políticas de ambientes libres de humo de tabaco y de...

Políticas de Ambientes Libres de Humo de Tabaco y de

Etiquetado y Empaquetado:Evidencia Cientifica

Ernesto M Sebrié, MD MPHResearch Scientist

Department of Health Behavior

Organizacion Panamericana de la Salud Peru

Lima, Abril 29 de 2010

“El debate esta terminado”dice Richard Carmona, Cirujano General de Estados Unidos, “La ciencia es clara…”

Reporte Cirujano General Estados Unidos (2006)

Investigacion sobre Exposicional Humo de Tabaco

Artículo 8 CMCT/ OMS: Protección de la exposición al humo de tabaco

“Cada Parte deberá adoptar e implementar […] medidasefectivas legislativas, ejecutivas, administrativas y/u otras medidas que provean protección de la exposición al humo de tabaco en:

• lugares de trabajo internos, • transporte público, • lugares públicos internos y,• otros lugares públicos [externos?].”

COP2 para el CMCT OMSDirectrices para el Artículo 8 (2007)

Organización Mundial de la Salud Recomendaciones sobre Políticas ALHT (2007)

• Recomendación 1: Ambientes 100% LHT (no ventilación o áreas designadas para fumadores) • Recomendación 2:Protección universal por ley (no acuerdos voluntarios)• Recomendación 3: Implementación y cumplimiento de la ley adecuados• Recomendación 4: Educación pública para reducir la exposición al humo de tabaco en el hogar

POLITICAS NACIONALES

• Uruguay (2006)

• Panama (2008)

• Colombia (2009)

• Guatemala (2009)

• Peru (2010)

• Paraguay (2010)

ALHT 100% en America Latina

POLITICAS SUB-NACIONALES

• Argentina (2006)

• Venezuela (2006)

• México (2008)

• Brasil (2009)

ALHT 100% en America Latina

Marco conceptual para la evaluación de políticas de ambientes libres de humo de tabaco

(Hyland, A. Adaptado de IARC Handbook; Section 3.1: Measures to assess the effectiveness of smokefree policies. 2009).

Intermedia

Exposición al humo de tabaco ajeno

Proximal

Cumplimiento con la política de ALHT

Resultados Secundarios

- Impacto Económico- Cesación tabáquica- Reducción inicio uso de tabaco - Cambios de normas sociales (uso de tabaco en casa y autos) - Disminucion de acceptabilidad social del uso de tabaco

Moderadores

- Conocimiento y actitutes hacia HTA- Aceptabilidad de politica- Ocupacion- Nivel SES- Control de tabaco

Distal

Impacto Sanitario

- Disminucion infarto agudo de miocardio- Mejora de la funciónpulmonar

Industria Tabacalera

- Cabildeo- Grupos de fachada- Acomodación/ ventilación- Litigio

Politica de ambientes libresde humo de tabaco

Intermedia

Exposición al humo de tabaco ajeno

Proximal

Cumplimiento con la política de ALHT

Resultados Secundarios

- Impacto Económico- Cesación tabáquica- Reducción inicio uso de tabaco - Cambios de normas sociales (uso de tabaco en casa y autos) - Disminucion de acceptabilidad social del uso de tabaco

Moderadores

- Conocimiento y actitutes hacia HTA- Aceptabilidad de politica- Ocupacion- Nivel SES- Control de tabaco

Distal

Impacto Sanitario

- Disminucion infarto agudo de miocardio- Mejora de la funciónpulmonar

Industria Tabacalera

- Cabildeo- Grupos de fachada- Acomodación/ ventilación- Litigio

Politica de ambientes libresde humo de tabaco

Estudios de Evaluacion de Cumplimiento

• Los estudios observacionales involucranobservadores quienes visitan lugares de la industria hospitalaria (ej. restaurantes, bares, casinos) para evaluar:

- Ocurrencia de gente fumando

- Colocacion de carteles “No Fumar”

