parto prematuro
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Incidencia (%) Partos Prematuros
5.8 1984- 86 Oceanía
9.2 URSS
5.9 1976- 88 Europa
10.6 Norte América
9.3 1979- 84 Asia
9.9 1981- 89 Africa
7.7 1981- 90 América Latina
< 37 sem Año Región
Villar y Ezcurra, 1994
1991
1986
Parto Prematuro y MortalidadU. Católica (1992 – 96)
MORTALIDAD CONTROL
(N = 830)
PREMATUROS
(N = 693)
Fetal Tardía
Neonatal Precoz
MPN
1,2 %0
2,4 %0
3,6 %0
50 %0 *
30 %0 *
80 %0 *
* P < 0,05 vs control
Parto Prematuro y MorbilidadParto Prematuro y MorbilidadU. Católica (1992 – 96) U. Católica (1992 – 96)
Patología Control
(N = 829)
Prematuros
(N = 654)
Sepsis
SDRI
ECN
HIC
1 %
0 %
0 %
0,1 %
13,4 % *
7,8 % *
2,5 % *
1,8 % *
* P < 0,05 vs control
Secuelas Mayores Según Secuelas Mayores Según Peso de Nacimiento Peso de Nacimiento
N.Engl.J.Med 1994;331:753-9
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Parálisis cerebral
Daño visual severo
C.craneana disminuida
Bajo peso
Grupo de
niños (%)
Menor 750 grs
750-1499 grs
Nacidos a térmno
Secuelas Menores Según Secuelas Menores Según Peso de Nacimiento Peso de Nacimiento
0
5
10
15
20
25
30
Funcióncognitiva
DestrezaAcadémica
FunciónvisualMotora
FunciónMotoraGruesa
FunciónAdaptativa
N.Engl.J.Med 1994;331:753-9
Grupo de
niños (%)
Menor 750 grs
750-1499 grs
Nacidos a térmno
Trabajo de Parto PrematuroTrabajo de Parto Prematuro
• Edad gestacional : 22 - 37 semanas • Contracciones uterinas; 4 en 20 minutos • Modificaciones cervicales:
50% borramiento y dilatación 1 cm. o > Modificaciones cervicales progresivas.
• Membranas íntegras
Criterios diagnósticos: Criterios diagnósticos:
APP N = 264
Parto Prematuro N= 111 (42 %)
Cultivo LA (+) 24 / 111 (22,6 %)
Cultivo LA ( - ) 87 / 111 (78,4 %)
Placenta infección
86 %
Placenta isquemia
4,7 %
Placenta infección
29,3 %
Placenta isquemia
56,1 %
Sindrome Parto Prematuro Sindrome Parto Prematuro
Sindrome Parto PrematuroSindrome Parto Prematuro
Infección ( 12%)
TPP Isquemia
Patología cuello uterino
Sobredistensión útero
Vía final común Trabajo de Parto
Contracciones
Uterinas
Dilatación Cervical
Activación Coriodecidual
Activación Prematura Vía Final Común en Trabajo de Parto
RPM Pretérmino
T. de Parto Prematuro
Incompetencia Cervical
Parto Prematuro U. Católica 1992 - 96
RPM
IME
PPI
915/ 13723 Nacimientos (6,7%)
177/ 915 (19%) Embarazos múltiples
25%
33% 42%
Evolución natural de las Evolución natural de las pacientes con TPP:pacientes con TPP:
• 50% - partos de término.
• 50% - partos de pretérmino.
