optimización de la programación en reducir las descargas de los dai

Programación DAIProgramación DAI

Sección deSección deArritmiasArritmias

Optimización de la Optimización de la programaciónprogramación

¿ Cómo reducir las descargas en ¿ Cómo reducir las descargas en pacientes portadores de DAI ?pacientes portadores de DAI ?

Rafael Peinado. Sección de EF y Arritmias Rafael Peinado. Sección de EF y Arritmias Servicio de Cardiología Servicio de Cardiología

Hospital Universitario La PazHospital Universitario La Paz

Descargas DAIDescargas DAI

• Aumento mortalidadAumento mortalidad

• Deterioro funcionalDeterioro funcional

• Deterioro calidad de vidaDeterioro calidad de vida

• Reducción longevidad bateríaReducción longevidad batería

ImplicacionesImplicaciones

Poole JEPoole JE et al. et al. N Eng J Med N Eng J Med 2008; 359:1009-172008; 359:1009-17Mark DB. Mark DB. N Engl J MedN Engl J Med 2008;359:999-1005 2008;359:999-1005

Reducción descargas DAIReducción descargas DAI

1.1. Optimización de la programación DAIOptimización de la programación DAI

2.2. Fármacos*: BB, sotalol, amiodarona*Fármacos*: BB, sotalol, amiodarona*

3.3. Ablación con catéter**Ablación con catéter**

OpcionesOpciones

ComplementariasComplementarias

* Pacifico A. * Pacifico A. N Eng J MedN Eng J Med 1999; 340:1855 1999; 340:1855* OPTIC. * OPTIC. JAMAJAMA 2006;295:165-71 2006;295:165-71** Strickberger SA. ** Strickberger SA. CirculationCirculation 1997; 96:1525 1997; 96:1525** Reddy VY et al. ** Reddy VY et al. N Engl J Med 2007;357:2657-65N Engl J Med 2007;357:2657-65

Reducción descargas DAIReducción descargas DAI

1.1. Reducción descargas apropiadas:Reducción descargas apropiadas:

a)a) Adecuada programación EATAdecuada programación EAT

2.2. Reducción descargas inapropiadas:Reducción descargas inapropiadas:

a)a) Menor detección arritmias no sostenidasMenor detección arritmias no sostenidas

b)b) Mejor discriminación TV / TSVMejor discriminación TV / TSV

c)c) Evitar sobredetección y señales no fisiológicasEvitar sobredetección y señales no fisiológicas

Optimización programaciónOptimización programación

Programación adecuada EATProgramación adecuada EAT

• Pacientes que se benefician de EATPacientes que se benefician de EAT

• Esquemas de estimulación eficacesEsquemas de estimulación eficaces

TV “lentas” TV “lentas”

TV “rápidas”TV “rápidas”

• EAT durante la cargaEAT durante la carga

Wathen MS. Wathen MS. Am J CardiolAm J Cardiol 2007 2007 Sweeney NO. Sweeney NO. PACEPACE 2004; 27:1292-304 2004; 27:1292-304

EAT: ¿En qué pacientes?EAT: ¿En qué pacientes?

• Prevención secundaria en pacientes con:Prevención secundaria en pacientes con: - - TVMSTVMS - Parada cardiaca y C estructural*- Parada cardiaca y C estructural* - - Síncope y TVM inducibleSíncope y TVM inducible

• Prevención primariaPrevención primaria - Pacientes con - Pacientes con “sustrato” de TVM**“sustrato” de TVM**

*Raitt MH. Circulation 1995;91:1996-2001*Raitt MH. Circulation 1995;91:1996-2001**Wolpert C. Heart 2004;90:667-71**Wolpert C. Heart 2004;90:667-71

Determinantes eficacia / seguridadDeterminantes eficacia / seguridad

Tipo EATTipo EAT

• Tipo estimulación: ráfagas vs rampasTipo estimulación: ráfagas vs rampas

• Longitud de ciclo estimulaciónLongitud de ciclo estimulación

• Número de estímulosNúmero de estímulos

• Número de secuenciasNúmero de secuencias

• Longitud de ciclo taquicardiaLongitud de ciclo taquicardia

• Lugar de estimulaciónLugar de estimulación

• Factores clínicosFactores clínicos

Sweeney NO. Sweeney NO. PACEPACE 2004; 27:1292-304 2004; 27:1292-304

7575 77777272 7070 6868

90908585

CookCook CalkinsCalkins GillisGillis NewmanNewman KantochKantoch00

100100RampaRampaRáfagaRáfaga

Terminación %Terminación %

Rampas versus ráfagasRampas versus ráfagas

Nº y acoplamiento latidosNº y acoplamiento latidos• Mayor número de latidos:Mayor número de latidos: - -

