patología benigna de Útero
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Patología Benigna de Útero. Ponentes:
Dra. Michelle Duarte (R1)Dra. Gledys Torres (R1)
Tutor: Dra. María Alejandra Brito
Republica Bolivariana de VenezuelaUniversidad Central de VenezuelaHospital Universitario de Caracas
Cátedra de Ginecología
Caracas, Mayo del 2021
Objetivos
❑ Recordar la anatomía e histología del útero
❑ Enumerar las patologías benignas del cuerpo uterino mas frecuentes y su relación con la clasificación de SUA según FIGO.
❑ Describir la etiopatogenia y factores de riesgo de cada patología.
❑ Reconocer las manifestaciones clínicas.
❑ Identificar los estudios diagnósticos actuales.
❑ Describir las conductas terapéuticas actuales de cada patología.
2
AnatomíaSegmentos
Medidas
Relaciones
Capas
3
8 cm
5cm
3cm
Arquimetra
Neometra
Latarjet. Ruiz Liard. Edit Panamericana. 4ta edicion. Tomo 2. pag 1619-1633
Imagen de Dr. Leyendecker
4
Irrigación
Inervación
Drenaje linfático
Ligamentos
Latarjet. Ruiz Liard. Edit Panamericana. 4ta edicion. Tomo 2. pag 1619-1633
Exploración del útero.Identificar el cuerpo uterino y determinar la posición, tamaño,
superficie, consistencia, movilidad y sensibilidad.
Janer Sepúlveda-Agudelo. Et al. artículo de revisión Ginecol Obstet Mex. 2020 enero;88(1):59-67
Patologías benignas de útero.
LeiomiomasHasta 70%
Pólipos20-30%
Adenomiosis5-65%
Itsmocele
10%
6Janer Sepúlveda-Agudelo. Et al. artículo de revisión Ginecol Obstet Mex. 2020 enero;88(1):59-67
“. Al definir los parámetros del sangrado menstrual normal, se logra establecer la presentación del sangrado uterino anormal.
7
Sistema 1 SUA -FIGO
Comité de la FIGO para los trastornos menstruales Duración: 2015 2021.
“
8
También conocido como el sistema PALM-COEIN, proporciona una clasificación de las diversas causas posibles de SUA.
• PóliposP
• AdenomiosisA
• LeiomiomatosisL
• MalignidadM
• PóliposC
• OvulatoriasO
• EndometrialesE
• IatrogénicasI
• Clasificado de otra maneraN
Sistema 2 SUA -FIGO
Comité de la FIGO para los trastornos menstruales Duración: 2015 2021.
MiomatosisUterina
Anormalidad benigna más frecuente de lasenfermedades del útero.Tumores monoclonales de células musculares lisasrodeadas de una “pseudocápsula”.Matriz extracelular, colágeno, fibronectina yproteoglicanos.
9
our office
10
EpidemiologíaPrevalencia del 5 a 65%.
Su incidencia aumenta en la 5ta década de la vida 70%
10
3 a 9 veces mayor prevalencia35 años 60%50 años 80%
Menor prevalencia35 años 40%50 años 70%
Hernández-Valencia M, Valerio-Castro E, Et al. Ginecol Obstet Mex. 2017 septiembre;85(9):611-633.
Factores de Riesgos.
11
Edad
Raza
Genético
Obesidad
Menarquía precoz
Menopausia Tardía
Factores Protectores:
✓Embarazo✓Dieta balanceada
✓Tabaco✓ACOS
Hernández-Valencia M, Valerio-Castro E, Et al. Ginecol Obstet Mex. 2017 septiembre;85(9):611-633.
Etiología
12
6
Mitosis +++
Apoptosis ---
Factores de riesgo
2
Exposición a estrogenos y progesterona
3
Factores de crecimiento
•Factor transformador de crecimiento, Factor de crecimiento básico de
fibroblastos, Epidérmico, Derivados de las plaquetas,
de endotelio vascular, parecido a la insulina.
4
40% anomalías cromosómicas
60% cariotipo normal
Sobre expresión de receptores de progesterona
5
1
Translocaciones C 12 y 14 (Gen HMGA2 y HMGIC)
Delecciones C 7 q, 3q, 1q
Rearreglos C 6q, 10q y 13 q.
