pancreatitis aguda uti
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PANCREATITIS AGUDA
Unidad de paciente crítico
Hospital El Pino
Francisco Palma Spate Interno medicina UNAB
INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN: Proceso inflamatorio agudo producido por la
activación de enzimas pancreáticas. Compromiso del páncreas y órganos vecinos. Respuesta inflamatoria sistémica: SIRS
INCIDENCIA ANUAL: 4,9 -35 por cada 100.000 hab. En aumento
Consumo de OH Mejor capacidad de diagnóstico.
MORTALIDAD GLOBAL: 5%.
1,5 %: Leve. Minima disfunción MO, no se complica 17 %: Grave. Complicaciones y falla orgánica.
SIRS e insuficiencia orgánica (primeras 2 semanas) Sepsis (siguientes 2 semanas) .
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE ATLANTA
1-Pancreatitis aguda edematosa intersticial: inflamación aguda del parénquima y tejidos peripancreáticos, sin necrosis tisular (85%)
2- Pancreatitis aguda necrotizante: inflamación asociada con necrosis del parénquima y / o tejido peripancreático (15%)
SEGUN GRAVEDAD:
LEVE: sin insuficiencia de órganos ni complicaciones locales o sistémicas
MODERADAMENTE SEVERA: insuficiencia orgánica transitoria y/o complicaciones locales o sistémicas sin fallo orgánico persistente. (<48 horas)
SEVERA: Insuficiencia orgánica persistente que puede incluir uno o varios órganos.
Etiología
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
EXAMEN FÍSICO
Signos de Cullen’s y Gray Turner: < del 1%.
Indican gravedad
Fiebre Taquicardia Taquipnea Derrame pleural Hipotensión Shock
Sensibilidad abdominal Distensión abdominal RHA disminuidos (ileo 2°) Ictericia
LABORATORIO GENERAL
Hematocrito elevado por hemoconcentración.
Leucocitosis.
Alteración pruebas hepáticas:• GOT, GPT, FA, GGT, Bilirrubina elevada (patrón
obstructivo).
Anormalidades metabólicas• Elevación de BUN.• Hipocalcemia.• Hiper e hipoglicemia.
AMILASA:o Se eleva en las primeras 6 a 12 horas. o Vida media de aproximadamente 10 horas.o De no mediar complicaciones se normaliza en
3-5 días.o Elevación debe ser más de 3 veces el límite
superior (S:67-83, E: 85-98%) o Considerar:• 20% OH crónicos no alcanzan peak de
amilasa• 50 % Hipertrigliceridemia interfiere en la
medición.
LABORATORIO PANCRÉATICO
LIPASA:o Más sensible y más específica:
S: 91%, E: 96% o Se eleva a las 4 a 8 horaso Tiene su peak a las 24 horas o Se normaliza luego de 8 a 14 días.
(en ausencia de complicaciones)
LABORATORIO PANCRÉATICO
Péptido activador del tripsinógeno (TAP)
Marcador más precoz que la amilasa Útil en detección precoz y como predictor de
severidad Poco disponible Se está promoviendo su detección urinaria
LABORATORIO PANCRÉATICO
IMAGENES
Asa Centinela: Íleo Se presentará en un 1/3
de los pacientes con PA
RADIOGRAFÍAS
Elevación de un hemidiafragma
Derrame pleural Atelectasia basal Infiltrados pulmonares, Síndrome de distrés
respiratorio agudo.
ECOGRAFIA DE ABDOMEN
Páncreas difusamente
agrandado, hipoecogénico.
Cálculos biliares en
vesícula o conductos.
Fluido peri pancreático:
colección anecoica.
25-35% de los pacientes,
gas intestinal que dificulta
la exploración.
No define claramente
límites ni identifica necrosis.
IMAGENES
Método mas exacto para detectar colelitiasis y barro biliar.
IMAGENESULTRASONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA
TAC DE ABDOMEN CON CONTRASTE
Ayuda a determinar complicaciones y pronostico.
Realizada >72 hrs puede establecer de forma fiable la presencia y extensión de la necrosis pancreática.
Normal hasta en un 15 a 30% de PA leves.
Menos útil que US para determinar etiología: no visualiza bien litiasis biliar.
IMAGENES
Sensibilidad más alta para diagnóstico temprano.
Caracteriza mejor conductos y complicaciones.
