patologÍas de origen laboral
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PATOLOGÍAS DE ORIGEN LABORAL
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2.1 EFECTOS SOBRE LA SALUD DE LOS AGENTES QUÍMICOS
La acción sobre el hombre de los factores ambientales en los lugares de
trabajo, al dañar su salud puede provocarle lo que se conoce con el nombre de una
enfermedad profesional, que se diferencia de una enfermedad común por su
etiología.
Entre estos factores aludidos se encuentran los químicos, físicos y biológicos. En
el campo de la Toxicología Laboral sólo nos referimos a los agentes químicos.
La Toxicología laboral, como arma preventiva que ayuda a la Medicina del Trabajo
se ocupa del conocimiento de los efectos tóxicos, peligrosidad y propiedades
fisicoquímicas de las sustancias utilizadas en los diversos procesos industriales.
De la mayoría de estas sustancias se tiene información suficiente en la bibliografía
sobre las precauciones que deben adoptarse en cuanto a su fabricación
manipulación y uso, sin embargo, cada día aparecen nuevos compuestos y
productos sobre los que el toxicólogo habrá de hacer un estudio para evitar los
riesgos que pueda producir al trabajador expuesto.
Los objetivos en conocer estos efectos son:
• Comprender la forma de actuación de los tóxicos en el organismo,
desde su absorción hasta su eliminación.
• Conocer los usos industriales de los tóxicos principales ya que
algunos pueden ser sumamente peligrosos para la salud.
• Diferenciar los distintos grupos o familias con el objeto de poder
identificar los síntomas principales que puedan ser el inicio de una
intoxicación aguda o crónica.
• Saber que el control biológico va a proporcionar a los responsables
en salud laboral un medio importante para la valoración de la
exposición a los distintos compuestos químicos.
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• Reconocer que es esencial proporcionar conocimientos básicos al
trabajador para valorar los distintos grupos de compuestos químicos
que se utilizan en los lugares de trabajo concretos y así prevenir a
corto y largo plazo los efectos para la salud.
1. CONCEPTOS BÁSICOS EN TOXICOLOGÍA
• Tóxico: Se define como toda sustancia externa que al entrar en contacto
con el organismo puede provocar una alteración de sus equilibrios vitales,
modificando elementos bioquímicos fundamentales para la vida.
• Toxicología laboral: Definida como aquella parte de la Toxicología
dedicada al estudio de las intoxicaciones producidas por los compuestos
químicos utilizados en la industria y que suelen penetrar en el hombre como
consecuencia de sus manipulaciones y usos. Se ocupa pues de las
intoxicaciones de origen laboral y del análisis de los mecanismos de acción
de los tóxicos, así como de la prevención de sus efectos a fin de eliminar, o
al menos disminuir las acciones perjudiciales que pueden provocar, evitando
así que se manifiesta una alteración a veces irreversible.
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• Intoxicación: Estado morboso provocado por un tóxico.
• Intoxicación aguda: Aquella que da lugar a alteraciones graves en el
organismo y se manifiesta en un corto periodo de tiempo. La absorción del
tóxico es rápida en un periodo de tiempo corto (24 horas).
• Intoxicación crónica: Aquella que se produce cuando el tóxico penetra en
pequeñas dosis repetidas durante un largo periodo de tiempo de la vida del
sujeto.
2. FORMAS DE PENETRACIÓN DE LOS TÓXICOS EN EL ORGANISMO
Es de gran interés conocer la forma de penetración en el organismo de los
agentes químicos dotados de potencialidad tóxica. Son posibles tres vías de
absorción:
• Vía digestiva: Con relativa frecuencia en el curso de manipulaciones de los
tóxicos efectuadas sin respetar las recomendaciones higiénicas, puede
producirse contaminación de manos, que se traducirá en intoxicación
digestiva, si antes de comer o fumar no se ha procedido al lavado
correspondiente.
• Vía pulmonar: La más importante en intoxicaciones tanto agudas como
crónicas. Interviene no sólo en el caso de tóxicos volátiles sino también en
el de sustancias líquidas o sólidas con una tensión de vapor apreciable.
• Vía dérmica: La afinidad de ciertos agentes químicos por los lípidos
cutáneos les permite atravesar la epidermis hasta alcanzar la circulación
general.
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3. DISTRIBUCIÓN. METABOLISMO Y ELIMINACIÓN DE LOS TÓXICOS EN EL ORGANISMO
• Distribución:
Al fenómeno de distribución a cargo de la sangre, de un tóxico disuelto en
ella y en equilibrio con la forma ligada a una proteína se le denomina
transporte. En la mayoría de los casos el tóxico al ser transportado por
sangre hasta los diversos órganos y tejidos tiene una fijación electiva que
depende en gran medida de la mayor o menor vascularización del tejido.
• Metabolismo:
Si los tóxicos actúan sobre los órganos y provocan alteraciones en su
metabolismo normal, recíprocamente el organismo opera sobre ellos,
especialmente sobre los tóxicos orgánicos, para modificarlos según
mecanismos muy diversos. Se trata de reacciones catalizadas por sistemas
enzimáticos donde lo más frecuente es que aparezcan metabolitos
característicos de cada sustancia.
• Eliminación de tóxicos y metabolitos.
Las vías de eliminación varían según los tóxicos y son las siguientes:
- Renal: En general, la más importante.
- Pulmonar: básica para los tóxicos volátiles cuando no intervienen
reacciones rápidas de combinación con constituyentes orgánicos o de
degradación que produzcan metabolitos de volatilidad nula o despreciable.
- Intestinal: Ciertos tóxicos, son transportados por la circulación general
hasta el hígado. De allí a través de la bilis, son evacuados hacia el intestino.
La fracción no reabsorbida se elimina por heces.
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- Otras vías: Salival, faneras (cabellos, uñas, etc.), mamaria, son de menor
importancia.
4. VALORES LÍMITES DE LOS INDICACORES BIOLÓGICOS DE EXPOSICIÓN. CONTROL BIOLÓGICO
El control biológico es el análisis y medida de los agentes presentes en el
lugar de trabajo (o de sus metabolitos), en tejidos, secreciones, excreciones o aire
exhalado de sujetos expuestos para valorar la exposición y el riesgo para la salud,
siempre en relación a unos valores de referencia.
Los valores de referencia más comúnmente utilizados para el control biológico se
conocen como BEI'S o Índices Biológicos de Exposición, adoptados por la ACGIH
(American Conference of Governamental Industrial Hygienists) y representan los
niveles de determinantes que son más probables de observar en especímenes
tomados en trabajadores sanos que han estado expuestos a productos químicos
en el mismo grado que un trabajador con una exposición por inhalación al TLV. Se
entiende por determinante la misma sustancia química o sus metabolitos o un
cambio bioquímico reversible inducido por la sustancia. Los BEI'S se aplican para
exposiciones de 8 horas durante 5 días a la semana.
5. PRINCIPALES PATOLOGÍAS DE ORIGEN TÓXICO
• Toxicología de polvos minerales y fibras
• Toxicología de metales. • Toxicología de disolventes industriales
• Toxicología de polvos, minerales y fibras
• Polvo es una dispersión de partículas sólidas en un medio gaseoso,
generalmente aire. Las partículas de polvo, según su estructura química
pueden ser de naturaleza orgánica e inorgánica.
Los polvos de origen inorgánico más representativos son:
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- Sílice libre cristalina: Cuarzo
- Sílice libre amorfa: Silicagel
- Silicatos fibrosos: Amianto
- Silicatos no fibrosos: Caolín, mica, feldespato.
- Metales: metal libre.
o Silicosis
La sílice libre, en forma cristalina, constituye el agente específico de
la enfermedad profesional de tipo neumoconiótico conocida como
silicosis, que puede contraerse por inhalación repetida del polvo
silicótico.
Las actividades laborales principales que pueden presentar riesgo
potencial de silicosis son:
- Industrias extractivas (minas y canteras)
- Industrias no extractivas (construcción de obras públicas)
- Marmolería
- Industria siderometalúrgia (fundiciones)
- Fabricación del vidrio.