Proliferación del musculo liso
7
Antonio Simone Laganà. Et all. Springer-Verlag GmbH Germany 2017. Arch Gynecol Obstet.
Características macroscópicas
Sólidas, bien delimitadas, color máspálido que el miometrio circundante.
Al corte: aspecto arremolinado, fibrasde patrón en espiral, consistencia firme.
13
Cambios degenerativos:
1. Degeneración hialina2. Degeneración Mixoide 3. Degeneración quística4. Degeneración Roja5. Degeneración Cálcica6. Necrosis
Ortiz Ruiz, M. Matute, A. Matinez, N. An Med (Mex) 2009; 54 (4): 222-233
Aspectos microscópicos
Fascículos entrelazados decélulas musculares lisasalongadas, con citoplasmaeosinófilo y núcleos uniformesen forma de puro y las figurasmitóticas son prácticamenteinexistentes.
14
Pseudocapsula
Ortiz Ruiz, M. Matute, A. Matinez, N. An Med (Mex) 2009; 54 (4): 222-233
15
PseudocapsulaEstructura anatómica periférica compuestapor un paquete fibroneurovascular querodea al mioma,La pseudocápsula desplazalas fibras miometriales intactas, como unaespecie de fina pared fibromuscular,manteniendo la integridad y contractilidaddel útero.
La enucleación del mioma realizada dentro dela pseudocápsula:
✓Reducción del sangrado✓Mejora en el proceso de cicatrización✓Recuperación temprana de la fertilidad.
Andrea Tinelli. Et all. Hysteroscopy Newsletter Vol 7 Issue 1. Jan-Mar 2021
Presentación clínica30-40% Asintomáticas.
20-50% sintomáticas Localización, número, tamaño o con algún cambio degenerativo.
SUA
Cíclico
Abundante y prolongado
30-70%
Dolor pélvico
20-34%
Presión pélvica
50-54%
Estreñimiento
13-21%
Disfunción reproductiva
5-13%
Hernández-Valencia M, Valerio-Castro E, Et al. Ginecol Obstet Mex. 2017 septiembre;85(9):611-633.
Al tacto bimanual: Útero aumentado de tamaño, lobulado, solido.
Fisiopatologia del SUA- L
17
Incremento del área de superficie endometrial
Alteración de la contractilidad uterina
Compresión del plexo venoso del miometrio
Incremento del flujo vascular del útero
Hernández-Valencia M, Valerio-Castro E, Et al. Ginecol Obstet Mex. 2017 septiembre;85(9):611-633.
Diagnóstico
18
Interrogatorio
ECO TVExamen Físico
Diagnóstico imagenológico
19
Sensibilidad 85- 95%
Histerosalpingografía Histeroscopia RMN Pelvis
HisterosonografíaECO TV
Clasificación MUSA
Antonio Simone Laganà. Et all. Springer-Verlag GmbH Germany 2017. Arch Gynecol Obstet.
20
Sonohisterografia 3D
Sensibilidad 69,6% Especificidad 85,7%
Valor predictivo positivo 83,0%
No reemplaza a Histeroscopia
ECO TV 3D
> Especificidad
Diagnóstico imagenológico
21
Clasificación FIGO
0
5
28
7
0
6
4
Comité de la FIGO para los trastornos menstruales Duración: 2015 2021.
Relación con el
Tratamiento
22
Asintomáticas Expectante
TamañoSintomáticas
Localización
Edad
Historia reproductiva
Deseo de Fertilidad
Objetivos
1. Mejorar los síntomas
2. Disminuir el tamaño
3. Preservar la Fertilidad
Sepúlveda , j. y Cols. Rev. Chil Obstet Ginecol 2016; 81(1): 48 - 55
23
Opciones de tratamiento
QxMédico
•Miomectomíaintracapsular:
•Estrógenos y progestagenos
•Inhibidores de la síntesis
estrogenica
•Moduladores de los receptores
esteroideos
•Inhibidores de la aromatasa
•Antagonistas de la GnRH
•Análogos de la GnRH
No Qx
• Embolización de
la arteria uterina
• Ablación fibroma
Ultrasonido (HIFU)
Sepúlveda , j. y Cols. Rev. Chil Obstet Ginecol 2016; 81(1): 48 - 55
Histeroscopica
Laparoscópica
Abdominal
Histerectomía
•Vaginal•Laparoscópica
•Abdominal
SUA:
▪Expansores de Vol.
