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Opciones terapéuticas para el tratamiento de la diabetes
Dr. Antonio Pérez
EFICACIA↓ HbA1c
SEGURIDADContraindicaciones
Seguridad renalHipoglucemia
Tratamiento de la DM2 en 2018Tratamiento por “el beneficio”
e individualizado
Prevencióncardiovascular+ +
Algoritmo individualizadoMecanismo de acción ↔ fisiopatología predominante
Efectos 2º y sobre procesos asociados
Tolerancia y costos
DeFronzo. Diabetes 2009;58:773-95
Diabetes tipo 2Fisiopatología compleja, heterogénea y progresiva
El Octeto Ominoso
Efecto incretínicodisminuido
Hiper-glicemia
Disfunción en neurotransmisores
Disminuciónde absorciónde glucosa
Aumento dereabsorciónde glucosa
Aumento de lipolisis
Secrección de insulina dañada
Islote de células ß
Aumento desecrección
de glucagónIslote de células α
AumentaHGP
Fisiopatología progresiva
Kendall DM, Bergenstal RM. 2003 International Diabetes Center, Minneapolis. Diabetes Manage 2011;1(2):175-89
UKPDS. Diabetes 1995;44:1249-58
Func
ión
célu
la-b
eta
(%)
53 %Masa insular
24 %Masa insular
Pérdida del 50 %en 5 años
Diabetes tipo 2Elevada mortalidad cardiovascular
Registro Nacional Sueco de Diabetes desde 1998 hasta 2012 y seguimiento hasta 2014
Rawshani A et al. N Engl J Med 2017; 376:1407-18
Mejora, pero insuficiente
Amplia gama de fármacos hipoglucemiantes
Kahn SE. et al. Lancet 2014;383:1068-83
Bromocriptina, colesevelam, insulina inhalada y pramlintidano están indicadas para el tratamiento de la DM2 en España
Metformina
Fármaco Pauta Dosis máxima/ recomendada Administración Farmacocinética/
dinámica Utilización
METFORMINA (850 y 1000 mg)
Dosis inicial: 425-500 mg/día
↑ ½ comprimido semanal hasta dosis máxima tolerada
2.550/2000 mg/día Durante o después de las comidas para minimizar efectos gastrointestinales
1/2 vida: 3-5 hEliminación renal (≈ 90% en 12 h)Inicio efecto: ≈ 48 hEfecto máximo: 4-5 días
Cualquier fase evolutiva de la diabetes tipo 2
Monoterapia y combinación con otros hipoglucemiantes, incluida la insulina
Producciónhepatica de glucosa
Absorción CH
GLP-1
Mecanismo (poco conocido): activación de la proteína quinasa activada por AMP (AMPK), otros?
Acciones:
Consumoglucasa
Hiperglucemia
Ficha técnica Metformina Kern Pharma 850 mg y 1000 mg. AEMPS
Pioglitazona
Fármaco Pauta Dosis máxima/ recomendada Administración Farmacocinética/
dinámica Utilización
PIOGLITAZONA (15 mg, 30 mg)
Dosis inicial: 15-30 mg/día
45 mg/30 mg/día Una vez al día con/sin comida
1/2 vida: 5-7 h (metabolitos activos 16-23 h)Eliminación hepáticaInicio efecto: >2 semanasEfecto máximo: 8-12 sem.
