optimización del tratamiento hormonal del cáncer de mama ......2018/04/03 · optimización del...
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Optimización del tratamiento hormonal del Cáncer de Mama Metastásico con Receptores Hormonales Positivos:
Fulvestrant en monoterapia o en combinación
Dr. César Rodríguez Hospital Universitario de Salamanca
Paciente de 67 años, sin comorbilidades, que es valorada en la Consulta de Oncología Médica con el Diagnóstico de un Cáncer de Mama derecha (cT2 N1), con BAG con resultado de: CDI Grado II, RE +++, RP++, Her2:neg, Ki67: +10%. En estudio de extensión se constata la presencia de metástasis óseas en D2-4, sacro y calota “de novo”. Presenta como única sintomatología dolor en región sacroiliaca izquierda (EVA: 3). ¿Qué opción de tratamiento propondría a la paciente? a) Inhibidor de Aromatasa No Esteroideo en Monoterapia. b) Fulvestrant en Monoterapia c) Inhibidor de Aromatasa No Esteroideo en combinación con Fulvestrant d) Inhibidor de Aromatasa No Esteroideo en combinación con Palbociclib e) Inhibidor de Aromatasa No Esteroideo en combinación con Ribociclib
Paciente de 78 años, Hipertensa, Diabética, Asma Crónica. Disgnosticada en 2011 de un CDI de mama pT1c N0, Grado II, RE +++, RP++, Her2:neg, Ki67: +5%. Realizó tratameinto con Tumorectomía, RT y Terapia Endocrina Adyuvante con Anastrozol x 5 años (hasta abril de 2016). En abril de 2016 presenta una recidiva supraclavicular (refiere que de varios meses de evolución) con Rebiopsia: RE+++, RP:neg, Her2 neg, Ki67:+12%. En estudio de extensión se confirma la presencia de adenopatias patológicas en región supraclavicular (2.5 cm), mediastino anterior (1.5 cm) y axila bilateral (max 1.3 cm). ¿Qué opción de tratamiento propondría a la paciente? a) Inhibidor de Aromatasa No Esteroideo en Monoterapia. b) Fulvestrant en Monoterapia c) Inhibidor de Aromatasa No Esteroideo en combinación con Fulvestrant d) Inhibidor de Aromatasa No Esteroideo en combinación con Palbociclib e) Inhibidor de Aromatasa No Esteroideo en combinación con Ribociclib
Fulvestrant en CMM
INTRODUCCIÓN
OH
HO (CH2)9SO(CH2)3CF
2CF3
7
Fulvestrant en CMM
INTRODUCCIÓN
Tamoxifeno
Fulvestrant
Fulvestrant en CMM
20022010
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018
Hazard ratio (95.14% CI): 0.95; (0.82–1.10); p=0.48
Median TTP: Fulvestrant 5.5 months Anastrozole 4.1 months
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
0 6 12 18 24 30 36
Median follow-up 15.1 months
Time to progression (months)
Pro
po
rtio
n n
ot
pro
gre
sse
d
Fulvestrant 250mg
Anastrozole 1mg
1.0
‘Faslodex®: Prospective Combined Analysis (Trials 0020 and 0021) — Time to Progression
Fulvestrant en CMM
20022010
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018
Fulvestrant en CMM
20022010
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018
Fulvestrant en CMM
20022010
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018
Fulvestrant en CMM
20022010
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018
Fulvestrant en CMM
20022010
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018
Fulvestrant en CMM
20022010
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018
Confirm Trial: Phase III study randomized comparing Fulvestrant
(250 mg vs 500 mg) 2nd line treatment ABC ER+ post-menopausal women
Primary endpoint : PFS
Secondary endpoints: ORR, CBR, DoR, DoCB, OS, Safety & Tolerability, QoL
250 mg regimen N=102
250 250 250
Day 0 28 Monthly