- Presencia de ceniceros y/o colillas

• Puede evaluar cumplimiento usandoencuestas

• Para evaluar y documentar nivel de cumplimiento, identificar areas de problemas, rastrear tendencias en el tiempo

Estudios de Cumplimiento

30.7%

47.7%

11.2%

32.1%

92.9%97.4%

86.3%

95.9%98.3%

87.6%

93.7%

99.0%

86.3%

99.0%

83.9%

92.9%

98.9%

84.1%

97.7%96.5%94.1%

97.9%100.0%

93.4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Overall Restaurants Bars Bowling Facilities

Perc

ent

Baseline 1 Month 3 Months 6 Months 9 Months 12 months

Estudio de Cumplimiento ObservacionalPercentaje de Lugares Cumpliendo con Ley NYS

Intermedia

Exposición al humo de tabaco ajeno

Proximal

Cumplimiento con la política de ALHT

Resultados Secundarios

- Impacto Económico- Cesación tabáquica- Reducción inicio uso de tabaco - Cambios de normas sociales (uso de tabaco en casa y autos) - Disminucion de acceptabilidad social del uso de tabaco

Moderadores

- Conocimiento y actitutes hacia HTA- Aceptabilidad de politica- Ocupacion- Nivel SES- Control de tabaco

Distal

Impacto Sanitario

- Disminucion infarto agudo de miocardio- Mejora de la funciónpulmonar

Industria Tabacalera

- Cabildeo- Grupos de fachada- Acomodación/ ventilación- Litigio

Politica de ambientes libresde humo de tabaco

Estudios de exposicion al humo de tabaco

• Monitoreo de calidad de aire– Particulas (PM2.5)– Nicotina

• Monitoreo de biomarcadores– Cotinina (metabolito nicotina)

• Orina, sangre, saliva, pelo

– NNAL (nitrosamina especifica tabaco)• Orina o sangre• Carcinogeno conocido

• Encuestas

Exposicion al Humo de Tabaco

Estudios de Monitoreo de Calidad del Aire

• Cigarrillos, cigarros y pipas son los mayores emisores de partículas suspendidas respirables de menos de 2.5 micrones (PM2.5) de diámetro que usualmente son inhaladas fácilmente en los pulmones

• Monitor de Aerosol Personal TSI SidePakAM510 (pesa: 0.45 Kg.)

TamanoParticula

Pelo Humano

Particula 2.5µm

Particula humo de tabaco

Ciudad de Buenos Aires (2008)

NEUQUEN

137

8898

107115

10 8 221

4

BAR A BAR B BAR C BAR D BAR E

PRE‐LEY POST‐LEY

PRO

MED

IO D

E PA

RTI

CU

LAS

RES

PIR

AB

LES

µ/m

³

Ciudad de Neuquen (2008): Antes & despues de la ley 100%

Intermedia

Exposición al humo de tabaco ajeno

Proximal

Cumplimiento con la política de ALHT

Resultados Secundarios

- Impacto Económico- Cesación tabáquica- Reducción inicio uso de tabaco - Cambios de normas sociales (uso de tabaco en casa y autos) - Disminucion de acceptabilidad social del uso de tabaco

Moderadores

- Conocimiento y actitutes hacia HTA- Aceptabilidad de politica- Ocupacion- Nivel SES- Control de tabaco

Distal

Impacto Sanitario

- Disminucion infarto agudo de miocardio- Mejora de la funciónpulmonar

Industria Tabacalera

- Cabildeo- Grupos de fachada- Acomodación/ ventilación- Litigio

Politica de ambientes libresde humo de tabaco

Estudios de Impacto Sanitario

• Ingresos hospitalariospor IAM- ~ 15 estudios publicados

- Disminucion rapida y substancial

- Analisis complejo

- No todos los sitios puedenser adecuados

Estudios de Infarto Agudo de Miocardio

Estudio de Ingresos Hospitalarios por IAM• Estudios conducidos en EEUU (Helena, Montana; Pueblo Colorado; Bowling Green, Ohio, & Estado NewYork), Italia, Irlanda, Escocia y Francia.• Estos estudios varían ampliamente en los resultados del impacto (entre 40% y 2%)