▪AINES
▪Ac. Tranexamico
▪ Transfusiones Sang,
Estrógenos y progestinas:
24
•Atrofia endometrial
•Estabilización del endometrio
•NO disminuyen el tamaño
•Prevenir la aparición de miomas nuevos
ACOS Progestagenos SIU
DienogestDisminución del
mioma hasta 34%
Sepúlveda , j. y Cols. Rev. Chil Obstet Ginecol 2016; 81(1): 48 - 55
25Belardo, M. Cavanna, M..Prog Obstet Ginecol. 2013;56(Supl. 1):2-19
Manejo medico de miomatosis uterina 2015 comité de medicina reproductiva. flasog
Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos: (SERMs)
El raloxifeno ejerce efectos antiestrogénicos en los miomas
Moduladores selectivos de receptores de progestágeno (SPRMs).
Esta clase de agentes reduce el número de receptores de progesterona, y produce amenorrea y supresión del mioma.
Mifepristina y Acetato de ulipristal
Inhibidores de aromatasa
Inhiben la transformación de andrógenos a estrógenos.
Esteroideos (exemestano) No esteroideos (anastrozol, letrozol)
Antagonistas de la Hormona liberadora de Gonadotrofinas (GnRH).
Inducen bloqueo inmediato y un decremento de niveles de LH y FSH , disminuyen la expresión de factores angiogénicosy mitogénicos, como el factor de crecimiento endotelial vascular. Goserelina, leuprolide, buserelina y la Triptorelina.
Análogos de la Hormona liberadora de Gonadotrofinas (GnRH).
Inducen subsecuentemente estimulación de la secreción de gonadotrofinas después de ocupar sus receptores, seguido por una desensibilización, bloqueando el eje de gonadotrofinas.
Se indica Terapia add-back para limitar sus efectos colaterales,
26Porcaro G. Et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020 Mar;24(6):3344-3351.
Preparaciones a base de hierbas.
27
Opciones de tratamiento
QxMédico
•Miomectomíaintracapsular:
•Estrógenos y progestagenos
•Inhibidores de la síntesis
estrogenica
•Moduladores de los receptores
esteroideos
•Inhibidores de la aromatasa
•Antagonistas de la GnRH
•Análogos de la GnRH
No Qx
• Embolización de
la arteria uterina
• Ablación fibroma
Ultrasonido (HIFU)
Sepúlveda , j. y Cols. Rev. Chil Obstet Ginecol 2016; 81(1): 48 - 55
Histeroscopica
Laparoscópica
Abdominal
Histerectomía
•Vaginal•Laparoscópica
•Abdominal
SUA:
▪Expansores de Vol.
▪AINES
▪Ac. Tranexamico
▪ Transfusiones Sang,
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Embolización de arterias Uterinas
Indicaciones:
▪Sintomáticas▪Anemia severa.▪Compromiso del estado▪ Sx adherencial▪ Fobias a la cirugía▪Miomas Intramurales < 7 cm.
Infusión con partículas demicroesferas de 500 a 900micras o de polivynil alcoholde 500 micras.
Jacques Donnez,* and Marie-Madeleine Dolmans. Vol.22, No.6 pp. 665–686, 2016
Place your screenshot here
29
Embolización de arterias Uterinas
De Bruijn AM. Et al. Am J Obstet Gynecol. 2016 Dec;215(6):745.e1-745.e12.
Place your screenshot here
30
HIFU, high intensity focused ultrasound
Técnica termoablativa no invasiva.múltiples ondas de energíaultrasónica en un pequeñovolumen de tejido.Destrucción térmica.
Miomas <10 cm.
Ortiz Ruiz, M. Matute, A. Matinez, N. An Med (Mex) 2009; 54 (4): 222-233
31
Opciones de tratamiento
QxMédico
•Miomectomíaintracapsular:
•Estrógenos y progestagenos
•Inhibidores de la síntesis
estrogenica
•Moduladores de los receptores
esteroideos
•Inhibidores de la aromatasa
•Antagonistas de la GnRH
•Análogos de la GnRH
No Qx
• Embolización de
la arteria uterina
• Ablación fibroma
Ultrasonido (HIFU)
Sepúlveda , j. y Cols. Rev. Chil Obstet Ginecol 2016; 81(1): 48 - 55
Histeroscopica
Laparoscópica
Abdominal
Histerectomía
•Vaginal•Laparoscópica
•Abdominal
SUA:
▪Expansores de Vol.
