paresia y parálisis de cuerdas vocales concepción ferreiro argüelles, *jesús martínez salazar,...

Paresia y Parálisis de Cuerdas Vocales

Concepción Ferreiro Argüelles, *Jesús Martínez Salazar, Juan Luís Cervera Rodilla, **Juan Guzmán de Villoría, **Pilar

Fernández García, Marta Guirado Blázquez

Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés, Madrid. *Servicio de ORL. Hospital del Sureste. Arganda. Madrid.

**Neurorradiología Hospital Universitario Gregorio Marañón.Madrid.

Anatomía y fisiología

Los pares craneales IX, X y XI se consideran un solo complejo nervioso, pues poseen abundantes conexiones centrales.

Funciones del Vago• Motoras: Núcleo AMBIGUO → N.

Laríngeo superior y recurrente →

Músculos laringe y faringe.

• Sensitiva especial: gustativa de

epiglotis y valéculas → Nv. Laríngeo

superior → Núcleo SOLITARIO

• Sensitiva somática: relación con V

• Parasimpática: regulado por el

Núcleo

DORSAL DEL VAGO (corazón, vasos,

tracto respiratorio y digestivo)

La parálisis de la

cuerda vocal está

principalmente en

relación con la

función motora del

Nervio vago

Vía motora del Vago (cerebro)

• Corteza: área de Broca

y centros secundarios

• Tracto córtico-bulbar: →Haz piramidal

• Bulbo raquídeo: decusación

parcial (cada nucleo recibe

fibras cruzadas y directas) →

Núcleo Ambiguo

Vía motora del Vago (origen)

• Origen aparente: surco dorso-lateral del bulbo.

• Salida del cráneo: por agujero yugular (junto al IX y XI).

• Por debajo del ganglio inferior el Vago da como

rama al N. laríngeo superior.

Vía motora del Vago (cuello-tórax)

• TRAYECTO CERVICAL: Los troncos principales del nervio vago discurren por el espacio carotídeo.

• TRAYECTO TORÁCICO: El nervio vago da salida a los

Nervios laringeos recurrentes ► :

– bajo la aorta en el lado izquierdo y

– bajo la subclavia en el derecho

Ascienden por el surco tráqueo-esofágico hacia la laringe.

* *

►

►

Recurrente

Laríngeo superior

Vago

Inervación Laríngea

• N. Laríngeo Superior: – Sensitiva: supraglotis y

parte de subglotis– Motora: Músculo

cricotiroideo.

• N. Laríngeo Recurrente:– Sensitiva: subglotis y

tráquea– Motora: Toda la

musculaturaintrínseca laríngea, exceptoel Músculo Cricotiroideo.

Exploración ORL

• La valoración de la movilidad de la cuerda vocal (CV) no es fácil:

– La telelaringoscopia provoca reflejo nauseoso– La posición exacta de la CV es difícil de

precisar– CV paralizada puede mostrar movimiento

pasivo

Exploración ORL Telelaringoscopia

CV normal. A. Fonación.

B. Abducción.

A B

CV dcha paralizada. A Fonación. B Abducción . La CV no se moviliza correctamente, permaneciendo en posición paramediana (*)

A B

*

Exploración ORL Telelaringoscopia

Video

Hacer doble click para ver el video de cada uno de los ejemplos

Exploración ORL Videoestroboscopia

• Método de elección para ver la vibración de la cuerda vocal

• Valora la vibración de las cuerdas vocales, mediante la iluminación intermitente y casi sincronizada con su movimiento

Exploración ORL Videoestroboscopia

Hacer doble click para ver el video de cada uno de los ejemplos

Lesión X y movilidad CV (I)

Nivel X Clínica CV EsquemaCentral Múltiples combinaciones según

nivel lesión:• Corteza: Afasia expresiva• Tracto Córtico-Bulbar: Parálisis pseudobulbar• Bulbo: síndromes según pares craneales próximos (IX,X,XI,XII): disfonía ± disnea ± disfagia ± aspiraciones, etc.

CV normal (↔)

(CV parálisis solo si lesión bilateral = en posición intermedia)

X común: N laríngeo superior y recurrente

Múltiples síndromes según pares craneales próximos(IX,X,XI,XII):disfonía ±disnea ±disfagia ±aspiraciones,etc.