- Fabricación del cemento etc.
Las manifestaciones clínicas son pulmonares y la evolución de la
enfermedad es progresiva y más o menos rápida en función de la
cantidad de polvo inhalada y de su riqueza en sílice, no obstante,
puede tardar de 15 a 30 años en manifestarse.
El diagnóstico de la enfermedad se basa en los antecedentes
profesionales de exposición del individuo y un estudio radiológico.
La prevención se basa en el control higiénico del ambiente laboral y
en el control médico de la población expuesta a través de la
realización de reconocimientos médicos específicos periódicos.
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o Asbestosis
El amianto es el agente específico de una enfermedad profesional
conocida como asbestosis, contraída por la inhalación repetida de
fibras de amianto.
Las actividades laborales más importantes con riesgo de exposición
son:
- Minería (extracción, preparación y acarreo del amianto)
- Industria del fibrocemento (tuberías, conducciones).
- Fabricación y reparación de productos de fricción (zapatas de
freno, embragues).
- Recubrimientos con amianto (tuberías, calderas)
- Industria del aislamiento de amianto etc.
Los principales efectos sobre el organismo son a nivel pulmonar,
tanto lesiones pleurales como alveolares.
A diferencia de la silicosis, la asbestosis no se complica con una
tuberculosis.
El efecto cancerígeno principal es el mesotelioma pleural y el cáncer
broncopulmonar cuya incidencia se eleva en trabajadores expuestos
al amianto que son fumadores.
El diagnóstico se basa en los antecedentes de exposición al amianto
y en las alteraciones radiológicas cuando aparecen imágenes
sospechosas en pleura.
La prevención higiénica se apoya en medidas como:
- Control ambiental.
- Medidas técnicas, sustitución del amianto por otros materiales
menos peligrosos.
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- Medidas individuales complementarias de protección personal
respiratoria
El control médico preventivo se basa en reconocimientos previos a
la ocupación del puesto de trabajo y posteriormente reconocimientos
periódicos.
• Toxicología de metales
Cada metal va a tener características propias relativas a su absorción,
distribución, metabolización etc. Asimismo, cada metal presentará un órgano
y órganos críticos sobre los que ejercer su acción tóxica.
Como todos los metales no pueden ser aquí tratados de forma
particularizada, se han escogido algunos de ellos con repercusiones más
negativas para la salud de los trabajadores y por afectar a gran número de
expuestos, siendo representativos de este grupo: plomo, mercurio y
cadmio.
o Plomo:
La vía de entrada principal en la absorción del plomo es la
respiratoria: Polvos, humos, nieblas, gases etc.
Entre los sectores industriales que presentan un mayor grado de
riesgo para la salud en las personas expuestas se encuentran:
Fundiciones de plomo, fabricación de baterías, cerámica y alfarería,
pinturas, esmaltes etc.
El efecto más estudiado sobre la salud es la anemia nicrocitica por
inhibición de la síntesis de hemoglobina y acortamiento de la vida de
los hematíes circulantes.
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También presenta efectos sobre el Sistema Nervioso Central, los
trastornos pueden ir desde convulsiones hasta cambios morfológicos
graves como el edema cerebral. En Sistema Nervioso Periférico, la
neuropatía afecta a nervios motores, pudiendo llegar a la caída del
nervio periférico radial que levanta la muñeca.
Asimismo, se afecta el riñón en las intoxicaciones crónicas.
Es conocido el cólico del plomo que se presenta tras una exposición
aguda con trastornos gastrointestinales, espasmos y dolores
musculares, calambres y presión arterial elevada.
o Mercurio
El mercurio tanto en su forma metálica como en su forma de sulfuro,
cinabrio, es muy conocido. El mercurio metálico en forma de vapor
tiene un gran poder de penetración por vía respiratoria.
Es utilizado en la fabricación de instrumentos físicos de precisión,
como termómetros, barómetros, en la industria eléctrica, fabricación
del cloro (plantas de cloroálcali), etc.
La exposición laboral al mercurio elemental puede afectar al Sistema
Nervioso Central, los aerosoles de compuestos inorgánicos de
mercurio, como las sales mercúricas siguen las leyes generales de
deposición de materia particulada en las vías respiratorias.
El mercurio Hg 2+ ataca fundamentalmente al riñón pudiendo llegar a
producirse proteinuria (eliminación de proteínas en orina).
De gran interés son los compuestos de alquil mercurio, tales como los
derivados de metil mercurio. Los aerosoles de sus sales pueden
absorberse por inhalación, vía digestiva y en este caso hay que
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considerar la vía dérmica. El compuesto de metil mercurio se
distribuye en el organismo unido a proteínas, pudiendo llegar a
cerebro produciendo trastornos neurológicos a veces irreversibles
(ceguera, sordera, alteración del nivel de conciencia).
o Cadmio
El cadmio es utilizado en baños electrolíticos (cadmiado) en
numerosos tipos de aleaciones, en las baterías Ni - Cd y sus
pigmentos en fabricación de pinturas y colorantes.
El cadmio tiene como principal vía de entrada al organismo la
inhalatoria.
La intoxicación crónica puede afectar al sistema respiratorio,
presentando alteraciones que responden a patrones compatibles con
E.P.O.C. (enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Otro tipo de
lesión que ha sido asociada a los trabajadores que manipulan Oxido
de Cadmio (en baterías) es la relacionada con el sistema óseo
(dolores de espalda, pseudo - fracturas). El mecanismo de acción en
este trastorno que puede llegar en caso de exposiciones prolongadas
a la producción de osteoporosis puede dar lugar a una
desmineralización del hueso por la alteración de la absorción de calcio
y fosfato.
Pero sin duda el órgano crítico para el cadmio es el riñón. La
alteración puede ir desde un ligero trastorno en el túbulo renal hasta
lesiones severas.
o Metales y Cáncer Hoy son considerados, en general, carcinógenos para el hombre: Ni,
Cr, y As (níquel, cromo y arsénico) en base a su evidencia
epidemiológica.
Esta evidencia es menos intensa en los casos de Cd y Be (cadmio y
berilio).
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• Toxicología de los disolventes Industriales
- Los disolventes son uno de los grupos de productos químicos industriales
de mayor uso, producidos y utilizados en grandes cantidades bajo una gran
variedad de denominaciones comerciales y químicas en casi todas las
industrias.
- Se definen como compuestos o mezcla líquida de compuestos químicos
capaz de disolver otras sustancias de utilización industrial.
- Las actividades laborales donde más frecuentemente se pueden encontrar
son: refinerías de petróleo, industria de los plásticos, industria textil, industria
química y farmacéutica, imprentas, tintorerías, industrias del caucho y del
calzado.
- Se utilizan para limpiar, quitar la suciedad de superficies metálicas, también
como vehículo para la aplicación de determinados productos como pinturas,
lacas, barnices etc.
- Se clasifican en:
· Hidrocarburos alifáticos (pentano, hexano, heptano, etc.)
· Hidrocarburos alicíclicos (ciclohexano, terpenos, pinenos).
· Hidrocarburos aromáticos (benceno, tolueno, xileno)
· Alcoholes
· Glicoles
· Éteres, Éteres de glicoles
· Esteres
· Cetonas
- Penetran en el organismo por vía inhalatoria, (siendo ésta la vía más
importante), también penetran a través de la piel e ingestión a través de la
boca por contacto con las manos, bebidas, alimentos y cigarrillos
contaminados.
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- Los disolventes pueden afectar a la salud causando efectos a corto plazo
por una sola exposición y una gran cantidad de disolvente, dando lugar a
irritación de ojos, nariz y garganta, actuación a nivel del Sistema Nervioso
Central con efecto narcótico (sensación de somnolencia) nauseas, vómitos,
mareos, dolores de cabeza.
