pautas éticas sustantivas y procedimentales para avanzar ... · 3.contribución justa (protección...

Pautas éticas sustantivas y

procedimentales para

avanzar hacia la cobertura

universal de salud

Carla Saenz, PhD

Asesora Regional de Bioética

Traducción del Conocimiento, Bioética e

Investigación

Cómo priorizar éticamente para avanzar a

la cobertura universal de salud

Grupo consultivo de OMS sobre equidad y

cobertura universal de salud (CUS)

Trygve Ottersen,* Ole F Norheim,* Bona M

Chitah, Richard Cookson, Norman Daniels,

Frehiwot B Defaye, Nir Eyal, Walter Flores,

Axel Gosseries, Daniel Hausman, Samia A

Hurst, Lydia Kapiriri, Toby Ord, Shlomi Segall,

Gita Sen, Alex Voorhoeve, Daniel Wikler,

Alicia E Yamin

OMS: Tessa TT Edejer, Andreas Reis, Ritu

Sadana, Carla Saenz

Cobertura universal de salud (CUS)

OMS: Todas las personas reciben los

servicios de salud de calidad que

necesitan sin ser expuestos a dificultades

financieras para pagar por esos servicios

• No incluye todos los servicios posibles

• Rango comprehensivo de servicios

alineados con otros valores sociales

• Realización progresiva: dinamismo

Priorización

¿Cómo tomar estas decisiones

éticamente? • ¿Con qué eje comenzamos?

• ¿Debemos primero abaratar los costos o

aumentar el número de prestaciones?

• ¿Debemos primero cubrir a más personas o

aumentar las prestaciones?

• ¿Cómo priorizamos dentro de cada eje?

–¿Qué prestaciones agregamos primero?

–¿A qué población priorizamos?

Eje del progreso Decisión crítica

Expandir servicios

prioritarios

¿Qué servicios incluir

primero?

Incluir a más gente ¿A quién incluir

primero?

Reducir el gasto de

bolsillo

¿Cómo hacer la

transición al prepago?

CUS dicta valores guía 1. Justicia (“fairness”): Basado en necesidad,

prioridad a los que están peor.

2. Maximización de beneficios (costo-

efectividad): Prioridad a lo que genera mayor

suma de salud/bienestar en la población:

menor costo por año de vida saludable.

3. Contribución justa: Contribución según

habilidad de pagar, no necesidad. Protección

de riesgo financiero.

4. Accountability: Justificación pública de

decisiones, involucramiento público.

Criterios éticos

SUSTANTIVOS

1.Justicia (“fairness”)

2.Maximización de beneficios (costo-efectividad)

3.Contribución justa

PROCEDIMENTALES

4. Accountability [A4R: accountability for

reasonableness – Norman Daniels]

Priorizar servicios

(“Servicios” incluyen tratamiento y prevención)

Clasificar en tres grupos según prioridad:

alta, media, baja.

Según criterios éticos sustantivos:

1.Justicia (prioridad al que está peor)

2.Maximización de beneficios (costo-efectividad)

3.Contribución justa (protección de riesgo financiero)

Empezar con la maximización de beneficios

y ajustar según los otros valores.

¿Por qué es central la maximización

de beneficios (costo efectividad)?

• Permite los mayores beneficios de salud para

cada presupuesto específico

• Hay extrema variabilidad entre servicios de

salud:

–CE cubre 4 órdenes de magnitud distintos;

–Un servicio puede ser 100 veces más costo-

efectivo que otro

–Si no priorizamos la costoefectividad: podemos

perder 99% de ganancia potencial en salud

Costo de un año de vida saludable como

múltiplos del PIB per cápita

•Cuando no hay sobreposición: en la categoría de

prioridad del color.

•Cuando hay sobreposición: Considerar otros

factores (prioridad al que está peor, protección de

riesgo financiero).

13 Global Burden of Disease Study 2010; data for Eastern Sub-Saharan Africa.

Canjes entre riesgos de salud y riesgos

financieros

14 Adaptado de Jamison DT, Summers LH, Alleyne G, Arrow KJ, Berkley S, Binagwaho

A, et al. Global health 2035: a world converging within a generation. Lancet. 2013.

Costo de un año de vida saludable como múltiplos del PIB

per cápita

A: Diagnóstico y tratamiento de TB

B: Regulación de seguridad de tráfico

C: Tratamiento por asma leve

D: Diálisis para falla renal

A B C

D

• A: Diagnóstico y tratamiento de TB: alto.

• B: Regulación de seguridad de tráfico: 80%

de PBI per capita por año de vida saludable.

Cae en área de sobreposición. Dar prioridad

al que está peor (mayoría de accidentes

afectan a jóvenes). Veredicto esperado:

alto.

A B C

D

• C: Tratamiento por asma leve: 149% del PBI

per capita por año de vida saludable.

Veredicto esperado: medio.

• D: Diálisis para falla renal: > 30 veces el PBI

per capita por año de vida saludable: bajo

A B C

D

Además, siguiendo el orden de cada

clase de prioridad (alta, media y baja)

• Incluir a más gente:

– Incluir grupos de bajos ingresos, rurales,

marginales, etc

– Darles peso adicional al priorizar

• Reducir costos de bolsillo

Todo siguiendo las pautas

procedimentales de A4R

Partos atendidos por persona entrenada en

Colombia, Etiopía e India

Estrategia general

1. Categorizar prestaciones según prioridades:

(a) costo-efectividad, (b) prioridad al que está

peor, (c) protección de riesgo financiero

2. Expandir cobertura a prestaciones de alta

prioridad para todos, eliminando gastos de

bolsillo para éstas (aumentando prepago

obligatorio, progresivo y mancomunado)

3. Al hacer esto, asegurarse que los grupos

deaventajados no sean dejados de lado.

En el proceso seguir A4R: justificación pública

Interacción entre pautas éticas

sustantivas y procedimentales

1. No se puede determinar categorías de

prioridad que apliquen a todos los lugares:

Distintos países: distintos costos, perfil

epidemiológico, necesidades, etc

2. Puesta en práctica de pautas sustantivas

requiere análisis:

A4R debe guiar este análisis y toma de

decisión

Ejemplos de canjes inaceptables • Expandir cobertura a prestaciones de prioridad

media/baja antes de asegurar cobertura (cuasi)

universal para prestaciones de alta prioridad

• Priorizar servicios muy costosos cuando los

beneficios son muy pequeños comparados con

servicios más baratos

• Expandir la cobertura para aquellos que están

altamente cubiertos antes de hacerlo para

quienes tienen pobre cobertura (pobres)

• Incluir en el sistema a quienes pueden pagar

antes que a los pobres

1. Categorizar servicios según clases de prioridad I. Costo-effectividad

II. Prioridad al que está peor

III. Protección de riesgo financiero

2. Primero expandir cobertura para servicios de

alta prioridad para todos Eliminar gasto de bolsillo mientras se aumenta el

prepago progresivo, obligatorio y mancomunado

3. Asegurar que grupos desaventajados no sean

rezagados Bajos ingresos, poblaciones rurales

4. Asegurar accountability

23

Conclusión

Gracias

saenzcar@paho.org

bioethics@paho.org

www.paho.org/bioetica

Lista Public Health Ethics (pestaña derecha)

Crédito de algunos slides: co-autores de reporte

Making Fair Choices