Cualquier fase evolutiva de la diabetes tipo 2Monoterapia y combinación con otros hipoglucemiantes, incluida la insulina
Ficha técnica Pioglitazona Cinfa 15 mg y 30 mg. AEMPS
Sulfonilureas (SU) y repaglinida
Fármaco Pauta Dosis máxima/ recomendada Administración Farmacocinética Utilización
GLICLAZIDA(30, 60 mg)
Dosis inicial: 30-60 mg Titulación de la dosis según glucemias capilares/1-2 semanas
120 mg/día /90 mg/día
Administrar una vez al día
1/2 vida: 6-12 hEliminación renal (70 %) y biliar (30 %)Inicio efecto: horasDuración acción: 16-24 h
Fases precoces de la diabetes tipo 2
Precisa reserva funcional de la célula beta
Monoterapia y combinación con otros hipoglucemiantes, incluida la insulina
GLIMEPIRIDA(2, 4 mg)
Dosis inicial: 1-2 mgTitulación: de la dosis según glucemias capilares/1-2 semanas
8 mg/día/4 mg/día
Administrar una vez al día
1/2 vida: 9 hEliminación renal (60 %) y biliar (40 %)Inicio efecto: rápido (horas)Duración acción: 16-24 h
GLIPIZIDA (5 mg)
Dosis inicial : 5mg. Titulación de la dosis según glucemias capilares/1-2 semanas
40 mg/día/15 mg/día
Administrar una vez al día. Dosis >15 mg fraccionar en 2 tomas/día
1/2 vida: 2-4 hEliminación renal (80 %) y biliar (20 %)Inicio efecto: rápido (horas)Duración acción: 12-24 h
REPAGLINIDA (0,5, 1, 2 mg)
Dosis inicial: 0,5-1mg antes comidas principalesTitulación de la dosis según glucemias capilares/1-2 semanas
16 mg/día (4 mg en comidas principales)/6 mg/día
Antes de las comidas principales
1/2 vida: 1 hEliminación biliar (90 %)Inicio efecto: <1 hDuración acción: 2-4 h
En la membrana plasmática de las células beta-Unión SU a receptor de SU/Repaglinida proteína diana
Cierre del canal de potasio sensible a ATP
Estimula liberación de insulina
Ficha técnica Diamicron 30 mg y 60 mg. AEMPS; Ficha técnica Amaryl 2 mg y 4 mg. AEMPS; Ficha técnica Minodiab 5 mg. AEMPS; Ficha técnica Repaglinida Sandoz 0,5 mg, 1 mg y 2 mg. AEMPS
Inhibidores DPP-4
Fármaco Pauta Dosis máxima/ recomendada Administración Farmacocinética/
dinámica Utilización
SITAGLIPTINA (25 mg, 50 mg, 100 mg)
100 mg/día
100 mg/día Una vez al día con/sin comida 1/2 vida: 10-12 horas
Eliminación renal (75-80 %)Inicio efecto: horas Fases precoces y
medias de la diabetes tipo 2
↓eficacia con baja reserva funcional de la célula beta
Monoterapia y combinación con otros hipoglucemiantes, incluida la insulina
VILDAGLIPTINA (50 mg)
100 mg/día(en 2 dosis)
100 mg/día Dos dosis de 50 mg (mañana y noche) con/sin comida
1/2 vida: 2-3 horas Eliminación renal (80-90 %)Inicio efecto: horas
LINAGLIPTINA (5 mg)
5 mg/día 5 mg/día Una vez al día con/sin comida
1/2 vida: 12 hEliminación hepática (85 %)Inicio efecto: horas
SAXAGLIPTINA (2,5 mg, 5 mg)
5 mg/día 5 mg/día Una vez al día con/sin comida
1/2 vida: 2-3 hEliminación sobretodo renalInicio efecto: horas
ALOGLIPTINA (6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg)
25 mg/día 25 mg/día Una vez al día con/sin comida
1/2 vida: 21hEliminación renalInicio efecto: horas
I-DPP4
↑ Niveles de GLP-1 y GIP→ ↑ Acciones