Instituto de Medicinade Estados Unidos

REPORTE

Exposicion al humo de tabacoajeno y efectos

cardiovasculares(2010)

Total

0

50

100

150

200

250

Mar, 04

May, 0

4Ju

l, 04

Sep, 0

4Nov

, 04

Ene, 0

5Mar,

05May

, 05

Jul, 0

5Sep

, 05

Nov, 0

5Ene

, 06

Mar, 06

May, 0

6Ju

l, 06

Sep, 0

6Nov

, 06

Ene, 0

7Mar,

07May

, 07

Jul, 0

7Sep

, 07

Nov, 0

7Ene

, 08

Time (months)

# AM

I

Numero total de IAM por mes, Uruguay (Marzo 2004- Febrero, 2008)

Intermedia

Exposición al humo de tabaco ajeno

Proximal

Cumplimiento con la política de ALHT

Resultados Secundarios

- Impacto Económico- Cesación tabáquica- Reducción inicio uso de tabaco - Cambios de normas sociales (uso de tabaco en casa y autos) - Disminucion de acceptabilidad social del uso de tabaco

Moderadores

- Conocimiento y actitutes hacia HTA- Aceptabilidad de politica- Ocupacion- Nivel SES- Control de tabaco

Distal

Impacto Sanitario

- Disminucion infarto agudo de miocardio- Mejora de la funciónpulmonar

Industria Tabacalera

- Cabildeo- Grupos de fachada- Acomodación/ ventilación- Litigio

Politica de ambientes libresde humo de tabaco

Estudios de Conocimientos y Actitudes

Encuestas de Opinion Publica

• Antes de la aprobacion de la ley:

- Usado para evaluar la disposicion publica,

- Documentar apoyo publico,

- Establecer un punto de partida

• Despues que la ley es implementeda:- Usado para documentar apoyo,

- Evaluar tendencias en el apoyo a lo largo del tiempo,

- Evaluar apoyo para extender la ley hacia lugaresadicionales

De acuerdoDe acuerdo con prohibir fumar encon prohibir fumar en::

88%80%

61%69%

95%

84%

67%74%

63%

97%93%

71%

82%

68%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Lugares detrabajo

Restaurantes Bares Hoteles Casinos y lugde juego

Pre-ley

Pos-ley1

Pos-ley2

Thrasher, Pérez-Hernández et al. American Journal of Public Health, en prensa

Intermedia

Exposición al humo de tabaco ajeno

Proximal

Cumplimiento con la política de ALHT

Resultados Secundarios

- Impacto Económico- Cesación tabáquica- Reducción inicio uso de tabaco - Cambios de normas sociales (uso de tabaco en casa y autos) - Disminucion de acceptabilidad social del uso de tabaco

Moderadores

- Conocimiento y actitutes hacia HTA- Aceptabilidad de politica- Ocupacion- Nivel SES- Control de tabaco

Distal

Impacto Sanitario

- Disminucion infarto agudo de miocardio- Mejora de la funciónpulmonar

Industria Tabacalera

- Cabildeo- Grupos de fachada- Acomodación/ ventilación- Litigio

Politica de ambientes libresde humo de tabaco

Estudios de Impacto Economico

Estudios de Impacto Economico

• Evaluar potential impacto economico de leyesALHT en restaurantes, bares y otros lugares de la industria hospitalaria