▪AINES
▪Ac. Tranexamico
▪ Transfusiones Sang,
32
Indicaciones para el manejo quirúrgico.
▪ Persistencia SUA▪ Sospecha de malignidad.▪ Aumento tamaño.▪ Infertilidad.▪ Pérdida gestacional recurrente▪ Dolor▪ Síntomas urinarios.▪ Anemia crónica..
Jacques Donnez,* and Marie-Madeleine Dolmans. Vol.22, No.6 pp. 665–686, 2016
33
Miomectomia intracapsular Histeroscópica
• Miomas Submucosos• Cortar la base de los miomas pediculados con asa resectoscópica
(monopolar, bipolar o bireseptor)• Miomas <5 cm
Miomectomia intracapsular laparoscópica
• Excisión del mioma• Reparación del miometrio• Extracción de los miomas de la cavidad peritoneal usando (morcelador• o colpotomía posterior).• Contraindicaciones: >10-12 mm y Múltiples miomas >4
Miomectomia intracapsular por laparotomía
• Reseca solamente la parte visible y accesible de los miomas.• Desventajas: Riego de desarrollar más miomas de otros miocitos anormales,
Riesgo de complicaciones intraoperatorias.
Jacques Donnez,* and Marie-Madeleine Dolmans. Vol.22, No.6 pp. 665–686, 2016
Histerectomía
✓ Tratamiento > común ✓ Cura y elimina la posibilidad de recurrencia. ✓ Morbilidad significativa en 3%
Pacientes sintomáticas refractaria a la terapiay mujeres con paridad satisfecha.
1. Vía Vaginal2. Vía Laparoscópica3. Vía Abdominal
34Jacques Donnez,* and Marie-Madeleine Dolmans. Vol.22, No.6 pp. 665–686, 2016
35
Algoritmo de tratamiento
Jacques Donnez,* and Marie-Madeleine Dolmans. Vol.22, No.6 pp. 665–686, 2016
PóliposZonas de crecimiento de tejido endometrial en lacavidad uterina. Compuestos por estroma, glándulasy vasos sanguíneos, recubiertos de endometrioÚnicos o múltiples y de tamaño variable, llegando atraspasar el canal cervical y en ocasiones servisibles en el introito.
36
Etiopatogenia
37
1. Origen monoclonal: constituyen proliferaciones monoclonales benignas del mesénquima.
2. Anomalías cariotípicas: cromosomas 6 y 12.
3. Aumento de metaloproteinasas de matriz y citokinas
4. Sobreexpresión de proteína P63 causa de la aparición en la postmenopausia.
5. Desbalance niveles estrógenos/progesterona.
6. Mutaciones genéticas: genes HMGIC y HMGIY, determinan un sobreexpresión de la aromatasa.
Factores de Riesgo
1. Hiperestrogenismo, (SOP)2. Obesidad3. Hipertensión arterial4. Diabetes mellitus Tipo 25. Edad > 40 años, con mayor
prevalencia entre los 45 a 50 años.
6. Tamoxifeno: 30 a 60%
Andrés Vigueras S.1, Juan Raúl Escalona M. Rev. chil. obstet. ginecol. vol.81 no.2 Santiago abr. 2016
Ciclico,prolongado
y abundante
Epidemiología
✓ Su prevalencia fluctúa entre 7,8 a 34,9%
✓ 10-40% gracias nuevos métodos diagnósticos
✓ 40 y 50 años,
38
30% Asintomáticos.56 a 88% Sintomáticos.
Clínica
SUA 68%
Intermenstrual
Sinusorragia
Infertilidad 32%
Leucorrea
Postmenopausico
Congestión estromal intra-
pólipo que determina
estasis venoso y necrosis
apical.
Andrés Vigueras S.1, Juan Raúl Escalona M. Rev. chil. obstet. ginecol. vol.81 no.2 Santiago abr. 2016
Diagnóstico
▪ Criterios IETA▪ Imagen hiperecogénica de
contornos regulares▪ Delimitando la pared
endometrial sobre la que se apoya,
▪ Fino halo hipoecogénico.