Endocrinology 2004;145:2653-9; Curr Diab Rep 2003;3:365-72
Agonistas r-GLP1
Fármaco Pauta Dosis
máxima/ recomendada
Administración Farmacocinética/dinámica Utilización
EXENATIDA Pluma 5 y 10 mcg
Dosis inicial: 5 mcgdos veces al día SC
10 mcg dos veces al día
Administrar 60’ antes de desayuno y cena
1/2 vida: 2,4 hEliminación renal T max.: 2 h Fases precoces y
medias de la Diabetes tipo 2
↓eficacia con baja reserva funcional de la célula beta
Monoterapia y combinación con otros hipoglucemiantes, incluida la insulina
LIXISENATIDA Pluma 10 y 20 mg
Dosis inicial: 10 mg/día SC y aumentar a 20 mg/día a las 2 semana
20 mg/día 1 h antes de una comida en el día 1/2 vida: 2,7-4,3 h
Eliminación renal T max.: 1-3,5 h
LIRAGLUTIDA Pluma multidosis (18 mg)
Dosis inicial: 0,6 mg una vez/día SC y aumentar a 1,2 mg a la semana
1,8 mg/día Administrar una vez al día a cualquier hora con/sin alimento
1/2 vida: 11-15 hEliminación renal T max.: 8-12 h
DULAGLUTIDA Pluma 0,75 y 1,5 mg
Dosis inicial: 0,75 mg/semana SC
1,5 mg/semana El mismo día de la semana a cualquier hora del día, con/sin alimento
1/2 vida: 5 díasEliminación renal T max.: 24-72 h
EXENATIDA-LAR Pluma 2 mg
2 mg/semana SC 2 mg/semana El mismo día de la semana a cualquier hora del día, con/sin alimento
1/2 vida: 7-14 díasEliminación renal T max.: 6-7 semanas
Tmax: time to reach peak plasma concentration
Estómago: Reduce el
vaciado gástrico
Promueve la saciedady reduce el apetito
Hígado:↓ Glucagón reduce
PHG
Célula beta:Aumenta secreción
insulina glucosa-dependiente
Célula alfa:↓ Secreción prandial
glucagón
Agonistas r-GLP1: acciones
Flint A, et al. J Clin Invest 1998;101:515-20; Larsson H, et al. Acta Physiol Scand 1997;160:413-22;Nauck MA, et al. Diabetologia 1996;39:1546-53; Data from Drucker DJ. Diabetes 1998;47:159-69
Short-acting Long-actingDrugs Exenatide
LixisenatideLiraglutideExenatide-LARAlbiglutideDulaglutide
Half-life 2–5 h 12 h to several days
Increased secretion of insulin
+ ++
Decreased secretion of glucagon
+ +
Decreased gastric emptying
++ +
Decreased fasting plasma glucose
+ ++
Decreased postprandial glycemia
+/++a +a
Weight loss + +/++
Miñambres I, Pérez A. Diabetol Metab Syndr 2017;9:6
a Postprandial hyperglycemia at meal after administration of the drug. GLP-1 RAs, glucagon-like peptide-1 receptor agonists; LAR, long-acting release
Inhibidores SGLT2
Fármaco Pauta Dosis máxima/ recomendada Administración Farmacocinética/
dinámica Utilización
EMPAGLIFLOZINA(10 mg, 25 mg)
Dosis inicial: 10 mgSe puede aumentar a 25 mg
25 mg/día Una toma al día con/sin alimentos a cualquier hora
Selectividad SLGT2 vs SLGT1: > 2.500 v --1/2 vida: 12,4 hEliminación renal Cualquier fase
evolutiva de la Diabetes tipo 2
Monoterapia y combinación con otros hipoglucemiantes, incluida la insulina
CANAGLIFLOZINA(100 mg, 300 mg)
Dosis inicial: 100 mg Se puede aumentar a 300 mg
300 mg/día Una toma al día antes del desayuno
Selectividad SLGT2 vs SLGT1: > > 250 v 1/2 vida: 10,6 - 13,1 hEliminación renal
DAPAGLIFLOZINA(10 mg) 10 mg/día 10 mg/dia