CV parálisis en posición intermedia (●)

(por lesión de todos M. intrínsecos laríngeos)

Lesión X y movilidad CV (II)

Nivel X Clínica CV EsquemaN laríngeo superior puro

• Aspiraciones leves (graves si bilateral)• Disfonía leve (no llega a tonos agudos)

CV movilidad casi normal,

“en cuerda floja” : NO tensa CV por lesión M. Cricotiroideo

N laríngeo recurrente

unilateral

• Disfonía • NO disnea

CV parálisis en posición paramediana (●)

(lesión de todos M. intrínsecos laríngeos, excepto M. cricotiroideo)

N laríngeo recurrente

Bilateral

• NO Disfonía • Disnea y estridor

CV parálisis

en posición

paramediana

(●)

bilateral

Etiopatogenia parálisis CV

• 40% Traumática– Quirúrgica: sobre todo cirugía tiroidea– No Quirúrgica: tráficos / intubación

• 30% Neoplasia: de ellas: 50% Ca. Pulmón > 20% Ca. Esófago > 10 % Ca. Tiroides

• 5% Otras:– Inflamatorias: sobre todo TBC pulmonar– Neurológicas: centrales / periféricas– Miscelánea: Trombosis vena subclavia, e. granulomatosas,

Patología cardiaca, Anquilosis crico-aritenoidea

• 25% Idiopática

Protocolo de estudio

• Ante sospecha de lesión de origen central habrá que estudiar la fosa posterior del paciente con TC o RM

• La parálisis recurrencial derecha se puede estudiar inicialmente con ecografía cervical, si bien la mayoría de los estudios aconsejan también TAC cervical

• La parálisis recurrencial izquierda se debe estudiar con TAC cérvico-torácico para incluir el recorrido del recurrente alrededor del arco aórtico

Paralisis cuerda vocal

Hallazgos radiológicos

Parálisis cuerda vocal Hallazgos radiológicos

Parálisis de cuerda vocal izquierda.TAC larínge. (A) Aumento de tamaño de la valécula (*). En (B) se observa dilatación del seno piriforme izquierdo respecto al contralateral (flecha). (C) La cuerda vocal izquierda está adelgazada, por lo que el vestíbulo aparece prominente (*).

A B C

* *

Parálisis cuerda vocal central Hallazgos radiológicos

• Una característica distintiva para la diferenciación entre parálisis periférica de un problema vagal central es la parálisis o paresia de los músculos constrictores faríngeos asociada.

• Ésta ocurre cuando el plexo faríngeo (formado por ramas de los nervios craneales IX, X y XI) está también afectado.

64 años. Disfagiay disfonía.Dilatación de la orofaringe izq.Adelgazamiento yatrofia de la paredlateral izq de la orofaringe

Estos hallazgos localizan la anomalía en la base del cráneo o en tronco.

Centrales

Centrales

• Las parálisis centrales son mucho menos frecuentes que las periféricas

• Corresponden al 10% de los casos en la literatura.

Metástasis

A B

(A, B) RM axial FFE-T1+Gd y RM Axial MTC + Gd. Metástasis parenquimatosas (A) y leptomeníngeas (B).• TAC torácico mismo paciente. Neumonía por aspiración hallazgo frecuentemente asociado a las parálisis centrales.

Varón 56 años. Carcinoma de colon intervenido. Disfagia y disfoníaParálisis cuerda vocal

C

Paraganglioma yugular

A B

RM FFE T1 con Gd. axial (A) y coronal (B). Lesión en región delforamen yugular izquierdo que capta contraste de forma intensa y heterogénea.En el interior de la misma se pueden aprecian vacíos de señal puntiformes,típicas del aspecto en “sal y pimienta” de éstas lesiones.

Mujer 56 años. Parálisis CV izquierda.

Periféricas

Periféricas

• La parálisis periférica es más frecuente que la central (90% de los casos en la literatura)

• Debido a su curso más largo y a su extensión al mediastino el nervio laríngeo recurrente izquierdo se lesiona con más frecuencia que el derecho.

