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Aspectos epidemiológicos y del medio ambiente en el nuevo brote de cólera

en las Américas Claudio F. Lanata, M.D., M.P.H

Investigador Titular, Instituto de Investigación Nutricional – IIN;

Director Científico, US Navy Medical Research Unit 6 – NAMRU 6;

Profesor, Escuela de Medicina,

Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas – UPC; Lima, Perú.

SEMINARIO: “PERÚ: PREVENIDOS Y ALERTAS FRENTE A LA NUEVA

EPIDEMIA DE CÓLERA EN LAS AMÉRICAS”

DIGESA – OPS; 02 Dic 2013

Declaración:

Las opiniones expresadas en esta presentación son de responsabilidad exclusiva del autor y no necesariamente reflejan la posición oficial del Departamento de Marina, de Defensa o del Gobierno de los Estados Unidos de Norteamérica ni de las instituciones donde el autor trabaja.

Terremoto en Haiti

• 12 de Enero 2010 – 7.0 escala Richter

– 222,517 muertes

– 3 millones afectados

– Gran desplazamiento poblacional

– Gran cantidad de población viviendo en refugios

Personas todavia vivendo en carpas en el 2011

4

Casi nula la labor de reconstrucción de Port-au-Prince

5

No casos (n=245,183) y hospitalizados (n=132,293) diariamente por cólera

Haiti, Oct 20, 2010 – Feb 21, 2011

Número Total de Muertes por Cólera (n=4,625) por día Haití, Oct 20, 2010–Feb 21, 2011

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Fecha

Casos de cólera en Haiti en el inicio de la epidemia en Octubre 2010

Oct 10?-17

Oct 17

Oct 14-20

Oct 19

Eventos Durante Mediados de Octubre 2010

• Tropas de Batallón No. 1 de Nepal arribaron al Aeropuerto de Port au Prince en las siguientes fechas:

– Primer vuelo - 8 Oct 2010

– Segundo vuelo - 12 Oct 2010

– Tercer vuelo - 16 Oct 2010

– Cuarto vuelo - 20 Oct 2010

– Quinto vuelo - 24 Oct 2010

• Luego de completar su control de inmigración en el aeropuerto, se reportaron a la Base de Naciones Unidas para sus tarjetas de identidad e inmediatamente partieron a su campamento en Mirebalais por tierra, utilizando sus propios camiones porta tropa.

Referencia: email de Jean Philippe Bernardini de 10 Enero 2011

Camp soldats népalais MINUSTAH

Rivière Meille

Meille Village

Mirebalais 2 km

Que rumores comenzaron a circular sobre el origen del cólera al inicio de la epidemia en Haití?

• Castigo de los dioses

• Al haberse detectado los primeros casos en la comunidad de Mirebalais, los soldados Nepaleses fueron culpados. Alcalde promovió una manifestación en contra de ellos

• Las Naciones Unidas pidieron opinión de expertos

• La OPS hizo sus propias averiguaciones

• La comunidad internacional hicieron sus propias especulaciones

• El gobierno de Haití exigió a las Naciones Unidas una compensación.

Reporte del Dr. Piarroux al Gobierno de Haití

• El brote se originó del campo de soldados Nepaleses del cuerpo de paz de las Naciones Unidas apostados en Mirebalais.

• Esto se debió a una eliminación masiva de material fecal al Río Meyer, tributario del Río Artibonite.

12

Ref: Piarroux R y col. Emerg Infect Dis 2011;17:1161-8

Consultoría del Profesor David A. Sack, JHU, a las Naciones Unidas

Conclusiones Principales • No creo que la epidemia del cólera en Haití se haya

ocasionado por la introducción de una cepa de V cholerae por las fuerzas de paz de las Naciones Unidas que arribaron de Nepal.

• Los mecanismos que permitieron el ingreso del cólera en esta zona recientemente infectada no se conocen, pero probablemente se deba a una confluencia de eventos que permitieron la introducción de la bacteria, incluyendo factores ambientales y sanitarios.

• La mayoría de los brotes de cólera investigados en otros lugares donde existieron las condiciones adecuadas se originaron del medio ambiente. Lo mismo debe haber ocurrido en Haití.

De donde se originó este brote de Cólera?

• Una cepa ambiental de V cholerae del Golfo de México viajó y emergió en Haití, como consecuencia del terremoto.

• Una cepa no toxigénica de V cholerae que era endémica en Haití mutó y se convirtió en virulenta.

