTICOS EN INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE

SALUD.

Compromiso institucional en el manejo de antibióticos

•  Es necesario desarrollar sistemas que permitan: –  Optimizar el uso de antibióticos

–  Reducir la presencia de infecciones nosocomiales

–  Unir las decisiones administrativas junto con los procesos terapéuticos y las ordenes de suministro de la farmacia de la institución.

•  Se requiere:

–  Recursos para la capacitación

del personal

–  Vigilancia de la infección

Intrahospitalaria

–  Planes de apoyo terapéutico

Series de consumo de alcohol glicerinado y resistencia de E. coli a cefalosporinas de 3ra en una institución. 2001 – 2008.

Bernal E y col. Tesis de grado Universidad Nacional 2009.

0  

0,5  

1  

1,5  

2  

2,5  

3  

3,5  

4  

2001   2002   2003   2004   2005   2006   2007  

L/10

0dia

s-ca

ma

años

Consumo anual de alcohol glicerinado y jabón quirúrgico para higiene de manos en una institucion de tercer nivel 2001-2007

alcohol  

jabón  

Bernal E y col. Tesis de grado Universidad Nacional 2009.

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Ceftriaxona DDDx100-dc HUSI 2001-2010

Ceftriaxona 2 per. media móvil (Ceftriaxona)

Buitrago G, Alvarez CA, Leal Al y Col.

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Ciprofloxacina DDDx100-dc HUSI 2001-2010

Ciprofloxacina 2 per. media móvil (Ciprofloxacina)

Buitrago G, Alvarez CA, Leal Al y Col.

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Clindamicina DDDx100-dc HUSI 2001-2010

Clindamicina 2 per. media móvil (Clindamicina)

Buitrago G, Alvarez CA, Leal Al y Col.

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Amikacina DDDx100-dc HUSI 2001-2010

Amikacina 2 per. media móvil (Amikacina)

Buitrago G, Alvarez CA, Leal Al y Col.

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Ampicilina Sulbactam DDDx100-dc HUSI 2001-2010

Ampicilina Sulbactam 2 per. media móvil (Ampicilina Sulbactam)

Buitrago G, Alvarez CA, Leal Al y Col.

OBSERVANCIA  GUIAS  NAC  COLSANITAS  

BMC Medical Informatics and Decision Making 2008, 8:35

2003: 75.9% Vs 2005: 58.9%; p<0.001

C233. Impacto de las guías IDSA-ATS2007 sobre la prescripción de antibióticos para la Neumonía Adquirida

en la Comunidad. Rojas EM, Rueda ZV, Aguilar YA, Vélez LA.

Resultados. Asumiendo un curso promedio de 10 días de tratamiento, el consumo total de antibióticos, de acuerdo al patógeno

identificado, sería de 2255 DDD; siguiendo las guías IDSA/ATS incrementaría a 4440 DDD (97% más). El aumento en las DDD fue mayor en las categorías moderada y grave que en la leve (130%,

129.4% y 53.9% respectivamente). El costo promedio de los antibióticos en Colombia, en los 205 pacientes analizados, aumentaría

de $177.161.840 a $362.917.840, un incremento equivalente al 104.9% (de $864.204 a $1.770.331 por cada paciente tratado).

Conclusión. La aplicación de las guías IDSA/ATS 2007 induce un incremento considerable en la prescripción de antibióticos y los costos de la atención, especialmente en los casos moderados y graves. Es

necesario evaluar cuidadosamente cada paciente y contar con mejores herramientas diagnósticas para poder optimizar el uso de

antibióticos.

Infectio 2008 Vo l . 12 S1, 121

Buitrago G, Alvarez CA, Leal Al y Col.

Pero….

-­‐5  

5  

15  

25  

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55  

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ene-­‐01   may-­‐02   sep-­‐03   feb-­‐05   jun-­‐06   nov-­‐07   mar-­‐09  

DDD  x  100  d-­‐c

No.  Resistentes  x  100  d-­‐c

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ene-­‐02   may-­‐03   sep-­‐04   feb-­‐06   jun-­‐07   nov-­‐08  

DDD  x  100  d-­‐c

No.  Resistentes  x  100  DC

mrsa   cip   2  per.  media  móvil  (mrsa)   2  per.  media  móvil  (cip)  

Buitrago G, Alvarez CA, Leal Al y Col.

Series de tiempo entre consumo de ciprofloxacina y porcentajede resistencia a MRSA

 Unidad de Vigilancia y Control de Enfermedades Infecciosas