pacientes de bajo riesgo: ¿conflicto de interés entre...
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Pacientes de bajo riesgo: ¿conflicto de interés entre Radioterapia y Tratamientos Sistémicos?
PHP, 13 junio 2013
Philip Poortmans, MD, PhD
Oncólogo Radioterapeuta
Tilburg, Holanda
Conflicto de interés: ninguno
PHP, 13 junio 2013
Radioterapia ↔ Tratamientos Sistémicos.
1. Introducción• Predicción del comportamiento del cáncer de
mama• Predicción de diseminación de la enfermedad
2. La experiencia DBCG
3. Efecto de los tratamientos
4. Interpretación
5. Vida real
6. Conclusiones
Teoría secuencial
PHP, 13 junio 2013
¿Cómo predecir el comportamiento (BC)?
Teoría sistémica
PHP, 13 junio 2013
¿Cómo predecir el comportamiento (BC)?
Hipótesis del espectro
PHP, 13 junio 2013
¿Cómo predecir el comportamiento (BC)?
PHP, 13 junio 2013
Radioterapia ↔ Tratamientos Sistémicos.
1. Introducción• Predicción del comportamiento del cáncer de mama
• Predicción de diseminación de la enfermedad
2. La experiencia DBCG
3. Efecto de los tratamientos:
4. Interpretación
5. Vida real
6. Conclusiones
Tamaño tumoral � N+
Tamaño tumoral � M+
PHP, 13 junio 2013
Carter et al. Cancer 1989 Koscielny, Tubiana et al. BJC 1984
¿Cómo predecir la diseminación de la enfermedad?
21
84
3216
.64
.
1.000.000.000 = 1 cc = 1 gramos.
3-6 meses3-6 meses3-6 meses3-6 meses3-6 meses3-6 meses
8-12 años
PHP, 13 junio 2013
Pero ¿qué es estadío temprano en cáncer de mama…?
PHP, 13 junio 2013
¿Cómo predecir la diseminación de la enfermedad (en un individuo)?
PHP, 13 junio 2013
Radioterapia ↔ Tratamientos Sistémicos.
1. Introducción
2. La experiencia DBCG3. Efecto de los tratamientos:
4. Interpretación
5. Vida real
6. Conclusiones
Radiotherapy & Oncology 2009;90:74-79.
PHP, 13 junio 2013
La experiencia DBCG
DBCG 82 b&c
1982 – 1990 n = 3083
Cualquiera: pN+
T3-T4
Invasión fascia pectoral
Todos los pacientes recibieron CMF o Tam
MRM ® ± RT
PHP, 13 junio 2013
La experiencia DBCG
DBCG 82 b&c
5 criterios favorables:≤ 3 N+ ≤ 2 cm T G1
RE + Her-2-neu –
� Bajo riesgo = ≥ 4/5 criterios favorables
3 criterios desfavorables:> 3 N+ > 5 cm T G3
� Alto riesgo = ≥ 2/3 criterios desfavorables
� Riesgo intermedio = todo el resto
PHP, 13 junio 2013
La experiencia DBCG
PHP, 13 junio 2013
La experiencia DBCG
PHP, 13 junio 2013
PHP, 13 junio 2013
PHP, 13 junio 2013
PHP, 13 junio 2013
Riesgo: Bajo Intermedio Alto
Tratamiento: (-) RT (-) RT (-) RT
RL a 5a.: 11 → 0 26 → 5 50 → 14
SVE a 15a.: 67 → 78 39 → 50 19 → 19
SVG a 15a.: 53 → 65 30 → 39 12 → 16
-11
+11
+12
-21
+11
+9
-36
+0
+4
���� ~ 1/1 ~ 1/2 ~ 1/9
La experiencia DBCG
¿Todos los pacientes tienen el mismo beneficio de la irradiación postmastectomía?
PHP, 13 junio 2013
La misma cohorte DBCG 82 b&c , N=1000
La experiencia DBCG
Kyndi et al. JCO 2008
Rec+, HER2-“Luminal A”
63%
Rec+, HER2+ “Luminal B”
10%
Triple neg “Basal like”
15%
Rec-, HER2+ “HER2 like”
12%
PHP, 13 junio 2013
Radioterapia ↔ Tratamientos Sistémicos.