- Los efectos a largo plazo son causados por exposiciones frecuentes y
largo periodo de tiempo, dando lugar a lesiones en SNC (sensación de
embriaguez), lesiones en riñón (insuficiencia renal en casos graves), en
hígado (síntomas digestivos, pérdida de apetito, náuseas, incluso algún
disolvente puede producir cáncer de hígado), lesiones en médula ósea
(como anemias y leucemias) y lesiones en piel.
- La vigilancia de la salud se basará en los reconocimientos médicos
preocupacionales para evitar la exposición en sujetos que presentan una
predisposición particular a la intoxicación a disolventes, reconocimientos
ocupacionales con el objeto de detectar síntomas precoces de una
exposición excesiva, y reconocimientos post-ocupacionales después de
abandonar el puesto de trabajo.
2.2 EFECTOS SOBRE LA SALUD DE LOS AGENTES BIOLÓGICOS
El riesgo infeccioso puede existir en todos los ambientes, pero va a ser a
nivel de los centros sanitarios y de investigación biológica done éste sea mayor, al
ser teóricamente más frecuentes las posibilidades de contagio y contaminación.
El laboratorio, es sin duda un área especial dentro del hospital ya que, en
mayor o menor grado, participa de todos los riesgos de las demás áreas. Se reciben
toda clase de muestras contaminadas, se manejan utensilios cortantes y
punzantes, y se manipulan animales de diversos tipos. De forma general podrían
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considerarse una serie de circunstancias de las que pueden derivarse riesgos
específicos en los trabajadores expuestos como son:
• Manipulación de sangre, productos hemoderivados y otro tipo de secreciones.
• Manejo de muestras y tejidos que constituyen un material potencialmente
contaminado.
Los objetivos en determinar los efectos biológicos son:
• Definir el concepto de agente biológico y su clasificación.
• Valorar los riesgos que comporta la actividad con agentes biológicos.
• Conocer las causas habituales de infección
• Identificar el personal de riesgo de contagio más frecuente
• Identificar las enfermedades infecciosas más prevalentes en el
entorno laboral.
• Conocer la planificación de los programas de prevención
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1. DEFINICIÓN DE AGENTE BIOLÓGICO Y CLASIFICACIÓN
En la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la
exposición a agentes biológicos durante el trabajo, se consideran agentes
biológicos, los microorganismos, con inclusión de los genéticamente modificados,
cultivos celulares y endoparásitos humanos (organismo parásito que vive en el
interior de su huésped, generalmente en tubo digestivo) susceptibles de originar
cualquier tipo de infección, alergia o toxicidad.
Su categorización viene determinada en 4 grupos en función de su peligrosidad.
• GRUPO 1: Agente biológico que resulte poco probable que cause
enfermedad en el hombre. Supone un riesgo individual y comunitario escaso.
• GRUPO 2: Agente biológico que pueda causar enfermedad en el hombre y
pueda suponer un peligro para los trabajadores, es poco probable que se
propague a la colectividad, existen generalmente profilaxis o tratamiento
eficaces.
• GRUPO 3: Agente patógeno que pueda causar enfermedad grave en el
hombre, presenta un serio peligro para los trabajadores, existe el riesgo de
que se propague a la colectividad, pero existen generalmente una profilaxis
y tratamiento eficaces.
• GRUPO 4: Agente patógeno que cause enfermedad grave en el hombre y
supone un serio peligro para los trabajadores, existen muchas
probabilidades de que se propague en la colectividad, no existen
generalmente una profilaxis o tratamiento eficaces.
2. FACTORES DETERMINANTES DEL RIESGO BIOLÓGICO
• Extensión de la contaminación: cuantos microorganismos se han vertido al
exterior.
• Vía de infección: Los microorganismos patógenos contenidos en los cultivos
o productos patológicos pueden llegar al organismo humano por cualquiera
de las vías conocidas. Las principales son:
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- Vía respiratoria: Por inhalación de partículas infectivas.
- Vía digestiva: A través de manos sucias, objetos diversos (pipetas),
alimentos y cigarrillos.
- A través de mucosas: especialmente la conjuntiva por salpicaduras o
depósito de partículas.
- A través de piel: salpicaduras, derramamientos de líquidos etc.
Lo más frecuente es la penetración a través de escoriaciones, o bien
inoculación accidental directa por agujas, instrumentos cortantes o
punzantes, vidrios rotos etc.
• Virulencia del microorganismo
- Grado de virulencia
- Dosis infectante
• Susceptibilidad del huésped: éste puede ser inmune por vacunación o
infección previa
3. CAUSAS HABITUALES DE INFECCIÓN
En general cualquier práctica capaz de liberar microorganismos al ambiente y que
permite por tanto su acceso al organismo humano por cualquiera de las vías
señaladas entraña un riesgo biológico. Podemos considerar como más importantes
las siguientes:
• Manipulaciones de líquidos que pueda producir aerosoles
• Vertidos y roturas de recipientes
• Pipeteo
• Prácticas que pueden dar lugar a heridas y autoinoculaciones (manejo
defectuoso de agujas hipodérmicas y los accidentes con cristales rotos que
pueden conducir a la inoculación directa de gérmenes al torrente
circulatorio).
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4. ENFERMEDADES INFECCIOSAS MÁS FRECUENTES EN EL ENTORNO LABORAL
Debemos conocer en líneas generales las infecciones más prevalentes en el
personal sanitario por ser los trabajadores más frecuentemente expuestos al riesgo
biológico.
• Infecciones bacterianas
• Infecciones víricas
• INFECCIONES BACTERIANAS
o Fiebre Tifoidea, producida por la salmonella tiphy: riesgo de
contaminación a través de las heces sobre todo en el personal
asistencial a enfermos. Las medidas de prevención se basan en la
higiene personal (lavado de manos), desinfección de superficies y
vacunación oral en casos de exposición diaria al germen
o Brucellosis, producida por la brucella: Afectaría a personal de
laboratorio de microbiología con cultivos positivos de brucellas. La vía
de transmisión frecuente es la inoculación y formación de aerosoles
de los cultivos. La prevención primaria se determinaría por las
medidas de seguridad en laboratorios (manipulación e brucellas en
cabinas de seguridad).
o Tuberculosis, producida por el mycobacterium tuberculosis:
Enfermedad profesional de los trabajadores sanitarios. La vía de
contaminación es aérea. Las medidas preventivas son el
reconocimiento médico periódico del personal y la desinfección,
preferentemente por calor en autoclave del material contaminado.
o Legionelosis: La neumonía producida por la legionella neumophila
se adquiere por propagación aerógena a partir de reservorios
ambientales. Las medidas preventivas se basan en el control de las
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posibles fuentes de contaminación (aerosoles producidos por las
torres de refrigeración de los sistemas de acondicionamiento de aire.
o Otras enfermedades bacterianas dignas de mención son las
infecciones meningococicas, gastroenteritis infecciosas secundarias
a estafilococos, salmonellas etc. Y tétanos.
• INFECCIONES VÍRICAS
o Hepatitis A: Enfermedad transmisible provocada por un virus que
penetra en el organismo vía fecal-oral, también puede aparecer en
forma de brotes en comunidades cerradas, originándose a partir de la
contaminación de agua, comida, etc.
Cursa con afectación hepática y elevación de transaminasas.
Actualmente disponemos de vacuna para su prevención
o Hepatitis B: Enfermedad que puede ser grave. La vía de transmisión
puede ser parenteral, inoculación, contacto sexual. La exposición
puede dar lugar a una infección aguda. En el 20% de casos no se
elimina el virus y la persona, o queda como portador asintomático o
evoluciona a una hepatitis crónica. Se dispone de vacunas
o Hepatitis C: Enfermedad cuya vía de transmisión del virus son la vía
parenteral, inoculación, contacto sexual. En el caso de cronicidad de
esta hepatitis, puede evolucionar en un 20% de casos a cirrosis,
aumentando el riesgo de cáncer de hígado. Actualmente no
disponemos de vacuna.
o Infección de VIH (SIDA): La historia natural de la enfermedad
determina que la aparición de anticuerpos viene a ser de 3 semanas
a 3 ó incluso 4 meses. El periodo entre la infección y el comienzo de
los síntomas fluctúa entre 6 meses y 5 años. La vía de transmisión
principal es la inoculación y se sabe que tras la inoculación y/o
contacto con pacientes infectados por VIH el personal sanitario se
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encuentra expuesto a un riesgo de contagio de un 0.3%.