- Usa datos del gobierno recolectados rutinariamente

- Rastrea niveles de empleo e impuestos a la ventaantes y despues de la ley

- Explica tendecias y patrones estacionales

- Recolecta datos de al menos una anio despues que la ley es implementada

Manual de la AgenciaInternacional para la Investigacion del Cancer

Evaluando la Efectividad de las

Politicas de Ambientes Libres

de Humo de Tabaco

Juego de Herramientas

para EvaluarAmbientes

Libres de Humode Tabaco

Artículo 11: Empaquetado y etiquetado de los productos de tabaco

Artículo 13: Publicidad, promoción y patrocinio del tabaco

Artículo 15: Comercio ilícito de productos de tabaco

Artículo 16: Ventas a menores y por menores

Artículo 11Empaquetado y etiquetado de los productos de tabaco

(3 subáreas)

1. Etiquetas de advertencia sanitarias

2. Eliminación de información falsa

3. Etiquetas de constituyentes & emisiones

Artículo 11Empaquetado y etiquetado de los productos de tabaco

b) que en todos los paquetes y envases de productos de tabaco [...] figuren también advertencias sanitarias que describan los efectos nocivos del consumo de tabaco, y que puedan incluirse otros mensajes apropiados. Dichas advertencias y mensajes:i) serán aprobados por las autoridades nacionales competentes;ii) serán rotativos;iii) serán grandes, claros, visibles y legibles;iv) deberían ocupar el 50% o más de las superficies principales expuestas y en ningún caso menos del 30% de las superficies principales expuestas;v) podrán consistir en imágenes o pictogramas, o incluirlos.

Artículo 11Empaquetado y etiquetado de los productos de tabaco

a) que [...] no se promocione un producto de tabaco de manera falsa, equívoca o engañosa o que pueda inducir a error con respecto a sus características, efectos para la salud, riesgos o emisiones, y no se empleen términos, elementos descriptivos, marcas de fábrica o de comercio, signos figurativos o de otra clase que tengan el efecto directo o indirecto de crear la falsa impresión de que un determinado producto de tabaco es menos nocivo que otros, por ejemplo expresiones tales como “con bajo contenido de alquitrán”, “ligeros”, “ultra ligeros” o “suaves”;

Artículo 11Empaquetado y etiquetado de los productos de tabaco

2. Todos los paquetes y envases de productos de tabaco y todo empaquetado y etiquetado externos de los mismos [...] contendrán información sobre los componentes pertinentes de los productos de tabaco y de sus emisiones de conformidad con lo definido por las autoridades nacionales.

COP3 del CMCT/ OMS Directrices para el Artículo 11 (2008)

Tres subáreas:• Etiquetas de advertencias sanitarias

– Numero & contenido de la leyenda – Sistema de rotación– Graficas vs. Solo-texto– Medida; Ubicación; Color &

contraste; Tamaño de la letra– Idioma/s local/es– Atribuciones de autoridad (ej.,

Ministerio de Salud) y provisión legal (ej. Ley No.)

• Eliminación de información falsa– Descriptores de marca (ej. “light,”

“suaves,” “bajo contenido en alquitrán”)

– Diseño del paquete y color• Etiquetas de constituyentes y

emisiones

VENEZUELA (2005)

URUGUAY (2006)

BRASIL (2002)

PANAMA (2006)

CHILE (2006)

PERU (2009)

Etiquetas de advertencias pictoriales en America Latina

Advertencias sanitarias pictoriales: Canadá (2000)

Advertencia

Explicación

Las advertencias canadienses no son sólo fotos. La explicación mejora el texto.

La imagen fotográfica está integrada con el texto.

BRASIL (2002/ 04/ 08)

“Fumar causa impotencia sexual ”

BRASIL (2008)

10 Leyendas Rotatorias

10 Leyendas Rotatorias

VENEZUELA (2009)

CHILE (2006)

1 Leyenda “Rotatoria”

Advertencias sanitarias en tres países

BrasilImagen y texto

100% de la parte posterior

(ronda 1: 2002-2004; ronda 2: 2004-2009)

UruguayImgaen y texto

50% del frente y la parte posterior

(ronda 1: 2006-2008; ronda 2: 2008-2009)

MexicoSolo texto

50% de la parte posterior

(2004-2010)

Thrasher et al. (en prensa), Salud Pública de México.