Mayor eficaciaMayor eficacia - - Mayor aceleraciónMayor aceleración

• Acoplamientos “largos”Acoplamientos “largos”- Mayor eficacia- Mayor eficacia- Mayor seguridad: - Mayor seguridad: aceleración aceleración

San Roman. Rev Esp Cardiol 1992 San Roman. Rev Esp Cardiol 1992 Hammil. PACE 1995Hammil. PACE 1995Aizawa. Circulation 92Aizawa. Circulation 92Nasir. Am J Cardiol 1997Nasir. Am J Cardiol 1997Peinado Am J Cardiol 98 Peinado Am J Cardiol 98

Fisher. Am J Cardiol 1978Fisher. Am J Cardiol 1978Kirchhoffer. PACE 1991Kirchhoffer. PACE 1991Callans. J Am Coll Cardiol 1995Callans. J Am Coll Cardiol 1995Nasir. Am J Cardiol 1997Nasir. Am J Cardiol 1997Peinado. Am J Cardiol 1998Peinado. Am J Cardiol 1998

8989 9595 9696

100100

11 1+21+2 1+2+31+2+3Secuencias EAT

P=0.3P=0.3P<0.001P<0.001

Fries R, et al. Fries R, et al. PACEPACE 1997;20:198-202 1997;20:198-202 Peinado R, et al. Peinado R, et al. Rev Esp CardiolRev Esp Cardiol 2002, Sup 2002, Sup

• Muy poca informaciónMuy poca información

• Evitar retraso terminación TVEvitar retraso terminación TV

• Poco beneficio > 3 secuenciasPoco beneficio > 3 secuencias

Nº secuencias EAT Nº secuencias EAT

• Eficacia y seguridad EAT en TV rápidas (240-Eficacia y seguridad EAT en TV rápidas (240-320 ms) en P con infarto previo320 ms) en P con infarto previo

• Prospectivo, no aleatorio, 220 P (446 TVR,52P)Prospectivo, no aleatorio, 220 P (446 TVR,52P)

• 2 secuencias, 8 latidos, 88 % 2 secuencias, 8 latidos, 88 %

PainFREE RPainFREE Rxx

Wathen M. Wathen M. CirculationCirculation. 2001; 104: 796-801.. 2001; 104: 796-801.

EAT en TVs rápidas EAT en TVs rápidas

……7 %77 %77 %• Ajustada Ajustada %, %,

0.6%0.6%4 %85 %85 %

Terapia EAT Terapia EAT

(1(1ªª o 2 o 2ªª Secuencia) Secuencia)

SíncopeSíncopeAceleraciónEficaciaEficacia

• Objetivo:Objetivo: comparar EAT empírica vs comparar EAT empírica vs descargas en TV rápidas. descargas en TV rápidas. - - 1º: Seguridad 1º: Seguridad - 2º: - 2º: Calidad vida, Eficacia EAT, Aceler., síncopeCalidad vida, Eficacia EAT, Aceler., síncope

• Diseño:Diseño: Prospectivo, aleatorio, simple ciego Prospectivo, aleatorio, simple ciego

• 634 P, 85 % C. isquémica, 47 % prev. 1ª634 P, 85 % C. isquémica, 47 % prev. 1ª

• 431 episodios TVR en 98 P431 episodios TVR en 98 P

PainFREE Rx II PainFREE Rx II

DetecciónDetección

TV “lenta”

240 ms240 ms(250 bpm)(250 bpm)

320 ms320 ms(188 bpm)(188 bpm)

TV rápidaFV

360 ms360 ms(167 bpm)(167 bpm)

# intervalos detección = 18/24

PR Logic “ON” en DAI bicameralesPR Logic “ON” en DAI bicameralesLímite TSV 320 ms Límite TSV 320 ms

Terapias TV rápidaTerapias TV rápida

Grupo EATGrupo EAT Grupo DescargasGrupo Descargas

RRxx11 RáfagaRáfaga Choque DFT+10 JChoque DFT+10 J- 1 secuencia1 secuencia- 8 latidos8 latidos- 88% LCTV88% LCTV

RRxx22 Choque DFT+10 JChoque DFT+10 J Choques máx. Choques máx.

RRxx3-63-6 Choques máx.Choques máx. Choques máx.Choques máx.