1. Introducción
2. La experiencia DBCG
3. Efecto de los tratamientos:• Tratamientos sistémicos• Tratamientos locoregionales
• Interpretación de EBCTCG
• Artículo de NEJM
4. Interpretación
5. Vida real
6. Conclusions
Courtesy Sarah Darby, EBCTCG PHP, 13 junio 2013
Influencia de terapia sistémica en sobrevida
A. Tratamiento hormonal:- Tamoxifeno reduce con seguridad riesgos de 15 años de recurrencia & muerte - ER fue el único factor predictivo registrado
B. Quimioterapia:1. CMF/AC estándar vs sin quimioterapia: RR = 0.75-0.802. Régimen más efectivo vs estándar: RR = 0.80-0.853. Régimen más efectivo vs sin quimioterapia: RR ~ 0.64
� Reducción ~1/3 de 10 años de mortalidad por cáncer de mama- Reducción proporcional del riesgo no depende mucho de la edad, estado ER (y tratamiento horm.), estado ganglionar, grado o diámetro del tumor.- Reducción del riesgo absoluto depende del prognóstico.
Courtesy Sarah Darby, EBCTCG PHP, 13 junio 2013
A. Tratamiento hormonal:- Tamoxifeno reduce con seguridad 15 años de riesgos de recurrencia & muerte. - ER fue el único factor predictivo registrado
B. Quimioterapia:1. Estándar CMF/AC vs sin quimioterapia:RR = 0.75-0.802. Régimen más efectivo vs estándar: RR = 0.80-0.853. Régimen más efectivo vs sin quimioterapia: RR ~ 0.64
� Reducción ~1/3 de 10 años de mortalidad por cáncer de mama.- Reducción proporcional del riesgo no depende mucho de la edad, estado ER (y tratamiento horm.), estado ganglionar, grado o diámetro del tumor.- Reducción del riesgo absoluto depende del prognóstico.
Influencia de terapia sistémica en sobrevida
Courtesy Sarah Darby, EBCTCG PHP, 13 junio 2013
A. Tratamiento hormonal:- Tamoxifeno reduce con seguridad 15 años de riesgos de recurrencia y muerte. - ER fue el único factor predictivo registrado.
B. Quimioterapia:1. CMF/AC estándar vs sin quimioterapia RR = 0.75-0.802. Régimen más efectivo vs estándar: RR = 0.80-0.853. Régimen más efectivo vs sin quimioterapia: RR ~ 0.64
� Reducción ~1/3 de 10 años de mortalidad por cáncer de mama
- Reducción proporcional del riesgo no depende mucho de la edad, estado ER (tratamiento horm.), estado ganglionar,grado o diámetro del tumor.- Reducción del riesgo absoluto depende del prognóstico.
Influencia de terapia sistémica en sobrevida
PHP, 13 junio 2013
Radioterapia ↔ Tratamientos Sistémicos.
1. Introducción
2. La experiencia DBCG
3. Efecto de los tratamientos:Tratamientos sistémicos
• Tratamientos locoregionales • Interpretación EBCTCG
• Artículo de NEJM
4. Interpretación
5. Vida real
6. Conclusions
Courtesy Sarah Darby, EBCTCG PHP, 13 junio 2013
Influencia de terapia locoregional en sobrevida
A. BCT:- Radioterapia reduce riesgos de recurrencia y muerte por BC - Por lo general, no hay reducción sustancial de beneficios por efectos colaterales fatales.
B. PMRT:- Radioterapia reduce riesgos de recurrencia y muerte por BC- Reducción en gran parte independiente de mayoría de factores relacionados con pt, tumor y tratamiento – pero extención de AD podría influir.- Reducción del riesgo absoluto depende del pronóstico.
Courtesy Sarah Darby, EBCTCG PHP, 13 junio 2013
Influencia de terapia locoregional en sobrevida
A. BCT:- Radioterapia reduce riesgos de recurrencia y muerte por BC- Por lo general, no hay reducción sustancial de beneficios por efectos colaterales fatales.
.
B. PMRT:- Radioterapia reduce riesgos de recurrencia y muerte por BC- Reducción proporcional es en gran parte independiente de la mayoría de factores relacionados con pt, tumor y tratamiento –pero extensión de AD podría influir.- Reducción del riesgo absoluto depende del pronóstico
PHP, 13 junio 2013
Radioterapia ↔ Tratamientos Sistémicos.
1. Introducción
2. La experiencia DBCG
3. Efecto de tratamientos:• Tratamientos sistémicos
• Tratamientos locoregionales
• Interpretación EBCTCG • Artículo NEJM
4. Interpretación
5. Vida real
6. Conclusions
Lancet, published online 20 Oct 2011
29
Ensayos de Radioterapia después de
Mastectomía y Disección Axilar
(Mast+AD±RT)
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group
Resultados provisorios – no publicados aún
PHP, 13 junio 2013EBCTCG Lancet 2005; 365: 1687-1717 & 366: 2087–2106
Mejor tratamiento local
aumenta los efectos de
terapia sistémica en
recurrencia local y en
mortalidad por cáncer de
mama.