MayoresParto Prematuro y Fact. de Riesgo Parto Prematuro y Fact. de Riesgo
l Embarazo múltiple
l P. Prematuro previo
l Cirugía abd. intraemb.
l Exposición DES
l Polihidroamnios
l Malformación útero
l Cono previo
l > 1 aborto 2º trim
l Cambios Cx < 32 sem
Menores l Enf. febril
l Metrorragia > 12 sem
l Tabaco
l 1 aborto 2º trim
l > 2 abortos 1er trimAlto riesgo = 1 mayor
2 menor
Holbrook et al AJP 1989; 6: 62
Parto Prematuro Parto Prematuro
l Prevención primaria (ausencia signos de
enfermedad) l l Prevención secundaria (factores de
riesgo) l l Prevención terciaria (inhibición trabajo
de parto prematuro y prevención
riesgos RN)
Prevención Primaria
l Predicción por factor de riesgo y sistemas de puntaje l Control prenatal: educación
incremento ponderal y nutrición
actividad física
stress
patología materna
drogas
pesquisa infecciones
Parto Prematuro Parto Prematuro
Prevención Secundaria l Programas de prevención l Marcadores bioquímicos: fibronectina fetal,
estriol salival, IL 6, CRH y otros
l Monitorización actividad uterina
l Evaluación cuello uterino (clínica y US)
l Cerclaje
l Antibióticos
Parto Prematuro Parto Prematuro
Incompetencia Cervical
• Historia de Aborto de II trimestre
• Aborto recurrente cada vez más
precoz
• Dilatación pasiva del cuello en el
embarazo.
• Tratamiento: Cerclaje electivo
(12 - 14 semanas)
Incompetencia Cervical
Diagnóstico antes de embarazo:
• Test de Hegar (# 8) • Histerosalpingografía:
pérdida del medio de contraste • Sonda Foley con 1ml
• Estudio de Cohorte
• 17 Estudios • 14 muestran < incidencia de RN BPN en
mujeres sin bacteriuria vs mujeres con bacteriuria no tratada Meta-análisis muestra efecto altamente significativo (TRR=0.65; TRD=0.34)
Meta-análisis incidencia BPN en Meta-análisis incidencia BPN en pacientes con o sin bacteriuria pacientes con o sin bacteriuria
Obstet. Gynecol. 1989
l 8 estudios l 4 muestran reducción significativa
BPN en el grupo tratado l Meta-análisis muestra reducción muy
significativa (TRR = 0.56; TRD = 0.064)
Obstet. Gynecol. 1989
Estudios Randomizados
Meta-análisis incidencia BPN en Meta-análisis incidencia BPN en pacientes con o sin bacteriuria pacientes con o sin bacteriuria
Chlamydia y Parto Prematuro Chlamydia y Parto Prematuro
P. Prematuro
RPM
RN PEG
Chlamydia (+) Trat. exitoso
(N = 244)
7 (2,9 %)*
18 ( 7,4 %)*
32 (13,1 %)*
Chlamydia (+) Trat. Frustro
(N = 79)
11 (13,9 %)
16 (20,3 %)
20 (25,3 %)
Chlamydia (-)
(N = 244)
(11,9 %)*
( 7,4 %)
(11,9 %)
Cohen et al JAMA 1990; 263: 3160
* p < 0,05
29
18
29
Chlamydia y Parto Prematuro Chlamydia y Parto Prematuro
RPM
RN < 2500 g
Chlamydia (+) Trat. exitoso
(N = 1323)
39 (2,9 %) *
145 (11,0 %) *
Chlamydia (+) Sin trat.
(N = 1110)
58 (5,2 %)
218 (19,6 %)
Chlamydia (-)
(N = 9111)
243 (2,7 %)
1068 (11,7 %)
Ryan et al AJOG 1990; 162: 34
* p < 0,05
Vaginosis Bacteriana y Prematurez
• 5 estudios Cochrane 2001 • 1504 mujeres • Erradicación infección : OR = 0,22 • partos < 37 sem: gral. : OR = 0,78 (NS)
c/ATB or. : OR = 0,61
c/p.p.previo : OR = 0,37
RPM y RN BPN c/ATBS or y c/p.p previo
Prevención Terciaria l Regionalización – derivación l Tocolisis l Corticoides l Antibióticos l Vitamina K y fenobarbital l Profilaxis streptococo B. l Op. cerclaje
Parto Prematuro Parto Prematuro
Unidades Neonatología
• Nivel I : R.N. Sanos • Nivel II : R.N. Moderadamente enfermos ventilación asistida 4 horas • Nivel II + : Ventilación asistida mas prolongada • Nivel III : Nivel terciario. Cuidado intensivo sofisticado. Disponibilidad de subespecialistas y cirugía
Nivel UCIN y Mortalidad Neonatal
Nivel Censo UCIN Ods Ratio
Nº pacientes Comparado con N I
Nivel I _ Referencia
Nivel II < 5 0.90 (0.66-1,24)
Nivel II > 5 0.90 (0.64-1.25)
Nivel II + < 15 0.90 (0.71-1.14)
Nivel II + > 15 0.96 (0.71-1.33)
Nivel III < 15 0.97 (0.71-1.33)
Nivel III > 15 0.62 (0.46-0.84)
Sobrevida Sobrevida RN < 1000 RN < 1000 grsgrs..