No se dispone de vacuna.
5. PROGRAMAS DE PREVENCIÓN
• Programas de vacunación
• Programas de vigilancia sanitaria
• PROGRAMAS DE VACUNACIÓN
Deben desarrollar estructuras de dirección que aseguren la inmunización
adecuada de los trabajadores, entendiendo como inmunización la administración
de un antígeno para dar una inmunidad pasiva.
La vacunación del trabajador se fundamenta en varios aspectos:
- Proteger a los trabajadores mediante la vacunación del riesgo de contraer
determinadas enfermedades transmisibles.
- Evitar a los trabajadores el que puedan ser fuente de contagio de enfermedades
transmisibles para otros trabajadores o la comunidad,
- Colaborar en mantener el calendario de vacunaciones para adultos dentro de los
programas de salud comunitaria.
- Prevenir enfermedades infecciosas en trabajadores inmunocomprometidos o
que padezcan patologías crónicas (renales, cardiacas etc.) lo que representaría
grave riesgo para éstos.
- Evitar muertes que puedan producirse como consecuencia de enfermedades
infecciosas.
- Evitar enfermedades infecciosas que puedan evolucionar a la cronicidad,
ejemplo la hepatitis B
Los programas deben incluir los siguientes elementos claves:
- Revisar el estado de inmunización de todo el personal, particularmente al
contratarlo.
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- Proporcionar información sobre los riesgos de la exposición a enfermedades, así
como de los riesgos y beneficios de la profilaxis de la vacunación recomendada.
- Administrar vacunas recomendadas.
- Establecer un sistema de registro de las vacunas administradas y de cualquier
reacción adversa, significativa relacionada con la vacunación.
Debe estar a disposición de todos los trabajadores la información necesaria sobre
las vacunas, incluyendo complicaciones y contraindicaciones.
• PROGRAMAS DE VIGILANCIA SANITARIA
La definición actual de vigilancia de la salud es un conjunto de actividades de
promoción de la misma y prevención de la enfermedad que se realizan en los
individuos con una vocación de salud colectiva, donde el nexo de unión de estas
actividades es que todas ellas se concretan en momentos de contacto del
trabajador con el Servicio Médico.
El marco legal de la vigilancia de la salud en trabajadores expuestos a riesgos
biológicos y dentro de este grupo de riesgo encontramos al personal sanitario, viene
determinado por una legislación sobre la protección de los trabajadores contra los
riesgos relacionados de la exposición a agentes biológicos durante el trabajo,
donde se obliga a mantener una vigilancia de la salud de los trabajadores, tanto
antes de la exposición como a intervalos regulares con la periodicidad que los
reconocimientos médicos aconsejen (Art- 8), en función del agente biológico, tipo
de exposición y pruebas eficaces de detección precoz.
Los objetivos del proceder en vigilancia de la salud van a ser los siguientes:
− Evaluar los riegos biológicos concretos a los que va a someterse el trabajador.
− Determinar si el trabajador es apto o padece algún tupo de enfermedad previa
infecciosa.
− Determinar el estado de inmunización de trabajador frente a los microorganismos
a los que va a estar expuesto.
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− Información sobre vacunas disponibles: indicaciones, contraindicaciones y
efectos secundarios.
− Explicar al trabajador los principales riesgos biológicos y las medidas de
protección y profilaxis necesarias.
− Información sobre actuaciones a seguir ante accidentes con riesgo biológico.
− Información al trabajador del manejo y eliminación de residuos que se
produzcan.
− Normas sobre desinfección y esterilización.
− Información sobre manejo y uso de protección individual
Dentro de los programas de vigilancia sanitaria, previa exposición y a intervalos
regulares se incluirán todos los test de screening y serología con objeto de
determinar el estado inmunitario del trabajador que va a ser expuesto a un agente
biológico específico. Dentro de estos encontramos como más importantes:
- Test de screening de infección por virus hepatitis B (VHB)
- Test de screening de infección por virus de hepatitis C (VHC)
- Test de screening de infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
- Screening de tuberculosis
- Determinación de ACS anti-rubeola, anti-citomegalovirus, anti-parotiditis, anti-
varicela, anti-brucella, anti-hepatitis A, etc.
2.3 EFECTOS SOBRE LA SALUD DEL RUIDO El oído es uno de los órganos de que dispone el ser humano para relacionarse con
el medio ambiente. Gracias a él, aprendemos a hablar y podemos comunicarnos.
Además, el ruido es uno de los agentes contaminantes más comunes en la vida
cotidiana de cualquier persona, tanto en el medio ambiente laboral como en el
extralaboral.
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A lo largo del día el oído percibe sensaciones acústicas de distinto orden, desde el
murmullo del aire hasta las bocinas de los automóviles. Atendiendo al aspecto
subjetivo y no físico, se puede definir al ruido como un sonido desagradable,
molesto y no deseado.
Es necesario conocer las medidas preventivas para mejorar los efectos que
produce el ruido en la salud de los trabajadores
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1. CUALIDADES DEL RUIDO
Cuando se analiza el posible riesgo para la salud derivado de la exposición laboral
al ruido, debemos considerar principalmente, tres elementos que condicionan el
daño auditivo:
1.- La frecuencia
2.- La intensidad
3.- El tiempo de exposición
• Frecuencia
El sonido es la sensación que en nuestro cerebro producen las vibraciones
provenientes de un cuerpo sólido (fuente de emisión) y que se transmiten a
través del aire mediante un movimiento ondulatorio, similar a las ondas que
aparecen en un lago al arrojar una piedra.
La frecuencia, que se mide en Hercios (Hz), equivale al número de ondas
(ciclos) que se producen por unidad de tiempo. Según el número de ciclos
hablaremos de una frecuencia grave (pocos ciclos/ser) o una frecuencia
aguda (muchos ciclos/ser).
El oído humano está inicialmente capacitado para captar sonidos
comprendidos entre las frecuencias de 20 a 20.000 HH. Con los años esta
capacidad se va deteriorando, dando lugar a lo que se conoce con el nombre
de presbiacusia, fenómeno que se presenta más precozmente en las
sociedades industrializadas.
La frecuencia de la voz humana oscila entre los 100 y 8.000 Hz., siendo la
banda comprendida entre los 400 y los 3.000 Hz., donde se desarrolla la
conversación normal.
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Aquellos sonidos que tienen una frecuencia inferior a los 20 Hz. se les
denominan INFRASONIDOS, y a los que están por encima de los 20.000
Hz., ULTRASONIDOS.
• Intensidad
El volumen del sonido se mide en decibelios (dB) y está determinado por la
intensidad, es decir, por la fuerza de la vibración y por la alteración que esta
vibración produce en el aire.
El ruido, al aumentar de intensidad, además de dificultar la conversación,
puede dañar la función auditiva y, cuando el nivel sonoro supera los 20 dB,
puede producir sensación dolorosa.
• Exposición
El tiempo de exposición es una de las variables más importante a considerar,
ya que en general, a mayor tiempo de exposición mayor riesgo. Ahora bien,
un ruido de corta duración, pero de muy elevada intensidad también puede
producir lesiones auditivas irreversibles (p.e.: una explosión).
La situación normal, sin embargo, es aquella en la que el oído se daña por
estar expuesto a ruidos no demasiados intensos, pero durante muchos años.