PCV bilateral postquirúrgica

PARALISIS RECURRENCIAL BILATERALEcografía cervical. Ausencia de glándula tiroides. T=tráquea; E=esófago; C=carótida.

Mujer 48 años.Carcinoma Tiroides.

Tiroidectomía total +vaciamiento ganglionar.

Disfonía y disfagia

Cuerdas en posición paramediana

T E

C C

Carcinoma tiroidesMujer 74 años. Hemitiroidectomía izda por BMN en 1974. Controles periódicos. Marzo de 2006: parálisis recurrencial derecha. TAC lóbulo tiroideo derecho aumentado de tamaño y atenuación heterogénea. Desplaza y comprime la tráquea (B), impronta surco tráqueo-esofágico derecho (*) y se extiende a mediastino anterior y superior (C).PAAF DE TIROIDES: Negativa para malignidad. Nódulo coloide.ANATOMÍA PATOLÓGICA : Carcinoma folicular oncocítico, extensamente invasivo sobre cambios de hiperplasia multinodular.

*Sólo raramente la enfermedad tiroidea benigna se asocia a parálisis de cuerda vocal. Si se asocia, sospechar malignidad.

En la literatura el 4% de los pacientes con parálisis de cuerda vocal tienen enfermedad tiroidea; pero sólo 0,7% de los pacientes con enfermedad tiroidea benigna

tiene parálisis recurrencial.

*

A B c

Carcinoma laríngeo• Varón 56 años.

• Traqueostomía urgente y microcirugía laríngea por parálisis de

cuerdas vocales.

A B C

TAC cervical. (A) Lesión en tercio anterior de cuerda vocal derecha que extiende a comisura anterior. Enfisema subcutáneo post-traqueostomíaurgente. (B) Caudalmente la lesión afecta a la subglotis como bandaCircunferencial de tejido blando. (C) Extensión a esófago cervical (*), surco traqueo-esofágico (dañando el recurrente) y lóbulo tiroideo derecho,

*

Carcinoma de esófagoVarón 50 años.Parálisis de cuerda vocal izquierda.Disnea, disfonía y tos.

TAC torácico CIV. Endoprótesis esofágica en paciente con carcinoma de esófago avanzado con invasión mediastínica. Fístula broncopleural y absceso pulmonar secundario (*)

* *

Metástasis cervicalesMujer 71 años. Carcinoma de cervix estadio I-B1 diagnosticado en 2004En 2006: Parálisis de cuerda vocal izdaSe descubre masa laterocervical izquierda que engloba arteriascarótida y subclavia y comprime yugularPAAF: Carcinoma escamoso pobremente diferenciado (cérvix)

TAC cervical con contraste intravenoso. Masa laterocervical izquierda que engloba circunferencialmente arterias subclavia y carótida. No se visualiza vena yugular (compresión). Borramiento del plano graso de separación con lóbulo tiroideo izquierdo y musculatura prevertebral.

Carcinoma pulmonarVarón 68 años. Parálisis recurrencial izquierda.BRONCOSCOPIA: lesión endobronquial que obstruye la entrada del bronquio lobar superior.ANATOMÍA PATOLÓGICA: citología de broncoaspirado positiva para células malignas. BIOPSIA BRONQUIAL LSI: infiltración por neoplasia indiferenciada de célula pequeña sugestiva de carcinoma microcítico.

TAC torácico con CIV. Masa hiliar izquierda. Adenopatías paraaórticas izq. ,subaórticas y paratraqueales bilaterales. Las adenopatías afectan al nervioal recurrir en el cayado. No existían adenopatías cervicales.

Conclusiones• La diferenciación clínica entre parálisis central y

periférica no es fácil.

• Radiológicamente la afectación de los músculos constrictores faríngeos orienta a origen central (afectación nervios IX, X y XI).

• Si solo está afectado el nervio recurrente derecho se puede realizar estudio ecográfico cervical o TC cervical

• La afectación del recurrente izquierdo requiere realizar TAC cérvico-torácico incluyendo ventana aórto- pulmonar.

• Si la parálisis es bilateral o se asocia a afectación de otros pares craneales (IX, XI) se debe realizar estudio de RM craneal centrado en fosa posterior.

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