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
500-599
600-699
700-799
800-899
900-1000
total
Hosp UCNIH Network USAHosp RM
Peso Nacimiento
% Sobrevida
0
20
40
60
80
Hosp UC (92-96), NIH-Neonatal -Network USA (93-94), Hosp SNSS Stgo (95)
Medidas Generales
• Reposo en cama Hospitalización
• Evaluación materna y fetal
• Monitorización contracciones uterinas
• Hidratación materna
• Sedación materna
• Laboratorio
Contraindicaciones para Inhibición de Trabajo de
Parto Prematuro
• Infección ovular • Obito fetal • Malformación fetal • Patología materna grave • Sufrimiento fetal • Trabajo de parto avanzado • Hemorragia grave •
l 17 estudios randomizados l Sólo 2 , > 100 pacientes por grupo
(Ritodrine, 1992, Canada y Atosiban, 1997, USA)
l Ritodrine 5; Sulf. Mg 4; Indometacina 3; Atosiban 2; Terbutaline 2; Etanol 1; Isoxuprina 1
l No uso esteroides en 3 estudios
Gyetvai, Hannah et al; OG 1999; 94: 869
Meta- Análisis Tocolisis y Meta- Análisis Tocolisis y Parto Prematuro Parto Prematuro
l 1184 mujeres y 1232 RN – estudio l 1100 mujeres y 1155 RN – control l parto 48 hrs.: OR = 0,57 (0,38 – 0,83) l parto 7 días: OR = 0,60 (0,38 – 0,95) l Efectos descritos para betamiméticos,
indometacina, atosiban y etanol; no sulfato magnesio
l Efectos laterales - betamiméticos
Gyetvai, Hannah et al; OG 1999; 94: 869
Meta- Análisis Tocolisis y Meta- Análisis Tocolisis y Parto Prematuro Parto Prematuro
• 11 Estudios - 870 pacientes
• Dosis 30-160 mg7día
• partos 48 hrs. y 7 días
• partos 34 sem.
• peso RN, SDR, ictericia
Nifedipina vs Ritodrina Nifedipina vs Ritodrina
Cochrane 2002
Controversias en tocolisisControversias en tocolisis
• Asociación de drogas • Tocolisis oral • Tocolisis en RPM
Inducción de Madurez Pulmonar
•
• Betametasona (fosfato/acetato) 12 mg IM c/24 horas por 2 dosis
• Dexametasona 6 mg IM c/12 horas por 4 dosis
l Betametasona 24 mg (11 estudios)
Dexametasona 24 mg ( 5 estudios)
Hidrocortisona 2 g ( 2 estudios) l MPN OR: 0,60 (0,48 – 0,75)
SDR OR: 0,53 (0,44 – 0,63) (no /hidrocortisona)
HIV OR: 0,29 autopsias y OR : 0,48 US
ECN OR: 0,60 (0,32 – 1,00)
Uso Surfactante OR: 0,41
Corticoides y Corticoides y Parto Prematuro (I) Parto Prematuro (I)
Cochrane 2001; Crowley, P 18 Estudios – 3700 RN
Corticoides y Corticoides y Parto Prematuro (II) Parto Prematuro (II)
Obito
Muerte Neonatal
SDRI
Infección Neonatal
HIC
ECN
Anomalías Neurol
Infección Materna
0.1 0.2 0.4 0.7 1.51
¿Repetir corticoides?