Reacciones hacia las advertencias sanitarias (AS) en Brasil, Uruguay y México, 2008-9

Thrasher et al. (en prensa), Salud

Públicade

México.

AS le hacepensar en los daños

Pensómucho en dejarlo por

las AS

AS le evitó a

quefumara

46%

30%

73%

38% 37%

84%

63%

45%

64%

6%

17%

47%43%

12%

26%

72%

32%

58%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90% BrasilUruguayMéxico

Sobresaliente

Notar lasAS con

frecuencia

Leer lasAS con

frecuencia

Impacto cognitivo

AS le hacepensar en dejar de fumar

Brasil (2009)Uruguay (2009)

Conclusions on Brazil Warnings Compared to Other ITC Countries

Brazil’s health warnings (prior to the new round) performed very well in comparison to the other ITC countries:– High ranking in getting smokers to think about the health risks of smoking

– High ranking in associations with quitting

– High ranking in reports that warnings made smokers forgo smoking a cigarette

But Brazil had low noticing rates. Why?– Perhaps because the warning only appears on the back of the package.

Antes (2001)

Source: Willemsen M., Simons C, Zeeman g. Tobacco Control 2002;11: 381-2.

Nuevasadvertencias…

Antes (2002)

Núm

ero

de ll

amad

asaumentan el uso de

servicios para dejar de fumar

Después(2002)

Descriptores: El engaño de los cigarros light

27.1%

19.6%

26.3% 27.7%

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%

Fumancigarroslight osuaves

...hacen quesea más

fácil dejarde fumar

...son menosadictivosque loscigarros

normales

...hacenmenos daño

que loscigarros

normales

Proyecto Internacional para Evaluar las Políticas Públicas para el Control de Tabaco, 2008

Los cigarros light…

El uso de colores para comunicarel daño que hace el producto

“…al bajar el nivel de entrega, el color del empaquetado se convierte poco a poco en blanco. Es porque el blanco se suele asociar a algo saludable.” Fuente: Philip Morris, 1990

“Mediano” “Mild”“Rojo” “Light”“Gold”

Los colores de Camel

“Plata”

“Azul”

Campaña TV: BRASIL

http://www.inca.gov.br/tabagismo/frameset.asp?item=multimidia&link=videos.swf

Cáncer de laringe:EUCLIDES

Aborto: RENATA

CHILE: Contrapublicidad

50% PublicidadTabaco

50% Advertencia Sanitaria

MEXICOMEXICOBOLIVIABOLIVIA

Informacion de constituyentes y emisionesCuantitativas

BRASILBRASIL

CHILECHILEVENEZUELAVENEZUELA

Etiquetas de constituyentes y emisionesDescriptivas

RECURSOS

1. Banco de Datos CICT/ MERCOSUR• Sitio de Internet de la Comisión Intergubernamental para el

Control del Tabaco del MERCOSUR• http://www.cictmercosur.org/• Coordinador: Mario Virgolini

2. Centro de Recursos de Etiquetado de Tabaco:• Sitio de Internet Universidad de Waterloo• http://www.tobaccolabels.ca/• Coordinador: David Hammond

3. Organización Panamericana de la Salud:• http://www.paho.org/English/AD/SDE/RA/Tob_pack_index.htm• Coordinadora: Adriana Blanco

CENTRO DE RECURSOS DE ETIQUETADO DE TABACO:

www.tobaccolabels.ca

Sitio Internet OPS

Funded by: FCA

Translated into 6 languages by: CTFK

Reporte sobre140 paises

Mas informacion

• www.tobaccolabels.org

• www.smoke-free.ca/warnings

• www.tobaccofreecenter.org/resources/warnin

g_labels

• www.graphicwarnings.org

Ernesto Sebrie, MD MPH ernesto.sebrie@roswellpark.org

Roswell Park Cancer Institute