2. ASPECTOS ANATOMO-FISIOLOGICOS BÁSICOS DEL ÓRGANO DE LA AUDICION
Desde el punto de vista anátomo-funcional se divide al oído humano en tres
partes:
- Oído externo (OE)
- Oído medio (OM)
- Oído interno (OI)
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• Oído externo
El O.E. consta de dos partes:
. Pabellón de la oreja
. Conducto auditivo externo (CAE)
El pabellón de la oreja por su particular morfología, podríamos decir que
actúa a modo de radar captador del sonido.
El conducto auditivo externo tiene una longitud cercana a los 30 mm.
Siendo su tercio externo cartilaginoso y en sus dos tercios internos óseo,
dentro del peñasco del hueso temporal, donde está revestido por un epitelio
muy sensible y vascularizado. Funciona como una caja de resonancia
concentrando la onda sonora contra la membrana timpánica.
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• Oído medio
Es la zona que comunica con el oído interno, estando limitada por la
membrana timpánica y la ventana oval. Entre ambas se encuentra una
cadena de huesecillos articulados entre sí: martillo, yunque y estribo. La
membrana timpánica separa el oído externo del oído medio.
Desde el punto de vista funcional, el oído medio tiene dos misiones
importantes:
Defensa.
Ante la agresión sonora, los músculos del martillo y sobre todo el del estribo,
se contraen aumentado la rigidez de a cadena osicular e impidiendo, en
parte, la transmisión sonora por aumento de la impedancia. Es el llamado
"Reflejo de Atenuación", y que está sometido a fatiga mediante estímulos
sonoros continuos.
Amplificación de la onda sonora
La onda sonora que hace vibrar la membrana timpánica se transmite a través
de la cadena de huesecillos hasta la ventana oval, donde la platina del
estribo actúa como un émbolo sobre dicha ventana, para transmitir un
movimiento ondulatorio a los líquidos endolinfáticos dentro del caracol.
El oído medio tiene como función principal adaptar la onda sonora de un
medio aéreo a otro líquido lo que supone una importante pérdida de energía.
Esto se evita, amplificando la energía de dicha onda al concentrar toda la
fuerza que choca contra el tímpano en la ventana oval, que es 20 veces más
pequeña. Así se facilita que el líquido en el que se encuentran bañados los
órganos del oído interno, y que tiene mejor inercia que el aire, alcance la
presión suficiente para producir la misma vibración. De esta forma se logra
una ganancia de unos 25 dB aproximadamente.
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• Trompa de Eustaquio
• Es importante destacar que, dentro de la caja del tímpano, la presión del
aire que contiene debe ser igual a la presión atmosférica para permitir la
libertad de vibración a la membrana del tímpano. Esto se consigue gracias
a la Trompa de Eustaquio que comunica con la rino-faringe. Durante los
movimientos de deglución y a través del lenguaje, dicho conducto se abre
permitiendo un equilibrio de presiones en ambos lados de la membrana
timpánica.
• Oído Interno
En él se halla la cóclea o caracol que contiene unas células especializadas
que transforman las ondas mecánicas del sonido en impulsos eléctricos.
Estas células se encuentran en el Órgano de Corti, verdadero receptor y
transformador de la señal hidromecánica en el impulso bioeléctrico del que
dependerá la audición. Los impulsos eléctricos se transmiten hasta el
cerebro (a través del nervio acústico) donde son procesados e
interpretados.
• Vía ósea/ vía aérea
El sonido se transmite por vía aérea a través del oído medio que lo adapta
al medio líquido en el que trabaja el oído interno. No obstante, el sonido se
transmite también a través de medios sólidos como el hueso (vía ósea), pero en condiciones normales esta vía es despreciable por dos razones:
Amortiguamiento por el paso de un medio aéreo a un medio sólido
Absorción por parte de los tejidos blandos que tapizan el hueso.
El mecanismo por el cual se produce la audición ósea depende de la
frecuencia emitida, que hacer vibrar la cápsula ósea en cuyo interior se
encuentra el laberinto membranoso, provocando movimientos endolinfáticos
que excitan la cóclea.
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3. TIPOS DE HIPOACUSIA
Se entiende por hipoacusia toda la pérdida auditiva y puede ir desde un grado leve
hasta un déficit total o cofosis.
Desde un punto de vista topográfico, vemos que todas aquellas alteraciones que
afecten al mecanismo de transmisión del sonido hasta el oído interno
desencadenan una hipoacusia de transmisión o conducción. A partir de las
ventanas, todos los procesos patológicos que comprometan al oído interno
provocan una hipoacusia de percepción o neurosensorial, ya sea por afectación
a la cóclea: hipoacusia coclear o de las vías nerviosas: hipoacusia retrococlear.
• Hipoacusia de transmisión o de conducción
Todos los procesos nosológicos que repercuten en el conducto auditivo
externo y en el complejo tímpano-osicular, incluidas las ventanas, inducen a
la aparición de una hipoacusia de conducción.
Los trastornos que originan este tipo de sordera lo hacen a través de un
aumento de la impedancia o resistencia al paso de las vibraciones acústicas.
La etiología puede ser congénita o adquirida:
- La ausencia total del mecanismo de transmisión del oído medio provoca
pérdidas del orden de 60 dB.
- Las perforaciones timpánicas que no afecten al sistema osicular
desencadenan déficits no superiores a 25 dB.
• Hipoacusia de percepción
Las hipoacusias de percepción podemos diferenciarlas en:
- Hipoacusias cocleares
- Hipoacusias retrococleares
- Hipoacusias mixtas
o Hipoacusias cocleares
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RECAI 71
Son las más frecuentes, y desde el punto de vista médico-laboral las
que más nos interesan, ya que la agresión del ruido provoca un daño
muy selectivo a nivel de la cóclea. No obstante, la etiología puede ser
debida a otros procesos, entre ellos: los de tipo tóxico
(aminoglucósidos), infeccioso, traumático (afectación del peñasco) y
la presbiacusia, muy a tener en cuenta a la hora del diagnóstico
diferencial.
o Hipoacusias retrococleares
Son aquellas cuyo origen de la lesión está ubicado en cualquier lugar
entre el nervio auditivo y centros superiores. Su etiología puede ser
tipo tóxica, infecciosa o tumoral (neurinoma del acústico.
o Hipoacusias mixtas
Este tipo de hipoacusias tienen un doble componente: alteración de
la transmisión por un lado y de la percepción del sonido por otro. La
mayoría de las veces suelen ser sorderas de transmisión que
evolucionan en el tiempo añadiéndose un componente
neurosensorial. El típico exponente de este grupo es la otoesclerosis.
4. EFECTOS DEL RUIDO SOBRE LA SALUD
- Trauma acústico agudo
- Trauma acústico crónico
- Otros efectos
• Trauma acústico agudo
En el ambiente laboral, un ruido de alta intensidad y duración muy breve
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RECAI 72
(explosión) puede desencadenar un trauma acústico agudo, considerando a
tal evento como accidente laboral.
• Trauma acústico crónico
Si la intensidad es menor y el tiempo de exposición prolongado a lo largo de
meses o año, provocará en las condiciones más desfavorables un trauma
acústico crónico, cuya consecuencia será una Hipoacusia Profesional
inducida por la exposición al ruido. En este caso, estamos ante una
enfermedad de origen profesional contraída en el desarrollo de ciertos
trabajos y recogida como tal en el Cuadro de Enfermedades profesionales.
La Norma ISO 1999 establece una relación práctica entre exposición laboral
al ruido y el porcentaje estimado de personas que desarrollarán un déficit
auditivo. Utiliza como criterios la media de las pérdidas en los umbrales de
audición de las frecuencias conversacionales (500,1000 y 2000 Hz) y una
duración de la exposición de 40 horas semanales.
Fisiopatología
El daño acústico crónico se manifiesta por un daño anatómico del órgano de Corti,
localizado inicialmente en las células ciliadas externas y posteriormente en las
internas, y se traduce en un aumento del umbral auditivo para las frecuencias
próximas a la de 4000 Hz.
Evolución clínica
La hipoacusia profesional evoluciona de forma insidiosa a lo largo del tiempo.