39
ECO TV Sonohisterografía
▪Gold Standard▪Evaluación ( tamaño ylocalización)▪Tratamiento
Histeroscopia
S: 91% E: 90%
S: 95% E: 92%
S: 95% E: 98%
T Justin Clark. Et all. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. September 2016
ECO 3D
Clasificación
40
Ubicación ▪Endometriales
▪Endocervicales
Forma ▪Sésiles
▪Pediculados
Numero ▪Únicos
▪Múltiples
Funcionalidad 1. Funcionales o Típicos (20%)
▪Glandulares
▪Quísticos
▪Fibrosos
2. Atróficos (44%)
Andrés Vigueras S.1, Juan Raúl Escalona M. Rev. chil. obstet. ginecol. vol.81 no.2 Santiago abr. 2016
Potencial oncológicoEl potencial maligno de un pólipo endometrial 0,8 a un 3%
Estado menopáusico y sintomáticoOtros factores: HTA, diabetes mellitus tipo II, uso de tamoxifeno, obesidadTamaño > 15 mm y edad >60 años.
Podrá ser origen de un maligno primario si: 1. Tumor confinado en el apex2. Ausencia de lesión en su base.3. Endometrio adyacente sin alteraciones.
41Jian-Hua Wang. Et all.. 1553-4650/$ - see front matter 2010 AAGL. All rights reserved. doi:10.1016/j.jmig.2009.10.012
4 factores deberán considerarse
1. Sintomatología.
2. Riesgo o potencial maligno estimado.
3. Búsqueda de fertilidad.
4. Habilidad del cirujano.
Tratamiento
42
Manejo Expectante
Pólipos asintomáticos, <10 mm alto rango de
resolución espontanea a 12 meses de
seguimiento
Manejo Quirúrgico
Histeroscopia quirúrgica Gold Standard
diagnóstico y terapéutico.
1. Resección completa del pólipo
2. Observación y biopsia de cualquier otra
lesión
3. Baja tasa de complicaciones (0,28%)
4. Menor estadía hospitalaria (Ambulatorio)
T Justin Clark. Et all. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. September 2016
AAGL Journal of minimally invasive Ginecology, Vol 19, No 1, January/fabruary 2012
Presencia de endometrio ectópico ( estroma y glándula), noneoplásico , en el miometrio típicamente hiperplàsico ehipertrófico.
Adenomiosis
Munro M. AAGL Journal of minimally invasive Ginecology, 2019
44
EpidemiologíaPrevalencia 1% mujeres
5 a 65%. En piezas de Histerectomías
Su incidencia aumenta en la 4ta y 5ta década de la vida
1/3 Asintomáticas
44Janer Sepúlveda-Agudelo. Artículo de revisión. Ginecol -Obstet. Mex. 2020.
Etiopatogenia
1. Teoría de Samson: menstruación retrograda.
2. Teoría de invaginación metaplàsica y TIAR
3. Etiología microtrauma post- operatorio
Janer Sepúlveda-Agudelo. Artículo de revisión. Ginecol -Obstet. Mex. 2020.
Factores de Riesgo
▪ Multiparidad▪ Edad▪ Exposición a estrógenos▪ Cirugías uterinas previas:
cesáreas, miomectomias, legrado uterino.
Janer Sepúlveda-Agudelo. Artículo de revisión. Ginecol -Obstet. Mex. 2020.
Clínica
47
SUACíclico
prolongado y abundante.
50%
Dismenorrea25%
Útero aumentado de tamaño,
regular, blando.
Clínica e investigación en Ginecología y Obstetricia (ELSILVER): ECO TV) 2020
35% Asintomáticas
Clasificación
AdenomiosisFocal
(De Cullen)
Pequeños focos
AdenomiosisDifusa
Aumento del tamaño del útero.
Clínica e investigación en Ginecología y Obstetricia (ELSILVER): ECO TV 2020.
Diagnóstico
1. Clínico: SUA cíclico, prolongado, abundante y Dismenorreico.
2. Ecografía transvaginalsensibilidad de 72%, especificidad de 81%
3. Resonancia magnética sensibilidad de 77% y especificidad de 89%.
4. HistopatologíaSensibilidad y especificidad 100%
Janer Sepúlveda-Agudelo. Artículo de revisión. Ginecol -Obstet. Mex. 2020.
