pancreatitis sindrome peritoneal
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SINDROME PERITONEAL:PANCREATITIS AGUDA
ESTHER COVA
ABDOMEN AGUDO
Es un proceso de carácter grave y evolución rápida que se desarrolla en la cavidad peritoneal, que una vez diagnosticado requiere casi siempre una intervención quirúrgica urgente para evitar complicaciones de gravedad.
CLASIFICACIÓN
1. Síndrome peritoneal.
2. Síndrome hemorrágico.
3. Síndrome oclusivo.
4. Síndrome mixto .
SÍNTOMAS
EL DOLOR ABDOMINAL
MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES.
MANIFESTACIONES SISTÉMICA
CONDUCTA GENERAL ANTE EL POSIBLE ABDOMEN
AGUDO.
ANAMNESIS.
EXAMEN FISICO.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS.
COMPLEMENTARIOSHEMOGRAMA Y LEUCOGRAMA.
AMILASA Y LIPASA. SON ÚTILES EN EL DIAGNÓSTICO DE LA PANCREATITIS.
ORINA.
EXÁMENES IMAGENOLÓGICOS. RX
ECOSONOGRAMA ABDOMINAL.
LAPAROSCOPIA.
TAC.
DIAGNÓSTICO1. En cualquier persona sana en la que aparezca un dolor abdominal intenso que se prolongue 6 h, este se debe por lo general a una enfermedad que necesita tratamiento quirúrgico.
2. Debe considerarse que todo hombre con dolor en FID presenta una apendicitis aguda hasta que no se demuestre lo contrario.
AFECCIONES FRECUENTESAPENDICITIS AGUDA.
PANCREATITIS AGUDA.
ULCUS PERFORADO.
EMBARAZO ECTÓPICO.
ROTURA ESPLÉNICA.
OCLUSIÓN INTESTINAL.
COLECISTITIS AGUDA.
EL TRATAMIENTO GENERAL1. COMPENSAR, LAS ALTERACIONES DE LAS AFECCIONES CRÓNICAS DEL PACIENTE PARA LLEVARLO AL SALÓN EN CONDICIONES ÓPTIMAS.
2. CONTROLAR EL SCHOK HIPOVOLÉMICO
3. CORREGIR EL DESBALANCE HIDRO ELECTROLÍTICO Y ÁCIDO-BÁSICO (OCLUSIVOS)
4. EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEPENDE DE LA ENFERMEDAD DE BASE Y LA GRAVEDAD DE LA AFECCIÓN.
El páncreas es una glándula endocrina y exocrina
Celulas beta: Insulina
Celulas alfa: Glucagon
Celulas delta: Somatostatina
Celulas PP: Polipéptido pancreatico
ISLOTE DELANGERHANS
ACINOPANCREATICO
Celulas acinares: EnzimasCélulas ductales: Hidroelectrolítica (Bicarbonato)
PÁNCREAS
Color blanco rosadoDimensiones:15x7x3 cm,70 gDivisión 4 partes: Cabeza, cuello, cuerpo y cola
EL PÁNCREAS
Glándula mixta: (Insulina y jugo pancreático.
1500 A 2000 ML)
Esfinter de Oddi
Páncreas
Estómago
Vesícula biliar
Hígado
Duodeno
EL PÁNCREASFijación Duodeno, vasos, conductos excretores, peritoneo.
Configuración: Alargado transversal , aplanado delante a atrás, extremidad derecha más voluminosa
SITUACION
Situación: abdomen sup. Izq. detrás del estómago, delante de la aorta, cava ,L1 y L2, entre el bazo y el duodeno.
COLA DEL PANCREAS
Páncreas (Vasos y Nervios)Arterias:
Círculo Peripancreático Pancreatoduodenales Sup(hepática),Inf(mesentérica sup.
Y gastroduodenal (esplénica)
Venas:Homónimas que van a mes sup. Esplénica y porta.
Páncreas (Vasos y NerviosLinfáticos:
Redes perilobulares van a redes superficiales cuerpo y cola drenan a ganglios Esplénicos cabeza e itsmo drenan a ganglios mesentéricos.
Nervios:
Plexo solar, lleva inervación simpática yparasimpática formando plexos perilobulillares y periacinosos (células periacinosos (células ganglionares específicas)
Páncreas (Conductos excretores)CONDUCTOS INTERCALARES
(Canales de Boll)
confluyen en conductos interlobulares y éstos en el Wirsung y accesorio.