ResultadosResultados

* Ajustados método GEE

Fin con Fin con choquechoque99/14799/147

64%64%Terminación espontánea

44/14734%

EAT4/1472%

Grupo ChoquesGrupo Choques

Eficacia EATEficacia EAT229/284229/284

72%72%Fracaso49/28428%

Grupo EATGrupo EAT

Grupo choquesGrupo choquesn=2n=2

1%1% NSNSn=4n=4

2%2%AceleraciónAceleración((>>10% 10% en LC) en LC)

ppGrupo EATGrupo EAT

24 24 (7%)(7%)

2 2 (0.6%)(0.6%)

32 32 (10%)(10%)

1 1 (0.3%)(0.3%)

MortalidadMortalidad TotalTotal

Súbita cardiacaSúbita cardiaca

Otros resultadosOtros resultados

n=1n=1

0.7%0.7% NSNSn=2n=2

0.7%0.7%Síncope TVRSíncope TVR

Grupo EAT (n=43 pts) Grupo choques (n=55 pts)

Subescalas físicasSubescalas físicas Subescalas mentalesSubescalas mentales

p<0.05

Función Función físicafísica

Estado Estado físicofísico

Dolor Dolor corporalcorporal

Salud Salud generalgeneral

Global Global físicofísico

Global Global mentalmental

VitalidadVitalidad Función Función socialsocial

EmocionesEmociones Salud Salud mentalmental

SF-36 basal y 12 meses SF-36 basal y 12 meses

Mejoría calidad de vidaMejoría calidad de vida

EAT en TV rápidasEAT en TV rápidas

Jiménez Candil J. Jiménez Candil J. J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol. 2005; 45: 460-1.. 2005; 45: 460-1.

EAT: 2 ráfagasEAT: 2 ráfagas(5 (5 8 latidos 84 %) 8 latidos 84 %)

ChoquesChoquesChoquesChoques

27 TV en 10 P. 288 27 TV en 10 P. 288 ± 15 ms± 15 ms

22 TV en 13 P. 284 22 TV en 13 P. 284 ± 16 ms± 16 ms

Predictores eficacia EAT: Predictores eficacia EAT: LC TV y Tto betabloqueanteLC TV y Tto betabloqueante

24 TV terminadas (89 %)24 TV terminadas (89 %)2 No efecto2 No efecto

1 TV acelerada1 TV acelerada

2 TV fin durante carga2 TV fin durante carga20 fin con choque20 fin con choque

11 % choques11 % choques9.3 9.3 ± 8.4± 8.4 s s

11 % S o PS11 % S o PS

91 % choques91 % choques14.8 14.8 ± 4.6± 4.6 s s

77 % S o PS77 % S o PS

• Multicéntrico, prospectivo, aleatorio, cruzado. 133 PMulticéntrico, prospectivo, aleatorio, cruzado. 133 P• Zona TV rápida: 260-310 msZona TV rápida: 260-310 ms

Reducción terapias inapropiadasReducción terapias inapropiadas

Theuns D. Theuns D. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 2004; 44:2362-7 2004; 44:2362-7Swerdlow CD. J Cardiovasc Electrohpysiol 2001; 606-612 Swerdlow CD. J Cardiovasc Electrohpysiol 2001; 606-612

• Múltiples algoritmos:Múltiples algoritmos:

• Estabilidad, inicio súbito, frecuencia Estabilidad, inicio súbito, frecuencia sostenida, morfologíasostenida, morfología

• BicameralesBicamerales

• Aumentar sensibilidad sin reducir especif.Aumentar sensibilidad sin reducir especif.

• Individualizar según paciente y dispositivoIndividualizar según paciente y dispositivo

MEJORA DISCRIMINACIÓN TV / TSVMEJORA DISCRIMINACIÓN TV / TSV

Sección deSección deArritmiasArritmiasFriedman PA. Friedman PA. CirculationCirculation 2006; 113:2871.2879 2006; 113:2871.2879

Detección inapropiadaDetección inapropiada

Friedman PA. Friedman PA. CirculationCirculation 2006; 113:2871.2879 2006; 113:2871.2879

Estudio DATASEstudio DATAS

33% menos eventos adversos en grupo DC-ICD33% menos eventos adversos en grupo DC-ICD

Almendral et al. Europace 2008

Sección deSección deArritmiasArritmiasWilkoff BL, et al. Wilkoff BL, et al. J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol 2006; 48:330-9 2006; 48:330-9