Comparable a ERCP para detección de coledocolitiasis.
Sin radiación y baja nefrotoxicidad.
Operador dependiente. Tiempo de escaneo más
largo que TAC.
IMAGENESRESONANCIA MAGNÉTICA
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de pancreatitis requiere la presencia de al menos 2 de los siguientes criterios:
- - Dolor epigástrico de comienzo agudo, persistente, severo, en ocasiones irradiado a espalda.
- - Elevación de lipasa o amilasa igual o mayor a 3 veces el límite superior del rango de normalidad.
- - Hallazgos imagenológicos compatibles con PA (en TAC, RM o US).
CRITERIOS
DIAGNOSTICO
Y las imágenes?... Duda diagnostica Determinar etiología Complicaciones Pronostico.
PLANTEAMIENTO INICIAL
Clínica + Elevación de amilasa y lipasa.
ETIOLOGÍAAPROXIMACIÓN
COMPLICACIONESCLASIFICACIÓN
LOCALES
SISTÉMICAS
INSUFICIENCIA (O FALLA) ORGÁNICA
COMPLICACIONES LOCALES
COLECCIÓN LIQUIDA AGUDA:- Precoz, en o cerca del páncreas, carecen de pared. - Presente en 30-50% PA severa, mas del 50% regresan espontáneamente.- Pueden progresar a pseudoquistes o abscesos
COLECCIÓN NECROTICA AGUDA:
- Área difusa o focal de parénquima no viable. - Se asocia a esteatonecrosis peri pancreática. - El TAC: gold standard (> 90% de precisión).- Pueden ser estériles o infectadas, diferencia crucial pronóstico y tratamiento.- La infectada triple mortalidad y es de resorte quirúrgico. Ambas < 4 s.
PSEUDOQUISTES: - Colección de jugo pancreático envuelto por una pared. - Formación requiere de 4 o más semanas desde el inicio de la PA - Son estériles- Si aparece pus y bacterias abscesos pancreáticos.
COMPLICACIONES SISTÉMICAS
Definida como exacerbación de una comorbilidad subyacente en contexto de una pancreatitis aguda.Ejemplos: Cardiopatía coronaria o enfermedad pulmonar crónica
INSUFICIENCIA ORGANICA
La inflamación pancreática resulta en la activación de una cascada de citoquinas que se manifiestan clínicamente como un SIRS.
Los pacientes en SIRS están en riesgo de falla de uno o mas órganos.
Esta falla orgánica (insuficiencia respiratoria, renal, shock) puede ser transitoria (<48h) o persistente (>48h)
INSUFICIENCIA ORGANICA
EVALUACIÓN DE GRAVEDADSCORES
RANSON
APACHE II
CRITERIOS AGA
RANSON
Score > o = 8 : grave
APACHE II
AGA
EN URGENCIAS…
Pancreatitisaguda
Criterios para estratificar gravedad
Criterios de Ranson, APACHE II
PCR > 150mg/lECO ABD (liq libre)
IMC > 30
Ningún criteriode gravedad
PALEVE
>1 criterioEVALUACIÓN
CONIMAGENES
ENTONCES…
En la práctica, ¿qué pancreatitis debo considerar graves?...
Clínica: taquicardia, hipotensión, insuficiencia respiratoria y/o renal, CID, Shock. Signos de Cullen y Gray- Turner. Peritonitis
Laboratorio: Inflamatorios: TAP, TNF, IL-6, PMN elastasa,
Procalcitonina. PCR (no precoz, >150 a las 48 h); Hemoconcentración: HCTO> 44% que no baja a las 24 h.
Necrosis y FOM
En urgencias las acciones están dirigidas a obtener lo antes posible:
Diagnóstico Valoración gravedad Derivación adecuada
HOSPITALIZAR EN UPC
1. PA grave
2. PA +1 o más de los siguientes : FC <40 o> 150 PAS <80 o PAM <60 o PAD> 120 mmHG FR > 35 Na+ sérico <110 o> 170 mmol/L K+ sérico <2,0 o > 7,0 mmol / L PaO2 <50 pH <7,1 o> 7,7 Glucosa> 800 mg / dL Ca + sérico> 15 mg / dL Anuria Coma
3. APACHE II> 8 las primeras 24 horas
4. SIRS persistente por 48 hrs
5. Hematocrito > 44% BUN > 20 mg / dl Creatinina > 1,8 mg / dl
6. > 60 años
HOSPITALIZAR EN UPC
MONITORIZACIÓN SERIADA
Signos Vitales
ELP
Gases Arteriales.