• La cepa fue introducida de otra región endémica del mundo.

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Panel Independiente de Expertos de las Naciones Unidas

“investigar y determinar el origen de la epidemia del cólera del 2010 en Haití”

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Dr. Alejandro Cravioto (Presidente) ICDDR,B Dr. G. Balakrish Nair, National Inst of Cholera and Enterics, Kolkata, India

Ing. Daniele Lantagne, Harvard University Dr. Claudio F. Lanata, IIN & NAMRU 6

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Plan de Trabajo

• Realizar una investigación epidemiológica de los casos de cólera que ocurrieron al inicio de la epidemia.

• Llevar a cabo una investigación sobre los servicios de agua y saneamiento disponibles a la población en la zona del Rio Artibonite.

• Recopilar toda la información existente sobre las características moleculares de las cepas de V. cholerae aisladas de casos en Haití.

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Bienvenidos a Haití !

Existieron casos de cólera en el personal del cuerpo de paz de las Naciones Unidas?

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Estado de Salud del Personal de Paz de las Naciones Unidas estacionados en Haití

• Se revisó los reportes estadísticos de todas las enfermedades del personal de la ONU.

• Se revisó el reporte diario de enfermedades de las tropas Nepalesas estacionadas en Mirabalais durante los meses de Septiembre y Octubre 2010.

• No se identificaron casos de diarrea moderada o severa o casos de cólera durante el 2010.

• Solo existieron 2 casos confirmados de cólera en personal de la ONU en todo Haití! Ambos fuera de la región del Artibonite y en el 2011.

• El contingente de soldados de Nepal que llego a Haití en Oct 2010 estuvieron estacionados en Katmandú por 3 meses para su capacitación. Antes de viajar, sin embargo, se les concedió 10 días de licencia para visitar a sus familias. No reportaron cuadros diarreicos en Katmandú.

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Revisión de los Datos Clínicos en los Servicios de Salud en el Valle del

Río Artibonite

23

Casos de Diarrea Severa en el Hospital de Mirebalais, Octubre 8-21, 2010

24

Reporte del Personal Cubano estacionados en el Hospital de Mirebalais

• Los primeros casos vinieron del poblado de Meyer.

• No sabían la causa de la diarrea severa que ocasionó la muerte temprana de uno de los primeros casos.

• Respondieron de inmediato alertando a su cuerpo medico y a Port au Prince.

• El sistema de agua de la ciudad de Mirebalais dejó de funcionar la semana previa al inicio de los casos.

Casos de Diarrea Severa en el Hospital Albert Schweitzer, Octubre 8-21, 2010

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Casos de Diarrea Severa en el Hospital San Nicolás en San Marcos, Octubre 8-20, 2010

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Edad de los 404 casos de cólera atendidos en el Hospital San Nicolás en San Marcos el 20 de Octubre del 2010

28

Casos de Cólera atendidos en los Servicios de Salud en el Delta del Río Artibonite, Octubre 20-22, 2010

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Fechas de los primeros casos de Cólera en Haití

• 17 de Oct 2010: Hospital de Mirebalais.

• 20 de Oct 2010: Hospital Albert Schweitzer.

• 20 de Oct 2010: Hospital San Nicolás en San Marcos.

• 22 Oct 2010: primer caso confirmado de cólera reportado oficialmente por el Gobierno de Haití.

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Condiciones Medio Ambientales

• Se visitó el principal mercado de Mirebalais. Niveles de higiene deplorable.

• No existió evidencia de consumo de cualquier tipo de producto marino por la población local.

• Condiciones deplorables en los hospitales: – no se usaron camas acondicionadas para casos de

cólera (cholera cots). – Pacientes y familiares tenían que usar los servicios

higiénicos públicos para defecar. Gran contaminación en los hospitales.

– Doctores, personal auxiliar y familiares literalmente “caminaban sobre heces” cuando existieron muchos pacientes hospitalizados.

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Investigación del sistema hídrico, agua y saneamiento en el Río Artibonite

• El agua del río requiere entre 1.5 a 2 días para viajar desde la represa hidroeléctrica Peligre en las montañas hasta el inicio del sistema de canales en el Delta.

• Se requiere de 1 día para que el agua viaje desde la bocatoma Canneau hasta llegar al Océano.