Conducto de Wirsung: Recorre el eje longitudinal
Se adosa al colédoco y al ámpula de Vater van a duodeno (Carúncula mayor)
Conducto Accesorio: Nace del Wirsung en el itsmo, A cruza la cabeza y termina en duodeno, (carúncula menor). 2 a 3 cm arriba de la mayor..
SECRECIÓN PANCREÁTICA PRODUCCIÓN Y COMPOSICIÓN
1. AGUA2. ELECTROLITOS3. ENZIMAS4. INHIBIDOR DE LA TRIPSINA
Volumen: 1.5 – 2.0 ml/díapH: 7.5 -8.2es el fluido más ALCALINO
SECRECIÓN PANCREÁTICA FUNCIONES
ALCALINIDAD
DIGESTION PARCIAL DE NUTRIENTES
INHIBICION DIGESTION DEL PANCREAS( inhibidor de tripsina)
SECRECIÓN PANCREÁTICA FUNCIONES
INHIBIDOR DE LA TRIPSINA
* Secretado junto con las proenzimas pancreáticas
EVITA su activación dentro del páncreas
y por tanto la autodigestión del páncreas!!!
* Cuando se acumulan las enzimas y el inhibidor es insuficiente se activan las enzimas y digieren el tejido pancreático:
PANCREATITIS!!
Páncreas (Constitución Anatómica)Glándula de Secreción Externa
Racimos de acinis (paredepitelial delgada)
Conductos intralobulillares
Conductos excretores
Glándula de Secreción Interna:Islotes de Langerhans
PANCREATITIS AGUDAEs un proceso inflamatorio agudo del páncreas que puede tomar el tejido pancreático, sistemas de órganos distantes o ambos.
La definición también puede establecerse por parámetros tomográfico, CPRE, y por cronicidad en agudo o crónico.
TIPOS
Patológicamente se encuentran 2 tipos:
1. Pancreatitis intersticial
2. Pancreatitis Necrotizante
CLASIFICACIÓN clasificación basada en la clínica:1. Pancreatitis aguda (pancreatitis intersticial aguda):
a) Pancreatitis aguda severa.
b) Pancreatitis aguda leve.
2. Colecciones agudas líquidas.
3. Pseudoquiste agudo.
4. Absceso pancreático.
5. Necrosis pancreática:
a) Estéril.
b) Infectada.
ANATOMOPATOLOGIA
El espectro anatomopatológico PA varía:
pancreatitis edematosa, que suele ser un
trastorno leve y de evolución limitada.
La pancreatitis necrosante, en la cual el
grado de necrosis del páncreas guarda
relación con la gravedad del ataque.
ANATOMOPATOLOGIA
PA leve consiste en disfunción mínima o sin
disfunción pancreática que eventualmente se recupera.
PA severa manifiesta como una falla orgánica y/o complicaciones locales como necrosis,
abcesos y seudoquiste.
Etiología En las pancreatitis agudas se distinguen como causas etiológicas y presentes en 80
a 90 % de todos los casos la litiasis vesicular y de conductos biliares, correspondiente a las causas obstructivas y al abuso del alcohol en las causas tóxicas.
En ciertos estudios la causa “idiopática” alcanza el 10 %.
DIAGNOSTICO
EL CUADRO CLÍNICO
EXAMEN FISICO
EXÁMENES DE LABORATORIO,
IMAGENOLÓGICOS.
CUADRO CLÍNICO
Se presenta generalmente con la historia anterior de trastornos biliares o de alcoholismo, en ocasión de una comida copiosa o de una gran ingestión de alcohol.
Cuadro clínico El dolor que es el síntoma más constante y característico; puede comenzar en forma brusca o intermitente localizado en epigastrio, en barra y tomando ambos hipocondrios lo que denota participación de la cabeza y cola del órgano, casi siempre de gran intensidad en forma continua, aunque puede adoptar la forma de cólicos, irradiado a la espalda y a veces hacia ambos hombros.
Cuadro clínico
el vómito, que se produce en forma muy abundante, sin náuseas y a veces con el estómago vacío.
a veces la sensación de muerte inminente.
EXAMEN FÍSICO Al examen físico se puede encontrar, a la inspección, un paciente sudoroso si está en
shock, con visible sufrimiento por el dolor que aqueja y en ocasiones ictericia leve, lo
que
puede ser debido a la inflamación de la cabeza del páncreas o a la presencia de un
cálculo
impactado en la papila de Váter
EXAMEN FÍSICOEl abdomen se observa distendido aunque no exageradamente y existe respiración superficial, con aumento en la frecuencia respiratoria.