500 mg regimen N=109
500 500 500
Day 0 28 Monthly 14
500
Di Leo A, et al. J Clin Oncol 2010; 28:4594-4600 Di Leo A et al. J Natl Cancer Inst 2014;106:1–7
Fulvestrant en CMM
20022010
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018
Di Leo A, et al. J Clin Oncol 2010; 28:4594-4600
Hazard Ratio (95% CI) = 0.80 (0.68 - 0.94) p-value = 0.006
Fulvestrant 500 mg Fulvestrant 250 mg
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Pro
po
rtio
n o
f p
atie
nts
pro
gres
sio
n f
ree
Time (Months)
CONFIRM Trial
Fulvestrant en CMM
20022010
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018
Di Leo A et al. J Clin Oncol 2010; 28: 4594-4600 Di Leo A et al. J Natl Cancer Inst 2014;106:1–7
50% events 75% events
Overall survival first (50% events)
and final (75% events) analyses
Time (months)
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48
Pro
po
rtio
n o
f p
atie
nts
aliv
e
0
Hazard ratio (95% CI) 0.84 (0.69 to 1.03)
P .09
Fulvestrant 500 mg Fulvestrant 250 mg
Time (months)
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80
Pro
po
rtio
n o
f p
atie
nts
aliv
e
Fulvestrant 500 mg Fulvestrant 250 mg
* No adjustments for multiplicity were made. Tick marks indicate censored observations
Hazard ratio (95% CI) 0.81 (0.69 to 0.96)
P .02*
Fulvestrant en CMM
20022010
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018
Anastrozol
Letrozol
• Nabholtz JM, JCO 2000
• Bonneterre JCO, 2000
• Mouridsen H, JCO 2003
o
Fulvestrant 500
Exemestano
• Robertson JF, Cancer 2003
• Di Leo A JCO, 2010
o
1ª Línea 2ª Línea
Fulvestrant en CMM
SoFEA Trial
Fulvestrant en CMM
SoFEA Trial
Fulvestrant en CMM
20112018
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018
Fulvestrant en CMM
20112018
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018
Anastrozol
Letrozol
• Nabholtz JM, JCO 2000
• Bonneterre JCO, 2000
• Mouridsen H, JCO 2003
o
1ª Línea 2ª Línea
Fulvestrant 500
Exemestano +
Everolimus 10mg
• Robertson JF, Cancer 2003
• Di Leo A JCO, 2010
• Baselga J, NEJM 2011
o
Fulvestrant en CMM
20112018
OPTIMIZACIÓN DE FULVESTRANT: POSICIONAMIENTO EN PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO
En Monoterapia En Combinación
Con Inhibidores de Aromatasa Con nuevas Terapias Biológicas
EN PACIENTES PRETRATADAS
En Combinación con Nuevas Terapias Biológicas
Fulvestrant en CMM
20112018
OPTIMIZACIÓN DE FULVESTRANT: POSICIONAMIENTO EN PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO
En Monoterapia En Combinación
Con Inhibidores de Aromatasa Con nuevas Terapias Biológicas
EN PACIENTES PRETRATADAS
En Combinación con Nuevas Terapias Biológicas
Fulvestrant en CMM
1ª Línea en Monoterapia vs Combinación
JCO 2011 NEJM 2012
Fulvestrant en CMM
20112018
OPTIMIZACIÓN DE FULVESTRANT: POSICIONAMIENTO EN PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO
En Monoterapia En Combinación
Con Inhibidores de Aromatasa Con nuevas Terapias Biológicas
EN PACIENTES PRETRATADAS
En Combinación con Nuevas Terapias Biológicas
Fulvestrant en CMM
1ª Línea en Monoterapia
ESTUDIO FIRST
Fulvestrant en CMM
1ª Línea en Monoterapia
Fulvestrant en CMM
1ª Línea en Monoterapia
FALCON: Phase III study design • Postmenopausal
women • Locally advanced or
metastatic breast cancer
• ER+ and / or PgR+ • HER2- • Endocrine therapy-
naïve
Fulvestrant 500 mg (500 mg IM on Days 0, 14 and 28, then every 28
days)
+ placebo to anastrozole
Anastrozole 1 mg (daily PO)
+ placebo to fulvestrant
Primary endpoint: PFSa
Secondary endpoints 1:1 • OSb