Estudio Empiric

• Estrategía de programación empírica es al Estrategía de programación empírica es al menos tan efectiva como la programación menos tan efectiva como la programación individual individual

• Estudio prospectivo, simple ciego, paralelo, Estudio prospectivo, simple ciego, paralelo, de no inferioridad de no inferioridad

• Poblaciones similares en ambos gruposPoblaciones similares en ambos grupos

• DAI bicamerales DAI bicamerales

Estrategia reducción descargasEstrategia reducción descargas• Evitar detección de TNSEvitar detección de TNS

• Evitar detección inapropiada TSVEvitar detección inapropiada TSV

• ATP empírico para TV y TVR. Choques alta EATP empírico para TV y TVR. Choques alta E

Algoritmo de detección bicameral activado

ZonaZona DetecciónDetección Intervalo/FCIntervalo/FC Nºlatid.Nºlatid. TerapiasTerapias

FVFV OnOn 300 ms300 ms

(> 200 lpm)(> 200 lpm)

18 of 18 of 2424

30 J x 630 J x 6

TVRTVR Via VFVia VF 240 ms240 ms

(201 – 250 lpm)(201 – 250 lpm)

-- Burst (1; 8/88), 30 J x 5Burst (1; 8/88), 30 J x 5

TVTV OnOn ≥ ≥ 400ms400ms

((≤ ≤ 150 – 200 lpm)150 – 200 lpm)

1616 Burst (2;8/88), Rampa (1), 20J, 30 J x Burst (2;8/88), Rampa (1), 20J, 30 J x 33

Wilkoff BL, et al. Wilkoff BL, et al. J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol 2006; 48:330-9 2006; 48:330-9

Episodios de TV / FVEpisodios de TV / FV

Shocked

Not Shocked

169110

649714

545539

% Shocked 22.3% 28.7% (GEE adjusted)

Wilkoff BL, et al. Wilkoff BL, et al. J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol 2006; 48:330-9 2006; 48:330-9

WilkoffWilkoff BL et al. BL et al. J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol 2008; 52:541-50. 2008; 52:541-50.

Estudio PREPAREEstudio PREPARE

• Programación de parámetros de detección y Programación de parámetros de detección y terapia adecuados puede reducir la terapia adecuados puede reducir la incidencia combinada de choques, síncope incidencia combinada de choques, síncope arrítmico, TV / FV no sostenidos en pacientes arrítmico, TV / FV no sostenidos en pacientes con implante de DAI por prevención primaria con implante de DAI por prevención primaria

MétodosMétodos

• Prospectivo, controlado con una cohorte Prospectivo, controlado con una cohorte histórica (Estudios histórica (Estudios MIRACLE ICD yMIRACLE ICD y EMPIRIC: EMPIRIC: 691 P Prev1ª)691 P Prev1ª)

• DAI por prevención 1ª. 700 P DAI por prevención 1ª. 700 P

• DAI monocamerales, bicamerales y CRTDAI monocamerales, bicamerales y CRT

WilkoffWilkoff BL et al. BL et al. J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol 2008; 52:541-50. 2008; 52:541-50.

ProgramaciónProgramación

Detección FC FC Nº latidosNº latidos TerapiasTerapias

FV > 250 lpm 30 de 40 30-35 J

TVR Via VF 182-250 lpm (30 de 40) 1 sec ATP 30-35J

Monitor TV 167-181 lpm 32 Ninguna

Algoritmo bicameral ON: FA/FTA, TS (1:1 TV-TS = 66%) oMorfología ON: : límite TSV: 200 lpm

Índice de morbilidad Índice de morbilidad

Eventos/pt-año: 0.26 PREPARE vs. 0.69 ControlRatio eventos: PREPARE / Control = 0.38 (62% reducción relativa), p=0.003Ratio ajustada por características basales = 0.44 (56% reducción relat.), p=0.002

Tiempo a 1ª descargaTiempo a 1ª descarga

ConclusionesConclusiones• La adecuada programación de los La adecuada programación de los

parámetros de detección y terapias del DAI parámetros de detección y terapias del DAI ha demostrado ser eficaz para reducir:ha demostrado ser eficaz para reducir:

Terapias y descargas apropiadas e Terapias y descargas apropiadas e inapropiadasinapropiadas

Morbilidad asociada a las mismasMorbilidad asociada a las mismas

Deterioro calida de vidaDeterioro calida de vida

• El implante de un DAI debe acompañarse El implante de un DAI debe acompañarse siempre de una programación óptima siempre de una programación óptima

optimización de la programación en reducir las descargas de los dai

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