Interpretación de EBCTCG
PHP, 13 junio 2013
Radioterapia ↔ Tratamientos Sistémicos.
1. Introducción
2. La experiencia DBCG
3. Efecto de tratamientos:• Tratamientos sistémicos
• Tratamientos locoregionales
• Interpretación EBCTCG
• Artículo NEJM
4. Interpretación
5. Vida real
6. Conclusions
2007;356:2399-2405.
PHP, 13 junio 2013
Artículo NEJM
NEJM 2007;356:2399-2405. PHP, 13 junio 2013
Disminuciones en la RLR con terapiassistémicas son reportadas en ensayos con y sinRT, pero la magnitud de la reducción parece sermayor con la combinación de ambostratamientos, que con terapia sistémica solo.
Los beneficios en supervivencia logrando controllocal, documentados en el meta-análisis EBCTCG, sonde similar o mayor magnitud que aquellos logrados porpacientes con tratamiento sistémico, pero recibíanconsiderable menos atención .
Artículo NEJM
PHP, 13 junio 2013NEJM 2007;356:2399-2405.
PHP, 13 junio 2013
metastatic risk of primary tumour.
mary tumour.
metastatic risk of pri-
Adapted from NEJM 2007;356:2399-2405.
PHP, 13 junio 2013
Radioterapia ↔ Tratamientos Sistémicos.
1. Introducción
2. La experiencia DBCG
3. Efecto de tratamientos:
4. Interpretación5. Vida real
6. Conclusiones
Ca.Mama
No rec/int
Diseminado
Local
Ningun
Paliativo
No rec/int
Diseminado
Ningun
Solo local
PHP, 13 junio 2013
No rec/int = 27%
MD = 46%
RL = 27%
0%
Paliativo
No rec =30=8%
MD =64=17%
0%
RL =32=9%
+ RT
8% Resultado Global
19-8= 11%
Sin tratamiento sistémico
T1-2N1aM0 MRM
SVG 10a beneficio 15a
AOL EBCTCG
59% (incl RT) ?%
PHP, 13 junio 2013
No rec/int = 27%
MD = 46%
RL = 27%
0%
Paliativo
No rec =30=8%
MD =64=17%
0%
RL =32=9%
Sin tratamiento sistémico
T1-2N1aM0 MRM
No rec/int =53%
MD = 31%
RL = 16%
No rec =30=5%+ RT
4% Resultado Global
12-5= 7%
SVG 10a beneficio 15a
AOL EBCTCG
69% 5,3%
Tamoxifeno/CMF
PHP, 13 junio 2013 DBCG 82: 9%
No rec/int = 27%
MD = 46%
RL = 27%
0%
Paliativo
No rec =30=8%
MD =64=17%
0%
RL =32=9%
Sin tratamiento sistémico
T1-2N1aM0 MRM
No rec/int = 53%
MD = 31%
RL = 16%
No rec =30=5%
Tamoxifeno/CMF
No rec/int =64%
MD = 23%
RL = 13%
No rec =30=4%+ RT
3% Resultado Global
10-4= 6%
SVG 10a beneficio 15a
AOL EBCTCG
73% ?%
Tamoxifeno-IA/2da generaciónrég.
PHP, 13 junio 2013
Ca.Mama
No rec/int
No Diseminada
Local
Ningun
Paliativo
No rec/int
No Diseminada
Ningun
Local
Identificar y seleccionar
Tratamiento sistémico Cura
Evitar RL ���� cura
PHP, 13 junio 2013
PHP, 13 junio 2013
•Alto riesgo
•Sin terapia Sist.
1/41/3
1/2
1/∞∞∞∞
Decreasing risk of primary cancer
Mayoría pacientes
Terapia Sist. Actual
Bajo riesgo
Terapia Sist. muy efectivo
RT & supervivencia:
•~ riesgo de recidiva local????
•~ riesgo de otros eventos!!!!