• ORR
• CBR
• DoR, EDoR
• DoCB, EDoCB
• HRQoL (FACT-B
total and TOI)
• Safety
Fulvestrant en CMM
1ª Línea en Monoterapia
HR 0.797 (95% CI 0.637, 0.999); p=0.0486 Median PFS • Fulvestrant: 16.6 months • Anastrozole: 13.8 months
Fulvestrant en CMM
1ª Línea en Monoterapia
PFS with visceral disease PFS without visceral disease
Fulvestrant en CMM
20112018
OPTIMIZACIÓN DE FULVESTRANT: POSICIONAMIENTO EN PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO
En Monoterapia En Combinación
Con Inhibidores de Aromatasa Con nuevas Terapias Biológicas
EN PACIENTES PRETRATADAS
En Combinación con Nuevas Terapias Biológicas
Fulvestrant en CMM
Fulvestrant + CDK4/6 inh
Paloma 1
Monaleesa 2
PRINCIPALES ENSAYOS EN CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO Primera Línea Prog. a HT
Paloma 2
Paloma 3*
Monaleesa 7
Monaleesa 3*
Monarch 2*
Monarch 3
Monarch 1
PALBOCICLIB
RIBOCICLIB
ABEMACICLIB
CDK 4/6
Flipper (ph II)
Pearl
Fulvestrant en CMM
Fulvestrant + CDK4/6 inh
Paloma 1
Monaleesa 2
PRINCIPALES ENSAYOS EN CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO Primera Línea Prog. a HT
Paloma 2
Paloma 3*
Monaleesa 7
Monaleesa 3*
Monarch 2*
Monarch 3
Monarch 1
PALBOCICLIB
RIBOCICLIB
ABEMACICLIB
CDK 4/6
Flipper (ph II)
Pearl
Fulvestrant en CMM
Fulvestrant + CDK4/6 inh
Paloma 1
Monaleesa 2
PRINCIPALES ENSAYOS EN CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO Primera Línea Prog. a HT
Paloma 2
Paloma 3*
Monaleesa 7
Monaleesa 3*
Monarch 2*
Monarch 3
Monarch 1
PALBOCICLIB
RIBOCICLIB
ABEMACICLIB
CDK 4/6
Flipper (ph II)
Pearl
Fulvestrant en CMM
Fulvestrant + CDK4/6 inh
Cristofanilli, M, et al. The Lancet Oncology, Volume 17, Issue 4, April 2016
Fulvestrant en CMM
Fulvestrant + CDK4/6 inh
Turner N, et al. NEJM 2015 Cristofanilli, M, et al. Lancet Oncol 2016
Placebo (3 semanas con Pbo/1
semana sin Pbo) +
Fulvestrantd (500 mg IM c/4 sem)
Palbociclib (125 mg una vez al día;
3 semanas con tratamiento/1 semana
sin tratamiento) +
Fulvestrantd (500 mg IM c/4 sem)
• Metástasis viscerales
• Susceptible a terapia hormonal previa
• Pre-/peri- vs. postmenopáusicas
Aleatorización 2:1 N=521c
Estratificación:
• Cáncer de mama avanzado RH+/HER2–
• Pre-/peri-a o postmenopáusicasb
• La condición progresa durante la terapia endocrina previa: – En o durante 12 meses con
adyuvante
– En terapia para cáncer de mama avanzado
• ≤1 cursos de quimioterapia previos para cáncer avanzado
n=347
n=174
Fulvestrant en CMM
Fulvestrant + CDK4/6 inh
PALOMA-3: PFS evaluada por el Investigador (ITT)
SLP
(%
)
Tiempo (meses)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 15 11 12 13 14
Placebo + fulvestrant Palbociclib + fulvestrant
347 333 281 273 247 244 202 197 91 85 32 0 23 7 7 1 Palbociclib + fulvestrant
174 165 112 105 83 80 59 58 22 22 13 0 7 2 1 0 Placebo + fulvestrant
Número en riesgo
Turner N, et al. NEJM 2015
Fulvestrant en CMM
Fulvestrant + CDK4/6 inh
Paloma 1
Monaleesa 2
PRINCIPALES ENSAYOS EN CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO Primera Línea Prog. a HT
Paloma 2
Paloma 3*
Monaleesa 7
Monaleesa 3*
Monarch 2*
Monarch 3
Monarch 1
PALBOCICLIB
RIBOCICLIB
ABEMACICLIB
CDK 4/6
Flipper (ph II)
Pearl
Fulvestrant en CMM
Fulvestrant + CDK4/6 inh
CDK 4/6
Fulvestrant en CMM
Fulvestrant + CDK4/6 inh
CDK 4/6
MONARCH-2
Fulvestrant en CMM
Posicionamiento
1ª Línea 2ª Línea
NSAI 8-16 meses
Fulvestrant 16-22* meses
Enf. De Novo. *Mts No Viscerales
NSAI + CDK 4/6 inh ≈24 meses
Exe+Eve 7-9
m NSAI+CDK4/6 ≈9-11m
?