Posteriormente, cuando está establecida, se puede manifestara por:
- Endococlear
- Bilateral y simétrica
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RECAI 73
- Irreversible
- Afectación de la zona conversacional
- Intenso "Recruitmen"
- Existencia de acúfenos
Diagnostico clínico y diferencial
En Medicina Laboral, a muchas enfermedades podemos añadirles la coletilla
"profesional" o "relacionada con el trabajo", cuando se consigue demostrar que la
causa que produce la enfermedad está presente en el ambiente de trabajo en
cantidad y calidad suficiente para desencadenar la misma. Esto nos lleva a plantear
dos vías de actuación: verificar la existencia de la sordera (diagnóstico clínico), y la
exposición al ruido en la vida laboral del individuo (historia laboral).
Para ello, en la actualidad se utilizan protocolos médicos específicos según el tipo de riesgo. En el caso del ruido hay varios modelos, en esta unidad se adjunta
el utilizado por el INSHT.
Hoy por hoy no existe tratamiento curativo. El único tratamiento eficaz es la
prevención.
• Otros efectos sobre la salud
La exposición crónica a altos niveles de ruido puede producir diversas
alteraciones psíquicas como son: estrés, irritabilidad, insomnio... También
aumento transitorio de la frecuencia cardiaca, de la tensión arterial..., pero
debemos recordar que pueden existir otros factores que pueden intervenir
en la aparición de estos síntomas.
5. TÉCNICAS DE EXPLORACION
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- Otoscopia
- Acumetria
- Audiometría
• Otoscopia
Es una técnica utilizada para inspeccionar el oído del trabajador. Se realiza
mediante un instrumento llamado otoscopio. Este dispone de un foco de
iluminación propio y una lente de aumento. Con él, podemos explorar el CAE
y la membrana timpánica.
• Acumetría
La acumetría es un método exploratorio de la audición mediante el uso de
diapasones. Los diapasones son horquillas metálicas que al vibrar emiten
sonidos puros. Los hay de diferentes frecuencias (128, 256, 512, 1024 y
2048 Hz), pero se utilizará de preferencia uno de tono grave (256 Hz.).
Mediante la acumetría podemos realizar la primera aproximación al
diagnóstico topográfico de una hipoacusia.
• Audiometría
Con la exploración antes mencionada, valoramos de forma cualitativa la
audición, pero hoy día disponemos de métodos diagnósticos más
sofisticados que no sólo nos permiten confrontar los resultados obtenidos,
sino también objetivarlos y cuantificarlos. Se pueden realizar diferentes tipos
de audiometrías (tonal liminar, supraliminar y vocal), pero en Medicina del
Trabajo la más utilizada es la audiometría tonal liminar.
La audiometría tonal liminar permite cuantificar las pérdidas auditivas para
las diferentes frecuencias exploradas. Durante la prueba se envían tonos a
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RECAI 75
través del audiómetro y se determina el umbral auditivo para cada
frecuencia.
Distintos factores pueden influir en la realización de una audiometría y para
ello debemos asegurarnos de que todas y cada una de ellas cumplen un
mínimo de garantías capaces de darnos un resultado o gráfica fiable. Estos
se encuentran recogidos en las Normas ISO 389/1975, 6189/1983 y CEI 645,
las cuales debe cumplir todo control audiométrico.
A continuación, se hace un resumen de estos factores, que se refieren a:
• El audiometrista
El técnico audiometrista no debe limitarse a pulsar botones y recoger
respuestas. Su labor principal es conseguir que las pruebas sean precisas
y válidas. Para ello debe conocer:
1º La Anatomía y Fisiología del Sistema Auditivo
2º Los aspectos otológicos de las hipoacusias
3º EL instrumental
4º La sistemática de realización de las pruebas
5º Su interpretación
6º Otros procedimientos de evaluación
• El equipo audiométrico
Las cualidades técnicas mínimas de todo equipo audiométrico deben ser
las siguientes:
1º Audiómetro de tono puro para conducción aérea y ósea
2º Ensordecedor de ruido blanco
3º Sala o cabina insonorizada, alejada de lugares ruidosos y con una
atenuación mínima de 40 dB a 1000 Hz.
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RECAI 76
No debemos considerar al audimetrista y al equipo como factores
individuales, sino que forman parte de un conjunto que unidos a las
condiciones psíquicas e intelectuales del paciente, nos darán un resultado
valorable. Para ello debemos de tener en cuenta los siguientes factores:
a) Mecánicos:
o Calibración del Equipo:
El equipo debe ser calibrado ANUALMENTE por la entidad
comercial suministradora. Es importante saber que el audiómetro ha
de ser calibrado con sus propios auriculares. DIARIAMENTE el
audiometrista debe comprobar los siguientes puntos:
- los enchufes
- las frecuencias: para ello nos colocaremos los auriculares y, a
intensidades de 10-15 dB por encima de nuestro umbral, oiremos
cada una de las frecuencias para comprobar si dan el tono
adecuado y la misma intensidad en cada oído. Así mismo
comprobaremos los auriculares en la frecuencia 1000 Hz a 40 y 60
dB en busca de cualquier distorsión o intermitencia. Repetiremos
ambas operaciones para el vibrador.
- Inexistencia de "chasquidos" en el pulsador-interruptor.
Todo ello es lo que podríamos llamar calibración biológica del
equipo ya que la realiza el propio técnico probando el equipo con su
propio oído.
o Ambiente de la prueba:
El ruido ambiente ha de ser controlado lo que quiere decir que no
pueden existir ruidos externos que dificulten la identificación de
sonidos del audiómetro por parte del paciente. La sala deberá estar
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RECAI 77
alejada de cualquier cisterna de WC, sala de reuniones, pasillos,
salas de espera…
a) Fisiológicos:
El paciente debe de tener un descaso auditivo (tiempo de no
exposición a ruido) entre 8 y 16 horas. De lo contrario, las gráficas
obtenidas no serían reales y podríamos diagnosticar hipoacusias
cuando en realidad estuviéramos ante pérdidas temporales del
umbral (fatiga).
Otro factor fisiológico del paciente que debemos de tener en cuenta
es la percepción de estímulos por el oído no explorado. Es lo que se
denomina audición cruzada, lo cual también nos daría una curva
audiométrica falsa.
Deberemos confirmar por otoscopia la inexistencia de cuerpos
extraños en el conducto auditivo externo.
b) Factores de procedimiento:
Según sea el procedimiento personal para la realización de la
prueba el resultado de la audiometría puede variar
considerablemente, por lo que debemos seguir la siguiente
metódica:
o El paciente no debe ver la manipulación del audiómetro
o Debemos dar una instrucción al paciente de lo que debe hacer y no
hacer mientras dure la prueba, por ejemplo:
- Explicación de los tonos que va a oír
- Que pulse cuando oiga, aunque los oiga " muy lejos ", pero que
esté seguro de oírlo.
- Que no efectúe movimientos corporales, etc.
o Comprobar que ha comprendido la instrucción.
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RECAI 78
o Tener en cuenta la existencia de acúfenos por parte del explorado
para la utilización de tonos discontinuos o modulados.
o Por último, es conveniente empezar la exploración por el oído mejor,
pues así identificará mejor los tonos. Hallaremos el umbral a 1000Hz
estimulando a 40 dB y disminuyendo o aumentando la intensidad de
10 en 10 dB, según oiga o no oiga el tono. Luego se investigarán las
frecuencias agudas en orden creciente hasta el límite del aparato y
más tarde las frecuencias graves, a partir de 1000, en orden
decreciente. Se inicia el estudio buscando el umbral por vía aérea y
luego se realiza la audiometría por vía ósea. La respuesta al estímulo
se verificará un mínimo de 2 veces antes de grabarla para su posterior
impresión.
c) Factores psicológicos:
o Del paciente:
La simulación de diversas patologías o la mala colaboración son
causa de error en la exploración. La experiencia del técnico evita
muchas veces un resultado inexacto, aunque también existen
pruebas objetivas para desenmascarar la manipulación.
o Del examinador:
EL audiometrista no debe prejuzgar nunca la capacidad auditiva del
examinado, aunque la historia clínica o el contacto personal nos
lleven a ello.