Características ecográficas
Revista clínica. Investigacion-ginecologia-obstetricia-7-articulo-2019
Van den Bosch T, et al. consenso del grupo de Evaluación ecográfica del útero morfológico (MUSA) . Ultrasonido Obstet Gynecol 2015 ; 46 : 284 - 298 .
51
Opciones de tratamiento
QxMédico
•Estrógenos y progestagenos
•Inhibidores de la síntesis
estrogenica
•Moduladores de los receptores
esteroideos
•Inhibidores de la aromatasa
•Antagonistas de la GnRH
•Análogos de la GnRH
Cirugía conservadora
•Ablación endometrial
•Electrocoagulación
Excisión miometrial
laparoscópica
• Embolización de la
arteria uterina
Histerectomía
•Vaginal•Laparoscópica
•Abdominal
Sepúlveda , j. y Cols. Rev. Chil Obstet Ginecol 2016; 81(1): 48 - 55
SUA:
▪Expansores de Vol.
▪AINES
▪Ac. Tranexamico
▪ Transfusiones Sang,
Itsmocele
52
Defecto de la cicatriz de la cesárea. En un
nicho uterino. Cualquier hendidura que
representa la discontinuidad del miometrio
o ángulo triangular
Etiologíacesárea o cesáreas repetidas
La causa es desconocida, pero se han postulado diferentes factores implicados:
▪ La diferencia de grosor entre el labio superior e inferior de la histerotomía.
▪ Material de sutura utilizada.
▪ Tipo de técnica de sutura empleada, sospechándose que cuanto más isquémica sea la sutura, mayor es la posibilidad de formación del istmocele
53Guigleri T. et al. Itsmocele an overview of diagnosis and treatment. November 2018
Factores de riesgo
▪ Útero en retroversoflexión
▪ Cesáreas múltiples
▪ Cierre incompleto de la histerotomía
▪ Adherencias tempranas
54
Clasificación
Grado 1: < 15 mmGrado 2: 16- 25 mm Grado 3: >25 mm
55Guigleri T. et al. Itsmocele an overview of diagnosis and treatment. November 2018
Según el grosor de la pared de la deficiencia miometrial:
Según la presentación clínica:
▪Sintomático
▪Asintomático
Base x Altura / 2
Síntomas
Sangrado uterinoanormal
Postmenstrual28-82%
Dolor pélvico crónico 37´%Infertilidad
Dehiscencia de la cicatriz Rotura uterina
56Guigleri T. et al. Itsmocele an overview of diagnosis and treatment. November 2018
Diagnostico
Clínico
Se orienta el diagnostico según los síntomas que presenta la paciente
Eco Transvaginal
Demuestra la existencia de un área econegativa, generalmente de forma triangular, localizada a nivel ístmico con el vértice de la misma dirigida hacia la vejiga
Histeroscopia
Tratamiento Gold standard. En pacientes con sangrado anómalo y dolor pélvico que no desean embarazo, la corrección histeroscopicadebería ser la primera opción terapéutica
57María Guarga Montori Ginecología y Obstetricia. Revisión bibliográfica 18 mayo 2020
Tratamiento
Histeroscopia Laparoscopia Procedimiento vaginal
58Guigleri T. et al. Itsmocele an overview of diagnosis and treatment. November 2018
Conclusión
La clasificación FIGO, permite esquematizar de forma sencilla los síntomas que presenta la paciente y así identificarlos posibles diagnósticos.
El conocimiento de los factores de riesgo, la presentación clínica de cada una de las patologías y un examen físicoexhaustivo nos permite descartar diagnósticos diferenciales y realizar un diagnóstico oportuno.
Existen múltiples opciones de métodos diagnóstico para estas patologías, sin embargo hay que sopesar el costobeneficio y utilizar aquellos estudios mas accesibles y económicos para la paciente, o aquellos métodos que seandiagnósticos y terapéuticos de forma simultanea .
Elegir la terapia adecuada según la clínica y los deseos de fertilidad de cada paciente.
Estas patologías tienen un importante componente genético, por lo que en un futuro se espera desarrollar estudiosque nos permitan saber desde la infancia que pacientes tienen mayor riesgo de padecerlas y así disminuir la tasade morbilidad e infertilidad.
Por lo momentos debemos hacer énfasis en realizar diagnósticos oportunos apoyándonos en: interrogatorios,examen físico y USG.
59
Gracias
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