• No existe un sistema de agua y alcantarillado en el valle. Toda la población usa el Río Artibonite para todas sus necesidades de agua: tomar, bañarse, lavar ropa, acarrear agua a sus viviendas.

• Cultivos de arroz en el Delta expone a una gran población al agua del Río Artibonite.

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Condiciones Sanitarias en el Campamento de la ONU en Mirebalais

• Se vio una mayor preocupación para contar con agua segura que un sistema de saneamiento adecuado.

• Aguas de los baños de las tropas se almacenan en tanques de fibras de vidrio de 2,500 litros de capacidad, los cuales eran vaciados por una compañía contratada por la ONU seleccionada localmente.

• Las aguas negras eran transportadas y eliminadas en un pozo abierto, no protegido, donde humanos y animales viven cerca, en una de las orillas del Río Meye, tributario del Río Artibonite.

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Camp soldats népalais MINUSTAH

Rivière Meille

Meille Village

Mirebalais 2 km

35

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Laguna con aguas servidas

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Afluencia de personas al Río Meye, afluente del Río Artibonite

40

Haiti

Nepal

Nepal

Kenya

Gaza

Mozambique

Mexico

India & Bangladesh

India & Bangladesh

Jerusalem

South America

India & Bangladesh

Mexico

7th

Pan

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(L2

)

La Cepa de Vibrio cholerae O1 El Tor variante

• Expresa la toxina asociada con la cepa del biotipo clásico del cólera

• Mayor producción de toxina que las cepas El Tor normales (2 a 10 veces mas).

• Han demostrado ser hiper-virulentas en el modelo del ratón lactante.

• Mayor severidad clínica del cólera

Ref: Son MS y col. J Clin Microbiol 2011; Aug 31 [Epub ahead of print]

Podría un portador asintomático haber introducido la cepa de V. cholerae al Río Meye?

• Al no haber evidencia de un caso sintomático en las tropas en Mirebalais, se pensó en un portador asintomático.

• En 1966, el Comité de Expertos de Cólera de la OMS mencionó que portadores del cólera podrían ser transmisores de la infección entre la población, e incluso, entre países vecinos.

Cuál es la frecuencia del estado de portador luego de tener cólera?

• Estudios en Filipinas entre 1964-66 demostró que el V. cholerae se excreto entre 5 a 19 días.

• En Calcuta se demostró la excreción de la bacteria en forma intermitente en un 45% de 96 portadores, que excretaron la bacteria entre 1 a 79 días.

• En Nigeria se vio que 13 pacientes con cólera excretaron la bacteria entre 2 semanas a 7 meses en un 70% de ellos. La mayor excreción fue en sujetos infectados con HIV.

Cuál es la frecuencia de infecciones asintomáticas con el V. cholerae?

• Se estima que por cada caso hospitalizado hay entre 5 a 10 casos de diarreas leves en la comunidad.

• Por cada caso sintomático hay entre 3 a 100 casos de infecciones asintomáticas.

• En un estudio de contactos en Bangladesh, se mostró que un 27% de miembros familiares excretaban asintomáticamente el V. cholerae.

• Durante un brote en Singapur en 1984, se vio que un 78% de ancianos institucionalizados excretaban asintomáticamente el V. cholerae.

Que rol juega el medio ambiente en la trasmisión del cólera en las Américas?

• Si bien el cólera se inicio en el Perú en 1991, se extendió hacia Centro América y México, pero no tocó las islas en el Caribe.

• Los primeros casos en Perú ocurrieron entre Lima y Piura, asociados a consumo de productos marinos, donde existe la mayor concentración de plancton.

• El primer caso en México se asocio a la ingesta de pescado. • El mar Caribe es muy bajo de plancton. Podría explicar

porque el cólera de Haití no se ha extendido a otras islas, salvo por humanos a Republica Dominicana, Cuba y ahora a Mexico.

• Humanos podrían infectar al Pacífico y causar un nuevo brote en América.

Sea surface temperature (AVHRR) – Jan 1991

Chlorophyll a – SeaWiFS – Jan 1998

Proyecto Cólera - Perú

Comentarios finales

• Se requiere de malas condiciones de higiene, particularmente deficientes sistema de agua y desagüe, para que se establezca el cólera.

• La cepa de Haití es mas virulenta

• Es posible que no se este extendiendo a otras zonas de América por falta de vector en el medio ambiente.

• Hay que estar preparados para una posible introducción de esta cepa en el Océano Pacífico.

Muchas

Gracias!