6. VALORACION DEL TRAUMA ACÚSTICO
Nuestra Legislación Laboral actual no hace referencia al sistema de cálculo de la
incapacidad por hipoacusia profesional.
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RECAI 79
En lo referente al diagnóstico, hemos visto que el puntal fundamental descansaba
en la historia laboral de exposición al riesgo. Una vez demostrada la etiología
laboral del deterioro auditivo, deberemos encontrar una fórmula adecuada para "
cuantificar" el grado de la lesión y sus repercusiones a nivel individual, es decir,
estimar la futura capacidad del trabajador para seguir desarrollando su profesión.
7. VIGILANCIA MÉDICA
La legislación sobre protección de los trabajadores frente a los riesgos derivados
de la exposición al ruido durante el trabajo desarrolla las normas de la vigilancia
médica de los trabajadores expuestos:
• El reconocimiento médico inicial deberá incluir como mínimo una
anamnesis, otoscopia y un control audiométrico, que deberá repetirse a los
dos meses del comienzo de la exposición.
• Los reconocimientos periódicos dependerán del nivel de ruido:
- Si el nivel diario equivalente (NDE) es > 80 dB(A): se hará una evaluación
médica cada 5 años como mínimo.
- Si NDE es >85 dB(A): se realizará una evaluación cada tres años como
mínimo.
- Si NDE es > 90 dB(A) o el nivel de pico es >140dB: se hará una
evaluación médica anual.
Por parte del Médico del Trabajo será conveniente establecer un sistema de
Vigilancia Epidemiológica pudiendo utilizar como guía la propuesta I.N.S.H.T.,
basada en los criterios de Klockhoff (modificada posteriormente por la Clínica del
Laboro de Milán al introducir la frecuencia de 3000 Hz).
Las historias clínicas con el resultado de las audiometrías deberán ser archivadas
durante un mínimo de 30 años y en el caso de cese de la actividad empresarial, se
remitirán a la autoridad competente.
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RECAI 80
2.4 EFECTOS SOBRE LA SALUD DE LAS VIBRACIONES
Las vibraciones mecánicas son debidas a una gran diversidad de procesos
y operaciones industriales, trabajos forestales y agrícolas, y obras públicas. La
exposición a vibraciones nocivas puede inducir diferentes molestias y trastornos de
la salud, principalmente en los miembros superiores y en la parte inferior de la
espalda. Es esencial un conocimiento detallado de los efectos no deseados de las
vibraciones sobre el cuerpo para implantar medidas preventivas administrativas,
técnicas y médicas.
En esta Unidad sólo se tratan los efectos sobre la salud y no cubre los efectos
potenciales de las vibraciones sobre el bienestar, rendimiento o percepción de las
vibraciones.
Su objetivo principal es: Conocer las técnicas preventivas para mejorar los efectos
que producen las vibraciones sobre la salud
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RECAI 81
1. VIBRACIONES TRANSMITIDAS A LA MANO
• Conceptos generales
La exposición laboral a las vibraciones transmitidas a la mano puede provenir de
herramientas portátiles, rotativas y percutoras, utilizadas en la industria de
transformación, explotaciones de canteras, minas y construcción, trabajos
forestales y agrícolas, así como en obras públicas. La exposición a las vibraciones
transmitidas a la mano también puede producirse por piezas vibratorias que el operador sujeta con la mano, así como controladores vibratorios manuales,
tales como los manillares de motocicletas o volantes de vehículos.
El término síndrome de la vibración mano-brazo (VMB) se utiliza normalmente
para hacer referencia al conjunto de trastornos vasculares periféricos, neurológicos y musculoesqueléticos asociados con la exposición a las
vibraciones transmitidas a la mano, los trabajadores expuestos a las vibraciones
transmitidas a la mano pueden estar afectados por trastornos neurológicos y/o
vasculares independientemente o simultáneamente. En algunos países, los
trastornos vasculares y anormalidades óseas y articulares causadas por las
vibraciones transmitidas a la mano se compensan como enfermedades
profesionales. En España, en el apartado E. Punto 5 del Cuadro de Enfermedades
Profesionales (R.D. 1995/1978, de 12 de mayo), se hace referencia a las
enfermedades osteomusculares y angioneuróticas producidas por vibraciones
mecánicas. Estas enfermedades obtendrán la calificación de profesional siempre
que se demuestre la relación con la actividad laboral.
• Trastornos vasculares
Los trabajadores expuestos a vibraciones transmitidas a la mano pueden presentar
episodios de dedos pálidos o blancos, ocasionados por exposición al frío.
Este trastorno, debido a un cierre espástico temporal de la circulación de la sangre
a los dedos, se denomina Fenómeno de Raynaud. Se cree que la vibración puede
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RECAI 82
alterar la circulación en los dedos haciéndolos más sensibles a la acción
vasoconstrictiva del frío.
Inicialmente, los ataques de palidez afectan a las puntas de uno o más dedos,
pero, con una exposición continuada a la vibración, la palidez puede extenderse a
la base de los dedos. A veces, un ataque es seguido por una cianosis. En la fase de recuperación generalmente, acelerada por calor o masaje local, puede aparecer un enrojecimiento, eventualmente asociado con dolor, en los dedos
afectados. Los ataques de palidez son más comunes en invierno que en verano
y duran desde unos pocos minutos a más de una hora. La duración depende de la
frecuencia con que se presente el estímulo y la crisis cesa, generalmente, cuando
se calienta el conjunto del cuerpo.
Durante la crisis, los trabajadores afectados pueden experimentar una pérdida completa del sentido del tacto y de la destreza manual, que puede interferir con
la actividad profesional, incrementando el riesgo de lesiones graves debido a
accidentes.
Parece que la probabilidad y severidad de los síntomas del dedo blanco están
influenciados por varios factores tales como características de la exposición a la vibración (frecuencia, magnitud, dirección, impulsividad, duración), el tipo de máquina y proceso de trabajo, condiciones ambientales (temperatura,
velocidad del aire, humedad, ruido), ciertos factores biodinámicos y ergonómicos (fuerza de agarre, fuerza de avance, posición del brazo), y varias
características individuales (susceptibilidad, enfermedades y agentes, por
ejemplo consumo de tabaco y determinados medicamentos que afectan a la
circulación periférica). Hay pues, una relación compleja entre la exposición a la
vibración y el desarrollo de síntomas del dedo blanco.
Estudios epidemiológicos sugieren que la aparición de VMB aumenta con el
aumento de la duración de la exposición a la vibración. Hay alguna evidencia de
que la exposición acumulada antes de la aparición del dedo blanco es de forma
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RECAI 83
aproximada, inversamente proporcional a la magnitud de la exposición a la
vibración (es decir, si la magnitud de la vibración se duplica, se requiere la mitad de
años de exposición para producir el mismo efecto).
• Trastornos neurológicos
Los trabajadores expuestos a vibraciones transmitidas a la mano pueden sufrir
hormigueo y adormecimiento en sus dedos y manos.
Algunas veces, los trabajadores expuestos a las vibraciones pueden mostrar signos
y síntomas de neuropatias por compresión, tales como el Síndrome del túnel carpiano (STC). El STC parece ser un trastorno común en algunos grupos
profesionales que utilizan herramientas vibrátiles tales como perforadores,
chapistas y trabajadores forestales.
• Trastornos musculoesqueléticos
Los trastornos osteoarticulares inducidos por las vibraciones son objeto de discusión. Se ha encontrado un número excesivo de osteoartrosis de muñeca y
codo, así como osificaciones al nivel de inserción de los tendones, especialmente
en el codo.