PHP, 13 junio 2013
Interpretación
⇒ Competición/interacción con cirugía y
tratamientos sistémicos
↓ riesgo de la muerte < M+ � ↑ importancia de CL
⇒ cancer de la mama de un estadio mas temprano
⇒ mejor terapia sistémica
PHP, 13 junio 2013
Interpretación
PHP, 13 junio 2013
Estadio temprano, bajo riesgo (CDIS; T1G1-2; T2G1):
⇒ CL >>> MD: CX/RT
Estadio temprano, alto riesgo (T1G3; T2G2-3; N1a):
⇒ CL: CX/RT Efecto ↓↓↓↓ por Trat.Sist.
⇒ MD: Trat.Sist. Import. CL ↑↑↑↑: necesidad de CX/RT
Estadio avanzado (T3-4; N2a-3):
⇒ MD >>> CL: Trat.Sist. ↑↑↑↑ importancia de CL: CX/RT
Fyles et al, NEJM, 2004 Hughes et al, NEJM, 2004 Pötter et al, IJROBP, 2007
Ensayos clínicos prospectivos: Tamoxifen (AI) -/+ RT
• Fyles et al: 7.7 % vs 0.6 % 5y LFR
• Hughes et al: 4 % vs 1 % 5y LFR
• Pötter et al: 4.1% vs 0.4% 5y LFR
RT después tumorectomía: no siempre es necesario?
Interpretación (bajo riesgo!)
Tratamiento local Tratamiento sistémico
TE + APBI +/-
���� Próx. Ensay. ® TE + WBI ® +/-
TE + nil +/-
~ resultados PA ~ perfil riesgo
PHP, 13 junio 2013
Radioterapia ↔ Tratamientos Sistémicos.
1. Introducción
2. La experiencia DBCG
3. Efecto de tratamientos:
4. Interpretación
5. Vida real6. Conclusiones
PHP, 13 junio 2013Modified from Poortmans. Sem Rad Oncol 2012;22:29-39
10
20
30
40
Hicimos mejorar el control local!
La vida real.
PHP, 13 junio 2013
Radioterapia ↔ Tratamientos Sistémicos.
1. Introducción
2. La experiencia DBCG
3. Efecto de tratamientos:
4. Interpretación
5. Vida real
6. Conclusiones
PHP, 13 junio 2013
Conclusiones.
• Es difícil elaborar proyecciones para un individuo a partir de datos extraídos de grupos de pacientes.
• Gracias a muchos beneficios MODERADOS (incluyendo aquellos por screening de mama), el tratamiento ha reducido casi a la mitad la mortalidad por cáncer de mama entre 35-69 años en el RU y EEUU. (Sarah Darby, EBCTCG).
• Los mejores resultados para todos los criterios de valoración clínicos (endpoints) se pueden obtener con una óptima combinación de cirugía, tratamiento sistémico y radioterapia
PHP, 13 junio 2013
Conclusiones.
• Es difícil elaborar proyecciones para un individuo a partir de datos extraídos de grupos de pacientes
• Gracias a muchos beneficios MODERADOS (incluyendo aquellos por screening de mama),el tratamiento ha reducido casi a la mitad la mortalidad por cáncer de mama entre 35-69 años, en el RU y EEUU. (Sarah Darby, EBCTCG)
• Los mejores resultados para todos los criterios de valoración clínicos (endpoints) se pueden obtener con una óptima combinación de cirugía, tratamiento sistémico y radioterapia.
PHP, 13 junio 2013
Conclusiones.
• Es difícil elaborar proyecciones para un individuo a partir de datos extraídos de grupos de pacientes.
• Gracias a muchos beneficios MODERADOS (incluyendo aquellos por screening de mama), el tratamiento ha reducido casi a la mitad la mortalidad por cáncer de mama entre 35-69 años en el RU y EEUU (Sarah Darby, EBCTCG).
• Los mejores resultados para todos los criterios de valoración clínicos (endpoints) se pueden obtener con una óptima combinación de cirugía, tratamiento sistémico y radioterapia.
PHP, 13 junio 2013
Radioterapia ↔ Tratamientos Sistémicos.
Conclusión final:
¿Hay un conflicto de interés entre RT y TS?
���� ¡No, porque la paciente se beneficiará de una óptima integración!
PHP, 13 junio 2013
Agradecimientos
Sarah Darby (EBCTCG)
Walter van den Bogaert
Harry Bartelink
Silvia Zunino
Blanca Balma
¡Y muchos otros!
Gracias por su amable atención
PHP, 13 junio 2013
1. Introducción
2. La experiencia DBCG
3. Efectos de los tratamientos:
4. Interpretación
5. Vida real
6. Conclusiones
PHP, 13 junio 2013
Radioterapia ↔ Tratamientos Sistémicos.
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