Se puede constatar fiebre discreta y taquicardia,
y a la palpación del abdomen se aprecia dolor sobre todo en el epigastrio, aunque menos intenso que lo que uno espera de acuerdo con el dolor espontáneo que muestra tener el paciente
PALPACION
PALPACION veces hay dolor a la descompresión brusca, aunque no en forma constante, por ser el páncreas un órgano retroperitoneal.
A la auscultación del abdomen no se aprecian ruidos peristálticos o están muy disminuidos por la paresia intestinal acompañante.
PANCREATITIS AGUDA
Pancreatitis Aguda Necrotizante!!!
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Ultra Sonido con la visualización de los cálculos en la vesícula biliar , e índices como el de Blamey que se apoya en una serie de datos clínicos y determinaciones de bilirrubina en sangre y el deGlasgow .
Los exámenes de laboratorio más frecuentes para el diagnóstico de pancreatitis aguda son la “amilasa y lipasa séricas”. La amilasa debe estar
elevada en las primeras 48 horas del comienzo de la afección hasta cifras 3 veces por encima de los niveles normales, osea más de 900 unidades
TAC
La TAC es el examen más certero para el diagnóstico de pancreatitis aguda, pues no solo puede visualizar el páncreas y precisar su tamaño, aspecto y si hay líquido, sino que además si se usa la modalidad de TAC dinámica con inyección de contraste, se puede precisar la presencia de hipoperfusión, de necrosis y su porcentaje.
TAC
NECROSIS PANCREÁTICA
Colecciones líquidas agudas
ABSCESO PANCREÁTICO/SEUDOQUISTE
CRITERIO DE BALTAZAR
CRITERIO DE BALTAZARÍndice de gravedad por TC
A: páncreas normal (0 puntos)
B: páncreas edematoso (1 punto)
C: B+alteraciones extrapancreáticas graves (2puntos)
D: alteraciones extrapancreáticas graves más colección líquida (3 puntos)
E: colecciones múltiples o extensas de líquido (4 puntos)
Puntaje de necrosis:
Ninguna (0 puntos)
> Un tercio (2 puntos)
> Un tercio pero menos de la mitad (4 puntos)
> La mitad (6 puntos)
Puntaje: grado por TC + puntaje de necrosis
Complicaciones
1. Necrosis.
2. Absceso.
3. Pseudoquiste.
4. Fístula.
5. Ictericia.
6. Hemorragia.
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICALa “laparoscopia diagnóstica” es un tipo de examen que puede dar resultados
orientadores, ya que si bien el páncreas es un órgano retroperitoneal, imposible de
visualizar por esta técnica, se pueden observar signos indirectos de la afección como zonas de citoesteatonecrosis o líquido libre en cavidad que puede ser tomado para
examen y determinación de enzimas.
TRATAMIENTO1. Garantizar el aporte de líquidos y electrólitos con una hemodinamia correcta.
2. Aliviar el dolor.meperidina y otras al uso de anestesia peridural continua.
3. Garantizar una nutrición adecuada.
4. Controlar la secreción exagerada de enzimas del páncreas.
5. Evitar y controlar la infección.quinolona + metronidazol
6. Tratar la causa etiológica
7. Medidas futuras para evitar la transformación de formas leves a severas.
Reposición de líquidos (dextrosa en sol. Salina normal, 1 L/h)Alivio del dolor (morfina)Soporte nutricional enteral una vez aliviado el dolor y normalizado el laboratorioMonitoreo hemodinámico y de los parámetros séricos de laboratorio
MANEJO DE LA PANCREATITIS LEVE
MANEJO DE LA PANCREATITIS GRAVEHospitalización
Dieta absoluta las primeras 48
Aporte agresivo de líquidos
Soporte nutricional (preferente enteral)
Considerar CPRE ante
sospecha de litiasis biliar y empeoramiento de la ictericia
Alivio del dolor (morfina)
Considerar antibióticos si hay infección
Considerar consulta con
gastroenterología, cirugía .
CPRE
EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAl
Cólico nefrítico
Ulcera perforada
Apendicitis aguda
Estrangulación de un asa intestinal
INDICACIONES DEL
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Cirugía precoz1- Abdomen agudo con hemorragia
pancreática masiva
2- Infección precoz de la necrosis
3- Perforación intestinal
4- Necrosis pancreática extensa y
complicaciones sistémicas.
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