?
Exe+Eve 7-9
m Fulv 4-9 m
?
?
0 4 8 12 16 20 24 28 32
Exe+Eve 7-9
m Fulv 4-9 m
Fulv+*CDK4/6 9-11
m
* Palbociclib **Abemaciclib
Fulv+**CDK4/6 16 m
Terapia Endocrina en CMM RE+ / HER2 neg
PFS Acumulada (Meses)
Modificado de Johnston S. SABCS 2016
Fulvestrant en CMM
Posicionamiento
1ª Línea 2ª Línea
NSAI 8-16 meses
Fulvestrant 16-22* meses
Enf. De Novo. *Mts No Viscerales
NSAI + CDK 4/6 inh ≈24 meses
Exe+Eve 7-9
m NSAI+CDK4/6 ≈9-11m
?
?
Exe+Eve 7-9
m Fulv 4-9 m
?
?
0 4 8 12 16 20 24 28 32
Exe+Eve 7-9
m Fulv 4-9 m
Fulv+*CDK4/6 9-11
m
* Palbociclib **Abemaciclib
Fulv+**CDK4/6 16 m
Terapia Endocrina en CMM RE+ / HER2 neg
PFS Acumulada (Meses)
Modificado de Johnston S. SABCS 2016
Fulvestrant en CMM
Posicionamiento
1ª Línea 2ª Línea
NSAI 8-16 meses
Fulvestrant 16-22* meses
Enf. De Novo. *Mts No Viscerales
NSAI + CDK 4/6 inh ≈24 meses
Exe+Eve 7-9
m NSAI+CDK4/6 ≈9-11m
?
?
Exe+Eve 7-9
m Fulv 4-9 m
?
?
0 4 8 12 16 20 24 28 32
Exe+Eve 7-9
m Fulv 4-9 m
Fulv+*CDK4/6 9-11
m
* Palbociclib **Abemaciclib
Fulv+**CDK4/6 16 m
Terapia Endocrina en CMM RE+ / HER2 neg
PFS Acumulada (Meses)
Modificado de Johnston S. SABCS 2016
Fulvestrant en CMM
Fulvestrant en CMM
Study to Evaluate the Efficacy and Safety of Palbociclib in Combination With Fulvestrant or Letrozole in Patients With ER+, HER2- Locally Advanced or Metastatic Breast Cancer (PARSIFAL)
Fulvestrant en CMM
Fulvestrant en CMM
Conclusiones
1ª Línea 2ª Línea
NSAI 8-16 meses
Fulvestrant 16-22* meses
Enf. De Novo. *Mts No Viscerales
NSAI + CDK 4/6 inh ≈24 meses
Exe+Eve 7-9
m NSAI+CDK4/6 ≈9-11m
?
?
Exe+Eve 7-9
m Fulv 4-9 m
?
?
0 4 8 12 16 20 24 28 32
Exe+Eve 7-9
m Fulv 4-9 m
Fulv+*CDK4/6 9-11
m
* Palbociclib **Abemaciclib
Fulv+**CDK4/6 16 m
Terapia Endocrina en CMM RE+ / HER2 neg
PFS Acumulada (Meses)
OS
?
Modificado de Johnston S. SABCS 2016
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