• Otros trastornos
Algunos estudios indican que, en trabajadores afectados de DBV, la pérdida de audición es mayor que la esperada en base a su edad y de la exposición al ruido
por el uso de las herramientas vibrátiles. Se ha sugerido que los sujetos afectados
de DBV pueden tener un riesgo adicional de pérdida de audición debido a una
vasoconstricción de los vasos sanguíneos que irrigan el oído interno (inducida por
las vibraciones).
• Prevención
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RECAI 84
La prevención de las lesiones y los trastornos causados por las vibraciones
transmitidas a la mano requiere la implementación de procedimientos administrativos, técnicos y médicos.
No se dispone en la actualidad de equipos de protección individual adecuados
contra las vibraciones transmitidas a la mano. Los guantes son utilizados para
proteger los dedos y manos contra los traumatismos y para mantenerlos calientes.
Dado que la exposición continuada a las vibraciones se considera que incrementa
el daño por vibraciones, conviene organizar el horario de trabajo a fin de incorporar períodos de descanso. Se ha propuesto como medidas de prevención
períodos de descanso de 10 minutos por cada hora de exposición continuada a las vibraciones, así como el uso de habitaciones o cabinas de descanso
calientes.
La vigilancia de la salud tiene por objeto informar al trabajador sobre el riesgo
potencial asociado con la exposición a las vibraciones, evaluar el estado de salud y diagnosticar precozmente los trastornos inducidos por las vibraciones. Se
deben realizar a los trabajadores expuestos a las vibraciones exámenes médicos previos a la realización del trabajo y exámenes clínicos periódicos a intervalos
regulares.
En el primer examen conviene registrar cuidadosamente las características personales del sujeto, así como su historial profesional y médico. Se debe
prestar especial atención a cualquier condición que pueda ser agravada por la
exposición a las vibraciones (por ejemplo, tendencia constitucional a enfermedad
del dedo blanco, algunas formas del fenómeno secundario de Raynaud, daños
anteriores y los miembros superiores causando trastornos circulatorios o
deformidades de los huesos o articulaciones, trastornos neurológicos).
Se debe registrar el uso de algunas drogas que pueden afectar la circulación
periférica (por ejemplo, los agentes beta-bloqueantes). Se debe realizar un
completo examen físico, neurológico, vascular y osteoarticular por un médico
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RECAI 85
calificado. El trabajador debe ser informado de que debe usar ropas adecuadas
para mantener todo el cuerpo caliente y debe evitar o minimizar el consumo de tabaco.
El examen previo debe ser seguido de reevaluaciones de la salud a intervalos
regulares (por ejemplo, cada uno o dos años). Los trabajadores expuestos a las
vibraciones deben ser instruidos para informar y manifestar del palidecimiento de los dedos cuando ocurra por primera vez o si hay deterioro. El evitar o
reducir la exposición a las vibraciones para los trabajadores afectados debe ser
decidido después de considerar la severidad de los síntomas, las características
del proceso completo de trabajo, y otros aspectos relativos a la política de la
empresa y la legislación del país
2. VIBRACIONES DE CUERPO COMPLETO
• Conceptos generales
Las vibraciones mecánicas transmitidas por el asiento o por los pies en
vehículos (tierra, mar o aire), en embarcaciones y en superficies vibrantes se
denominan vibraciones de cuerpo completo (VCC).
Estas VCC son a menudo complejas, contienen varias frecuencias, tienen lugar
en distintas direcciones y varían en el tiempo. La transmisión de las vibraciones al
cuerpo es también dependiente de la postura del cuerpo. Las VCC pueden causar
sensaciones de disconfort o molestia, influir sobre las capacidades de trabajo y/o
presentar un riesgo para la seguridad y salud. Las vibraciones de baja frecuencia
sobre el cuerpo (con una frecuencia generalmente por debajo de 0,5 Hz) pueden
causar el mal movimiento.
La parte lumbar de la columna vertebral y el sistema nervioso correspondiente
pueden ser afectados. Con una menor probabilidad, la zona de nuca y hombros,
sistema digestivo, los órganos reproductores femeninos, las venas periféricas y el
sistema vestibular son afectados por las VCC.
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RECAI 86
• Dolor y alteraciones de la espalda
Los resultados de los estudios epidemiológicos muestran una mayor prevalencia
de dolores de la parte baja de la espalda, hernias discales y degeneración precoz
(espondilosis deformante, osteocondrosis intervertebral,) de la columna en grupos
expuestos. Un aumento de la duración de la vibración e incremento de la intensidad
se asume como un incremento del riesgo.
Diversos datos muestran que, en particular la combinación de una posición sentada prolongada y la exposición a las VCC (que es generalmente el caso en
vehículos) puede incrementar el riesgo de daño en la columna. Otros factores individuales pueden tener un papel importante: postura de trabajo, características
antropométricas, tomo muscular, sobrecarga física, y susceptibilidad individual
(edad, problemas preexistentes, fuerza muscular, etc.)
• Otros trastornos
a) Trastornos de la nuca y de los hombros. Las VCC que contienen
frecuencias dentro de la frecuencia de resonancia fundamental de cuerpo, pueden causar un movimiento exagerado de los hombros.
Esto conlleva una respuesta incrementada de los músculos de esta
zona del cuerpo. Muchos conductores se quejan de trastornos en la
zona de la nuca y hombros.
b) Trastornos digestivos. En algunos estudios se encontró un aumento
de la prevalencia de los trastornos gastrointestinales, úlcera péptica y
Gastritis en conductores de vehículos vibrátiles.
c) Efectos sobre la reproducción. Las vibraciones, puede ser que
tengan efectos específicos sobre las mujeres. Pero se necesita una
mayor investigación.
Curso de Medicina del Trabajo Unidad Didáctica Nº 2
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d) Trastornos circulatorios. En la literatura se sugiere una relación
entre las VCC y la aparición de venas varicosas y hemorroides. Sin
embargo, la evidencia no es consistente.
e) Efectos cocleo-vestibulares. La exposición de larga duración a las
VCC se supone que potencia la pérdida de audición inducida por el
ruido.
• Prevención
En muchos puestos de trabajo la VCC no se reconoce todavía como un serio
problema y muchos servicios de seguridad y salud tienen una falta de experiencia
en la prevención de los efectos adversos para la salud. Se pueden distinguir
diferentes elementos de prevención: prevención técnica, cambios en la
organización del trabajo, protección personal y prevención médica. En la mayoría
de los casos sólo una combinación de acciones preventivas puede llevar a una
reducción eficaz de la exposición a las vibraciones.
La vigilancia de la salud es necesaria para todos los trabajadores que estén
expuestos a VCC profesionales. Cualquier trabajador que esté expuesto a las VCC
debe ser informado de los posibles efectos adversos sobre la salud antes de
empezar a trabajar. Esta información comprende también las posibles medidas
preventivas a ser tomadas por el trabajador.
Un examen médico previo al trabajo debe comprender: una historia laboral con
especial referencia a la exposición a las VCC en el pasado y a otros factores de
riesgo de daños de la región lumbar, una historia médica y un examen físico con
especial referencia al sistema musculoesquelético. El examen previo al trabajo
debe ser seguido de exámenes periódicos de la salud a intervalos regulares (por
ejemplo, cada 2 ó 4 años). Se debe recomendar la consulta al médico del trabajo
de los trabajadores expuestos que tengan síntomas o trastornos, o que estén
preocupados de otra manera por su salud.
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Se considera que las siguientes condiciones médicas incrementan el riesgo de la
exposición a VCC: episodios recurrentes de dolores crónicos de la espalda, cambio
degenerativos prematuros (no relacionados con la edad) de la columna vertebral,
trastornos de los discos intervertebrales, incremento de la rigidez de la columna
vertebral (por ejemplo después de una intervención quirúrgica), una historia de
daños en la columna vertebral con fracturas de vértebras, Gastritis crónica y/o
úlceras pépticas y embarazos. Estas condiciones pueden ser consideradas como
contraindicaciones a una exposición intensa.
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