•
• Evidencias actuales apoyan la no conveniencia de repetir semanalmente una dosis de corticoides. Mayor incidencia de RCIU, supresión suprarrenal y DBP menores.
Antibióticos y Parto Prematuro Antibióticos y Parto Prematuro
autor año N
Newton
Newton
Mc Gregor
Romero
Norman
Watts
Gordon
Cox
Svare
Oyarzun
1989
1991
1991
1993
1994
1994
1995
1996
1997
1998
Antibióticos
Ampi + Eritrom
Ampi + Sulbactam
Clindamic
Ampi/Amoxi + Eritrom
Ampi + MTZ
Mezlocil + Eritrom
Ceftizoxima
Ampi + Sulbactam + ac. Clavul
Ampi + MTZ
Ampi/Amoxi + Eritrom
103
86
117
277
82
56
139
86
112
196
Cochrane 2001
Any antibiotics vs no antibiotics
Preterm birth (< 36 or < 37 weeks)
Neonatal sepsis
Respiratory distress syndrome
Delivery within 7 days
Intraventricular haemorrhage
Necrotising enterocolitis
Maternal infection
Maternal adverse drug reaction
Perinatal mortality
Peto Odds Ratio (95 % CI)
¿Cuándo realizar una Amniocentesis?
• Fiebre de origen no precisado • Coexistencia foco infeccioso sistémico • Dilatación cervical avanzada • Ausencia respuesta a tocolisis • Dinámica uterina sin cambios cervicales • Sospecha clínica de corioamnionitis
Descartar InfecciónDescartar Infección
Invasión microbiana de la cavidad amniótica
• Definición: presencia de gérmenes en LA • Gram • Cultivo • Citoquímico
glucosa <14mg/dl interleukina 6 leucocitos >50/mm3
–
Descartar InfecciónDescartar Infección
Infección ovular: (corioamnionitis) Fiebre >38ºC Taquicardia materna Taquicardia fetal Contracciones uterinas Flujo genital purulento Leucocitosis >15.000
Resultados Profilaxis Intraparto – SGB Neonatal
70 % > 86 % Prevención sepsis
10 – 15 % 15 – 25 % Tratamiento
Screening F. de riesgo
AJOG 1998;179:677 AJOG 2000;182:1344
Obstet Gynecol 2000;95:496
Cerclaje en Prevención Terciaria
Cerclaje de Urgencia
•
•
Condiciones l Membranas íntegras l Ausencia de metrorragia l Dilatación cervical l Contracciones uterinas ausentes o mínimas l Ausencia IMCA l Observación 12 horas sin cambios l Posibilidad de mejorar el pronostico fetal ( < 24
semanas)
Asistencia Parto Prematuro
• Traslado in útero
• Evitar RAM
• Episiotomía amplia
• Neonatología terciaria
• Cesárea corporal
• Parto vaginal en cefálica
Población General
Bacteriuria asintomática
Chlamydia Trachomatis
Neisseria Gonorrhoeae
Strepto beta hemolítico
Control Prenatal
Factor de Riesgo
Ultrasonido Cervix Uterino
Tacto Vaginal
Programas Prevención
Historia (+)
Incompetencia Cervical
Vaginosis Bacteriana Cerclaje
Amenaza Parto Prematuro
Derivación Tocolisis Corticoides Cerclaje
Emergencia
Historia Tacto Vaginal Evaluación
Microbiológica Eco - Doppler Marcadores Bioquímicos
Ultrasonido Vitalidad, PBF, EPF Cuello Uterino Nº Fetos Presentación Fetal Malformación
Congénita Placenta Doppler
“Cuando se propone en la ciencia unateoria general, de lo que uno puede estarseguro es de que, en sentido estricto,esas teorías son erroneas. Solo sonverdades parciales y provisionalesnecesarias... para llevar la investigaciónadelante; representan solo el estadoactual de nuestro conocimiento y estancondenadas a que el progreso de laciencia las modifique.”
C.Bernard
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