Diuresis
Glucosa
MANEJO
1. Fluidoterapia
2. Analgesia
3. Prevención de infecciones
4. Soporte nutricional
5. Tratamiento endoscópico
6. Tratamiento quirúrgico
7. Tratamiento percutáneo
FLUIDOTERAPIA
Reposición de líquidos: SF o Ringer Hidratación agresiva: 5 a 10 mL / kg / hra (4-6 litros al día)
Ojo Patología cardiovascular, renal, u otros.
Depleción severa 20 ml / kg en 30 min, 3 ml kg /h durante 8 a 12 hrs
Ringer contraindicado en hipercalcemia.
Revaluar en 6 horas y durante 24 a 48 horas.
AJUSTADO EN BASE EVALUACIÓN CLÍNICA, HTCRITO Y BUN
MANEJOFLUIDOTERAPIA
FLUIDOTERAPIA
OBJETIVO: FC <120PAM 65 a 85 mmHg,Diuresis > 0,5 a 1 cc /kg /gHematocrito 35 a 44 %
OJO NTA
RINGER MENOS INCIDENCIA DE SIRS
REPOSICION AGRESIVA NO MAS DE 48 HORAS
MANEJO
ANALGESIA
Inicialmente: pauta AINEs: Paracetamol 1 gramo cada 8 horas Metamizol 2 gramos por hora
Fentanilo: Amp 2 ml/0,1 mg 10ml / 0,5 mg Bolo 20 y 50 microgramos ( 10 min)
Morfina: 1amp 10mg/ml Bolo 5 – 10 mg/4 - 6 h IV continua: Inicial 0,8-10 mg/h Mantenimiento, 0,8-80 mg/h Meperidina: amp 2 ml/100mg Infusión 50 – 100mg/ 4 – 6 h IV - 15-35 mg H.
No hay evidencia certera de que aumenten la presión del Esfínter de Oddi.
MANEJO
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
No se recomienda para ningún tipo de pancreatitis.
Infección de necrosis en 30% de las PAG Principal causa de morbimortalidad Aparición tardía (2- 3 semanas) Bacilos gram (-), S. Aureus, hongos.
ATB: solo en caso de Necrosis.
ATB con penetrancia pancreática: Imipenem, Cefalosporinas de 3ª generación, Quinolonas.
MANEJO
PROFILAXIS ATB (14 DÍAS)
Meropenm 1 g/8h
Ciprofloxacino 400 mg/12h o Pefloxacino 400 mg/8h asociado a Metronidazol 1200 mg/24h.
Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/6 h.
Sharma VK, Howden CW. Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and mortality en acute necrotizing pancreatitis: a metaanalysis. Pancreas 2011; 22: 28-31.
MANEJO
NUTRICION
PA leve: régimen Cero Toleran alimentación oral dentro de los primeros 5 días
PA moderada a severa y grave: apoyo Nutricional
Poco probable recuperar ingesta oral en una semana.
ENTERAL: Iniciar bajo aporte en residuos y grasas.
Sin evidencia de íleo o náuseas y / o vómitos
Alimentación SNY SNG NPT.
MANEJO
NUTRICION
Formulas semi elementales ricas en proteínas y bajas en grasas (Peptamen AF):
25 cc hora: según tolerancia subir a por lo menos 30 % de requerimientos (25 kcal / kg peso ideal).
NUTRICION PARENTERAL SOLO SI ENTERAL NO ES TOLERADA
MANEJO
BIBLIOGRAFÍA
The revised Atlanta Classification of Acute Pancreatitis: Its Importance for the Radiologist and its Effect on Treatment. (2012) Radiology. Vol 262: Number 3.
Santhi Swaroop Vege, MD. Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis. (2014). Extraído desde UptoDate.
Santhi Swaroop Vege, MD. Predicting the severity of acute pancreatitis. Extraído desde UptoDate.
Santhi Swaroop Vege, MD. Management of acute pancreatitis. Extraído desde UptoDate.
PANCREATITIS AGUDA
Unidad de paciente crítico
Hospital El Pino
Francisco Palma Spate Interno medicina UNAB
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