Una toma al día con/sin alimentos a cualquier hora
Selectividad SLGT2 vs SLGT1:> 1.200 v 1/2 vida: 12,9 hEliminación renal
13
InhibidorSGLT-2
Los inhibidores del SGLT-2 reducen la
reabsorción de glucosa en el
túbulo proximal, produciendo glucosuria,
diuresis osmótica y pérdida calórica
Inhibidores del SGLT-2: mecanismo de acción
Glucosuria ≈ 78 g/día Pérdida de ≈ 312 kcal/día
Gerich JE. Diabet Med 2010;27:136-42
SGLT-1
Insulina: tipos y pautas principales
Tipo de insulina Tiempo de acción Nombre comercial
Inicio Pico Duración
Acción prolongada (basales): requerimientos basalesGlargina U:100 1-3 h No 20-24 h Lantus®, Abasaglar®
Detemir 1-3 h No 18-20 h Levemir®
Degludec 1-3 h No 42 h Tresiba®
Glargina U:300 1-3 No >24 h Toujeo®
Acción intermedia: requerimientos basales>prandiales
NPH 2-4 h 4-10 h 10-18 h Insulatard®,Humulina NPH®
Acción rápida (prandiales): requerimientos prandialesRegular 30 min 2-4 h 4-8 h Actrapid®
Aspart 5-15 min 0,5-2 h 3-5 h Novorapid®
Lispro 5-15 min 0,5-2h 3-5 h Humalog®
Glulisina 5-15 min 0,5-2 h 3-5 h Apidra®
Premezclas de insulina (bifásicas): requerimientos basales y prandiales30% Aspart/70% NPH 5-15 min 1-4 h (dual) 10-16 h Novomix30®
25% Lispro/75% NPL 5-15 min 1-4 h (dual) 10-16 h HumalogMix25®
50% Lispro/50% NPL
75% Lispro/25%NPL
30% Regular/70% NPH
5-15 min
5-15 min
30 min
1-4 h (dual)
1-4 h (dual)
2-4 h (dual)
10-16 h
10-16 h
10-16 h
HumalogMix50®
HumalogMix75®
Mixtard30®
Insulina basal
PremezclaPremezcla
8 h 14 h 21 h
PrandialPrandial
Prendial
Insulina basal
EFICACIA↓ HbA1c
SEGURIDADContraindicaciones
Seguridad renalHipoglucemia
Tratamiento de la DM2 en 2018Tratamiento por “el beneficio”
e individualizado
Prevencióncardiovascular+ +
Algoritmo individualizadoMecanismo de acción ↔ fisiopatología predominante
Efectos 2º y sobre procesos asociados
Tolerancia y costos
Seguridad, tolerancia y coste
Frecuencia de hipoglucemia severa en 1 año de tratamiento
0
1%
2%
3%
4%
5%
6% Mezclas, Rápida, Basal-bolo
Insulina
Basal
Sulfonilureas
iDPP-4 , aGLP-1, Metformina, Glitazonas, iSGLT2
Meglinitidas
Modificado de Moghissi E, et al. Endocr Pract. 2013;Feb 20:1-33
Clase Contra-indicaciones Tolerancia Coste
Insulina Moderada/mala +/+++
Sulfonilureas/glinidas
FG< 30Insuficiencia hepática grave
Moderada +/++
Metformina
FG <30Insuficiencia hepática graveInsuficiencia cardiaca grave
Moderada +
PioglitazonaInsuficiencia cardiacaCáncer vejiga
Buena ++
Inh. SGLT2 Buena +++
Inh. DPP-IV Excelente +++
ArGLP1 Moderada ++++
Utilización de hipoglucemiantes en la ERCERC-1 ERC-2 ERC-3a ERC-3b ERC-4 ERC-5 ERC-5D
MetforminaGlipizida
GliclazidaGlimepirida
GlibenclamidaRepaglinida
AcarbosaMiglitol
PioglitazonaSitagliptina
VildagliptinaSaxagliptinaLinagliptinaAlogliptina Reducir a 12,5 mg/díaExenatidaLiraglutida
DulaglutidaLixisenatida
DapagliflozinCanagliflozin Reducir a 100mg/día
Empagliflozina Reducir a 10 mg/día
uso seguroprecauciónuso no recomendado
Reducir a 2,5 mg/día
Reducir a 25 mg/día
Inicio 2,5 mg/díaValorar discontinuar
Iniciar con dosis bajas y ajustar dosis cada 1-4 semanas
Iniciar 0,5 mg/día
Reducir a 6,25 mg/día
Inhibidores α-gluc
Sulfonilureas
Reducir a 50 mg/díaReducir a 50 mg/día
Inhibidores SGLT-2
Agonistas GLP-1
Inhibidores DPP-IV
Ficha técnica Metformina Kern Pharma 850 mg y 1000 mg. AEMPS; Ficha técnica Minodiab 5 mg. AEMPS; Ficha técnica Diamicron 30 mg y 60 mg. AEMPS; Ficha técnica Amaryl 2 mg y 4 mg. AEMPS; Ficha técnica Daonil 5 mg. AEMPS; Ficha técnica Repaglinida Sandoz 0,5 mg, 1 mg y 2 mg. AEMPS; Ficha técnica Glucobay 50 mg y 100 mg. AEMPS; Ficha técnica Plumarol 50 mg y 100 mg. AEMPS; Ficha técnica Pioglitazona Cinfa 15 mg y 30 mg. AEMPS; Ficha técnica Ristaben 25 mg, 50 mg y 100 mg. AEMPS; Ficha técnica Galvus 50 mg. AEMPS; Ficha técnica Onglyza 2,5 mg y 5 mg. AEMPS; Ficha técnica Trajenta 5 mg. AEMPS; Ficha técnica Vipidia 12,5 mg, 25 mg y 6,25 mg. AEMPS; Ficha técnica Byetta 5 mg y 10 mg. AEMPS; Ficha técnica Victoza 6 mg/ml. AEMPS; Ficha técnica Trulicity 0,75 mg y 1,5 mg. AEMPS; Ficha técnica Lyxumia 10 mg y 20 mg. AEMPS; Ficha técnica Forxiga 10 mg. AEMPS; Ficha técnica Invokana 100 mg. AEMPS; Ficha técnica Jardiance 10 mg. AEMPS
Eficacia hipoglucemiante
Metformina Sulfonilurea Repaglinida Pioglitazona i-DPP4 i-SGLT2 ArGLP-1 Insulina
HbA1c ++ ++ ++ ++ +/++ ++ ++ +++
Glucemia basal ++ ++ + ++ +/++ ++ ++/+* +++**
Glucemiapostprandial
+ + ++ + + + +/++* +++***
* ArGLP-1 de acción corta; ** Insulina basales, intermedias y premezclas; *** Insulinas prandiales y premezclas
Eficacia: control glucémico intensivoEfectos a corto y largo plazo
Estudio1HbA1c basal
Control vs intensivoDuración media diabetes (años) Microvascular CVD Mortalidad
UKPDS 9%→ 7.9% vs 7% Nuevo diagnóstico ↓ ↔ ↔
ACCORD 8.3%→ 7.5% vs 6.4% 10.0 ↓* ↔ ↑ADVANCE 7.5 %→ 7.3% vs 6.5% 8.0 ↓ ↔ ↔VADT 9.4 %→ 8.4% vs 6.9% 11.5 ↓ ↔ ↔
*No cambio en resultado primario “compuesto microvascular” pero reducción significativa enmicro/macroalbuminuria2,3
**No cambio significativo en eventos microvasculares principales pero reducción significativa en ESRD (p= 0,007)5
1.Table adapted a de Bergenstal et al. Am J Med 2010;123:374.e9-e18. 2. Genuth et al. Clin Endocrinol Metab 2012;97:4-8. 3. Ismail-Beigi et al. Lancet 2010;376:419-30. 4. Hayward et al. N Engl J Med 2015;372:2197-206 (VADT). 5. Zoungas et al. N Engl J Med 2014;371:1392-406.
Seguimiento largo plazo1,4,5
↓ ↓ ↔ ↓ ↔ ↓
↓ ↔** ↔ ↔ ↔ ↔
↓ ? ↔ ↓ ↔ ↔
Eficacia: control glucémico intensivo en DM2Complicaciones vasculares
Control glucémico intensivo
↓ HbA1c
↓ Enf. microvascular
↓ Enf. CV
↓ Beneficios?• Intervención corta• HbA1c >8 %• Hipoglucemia/↑ peso• DM larga evolución
↑ Beneficios?• Intervención larga• HbA1c <8 %• No hipoglucemia/ ↓ peso• DM corta evolución
¿Efectos CV extraglucémicos de los hipoglucemiantes?
↓ Mortalidad CV
Fármacos hipoglucemiantes Efecto específico sobre ECV
Fármaco Efectos CV
Metformina (UKPDS) ↓ ECV vs T. convencional (RR= 0,70), pero no vs T. intensivo con SU/insulina
Sufonilureas Datos no son concluyentes
PROactive (pioglitazona)IRIS (pioglitazona)
↓ mortalidad + IAM + ACV (HR=0,84) ↑ ICC↓ ictus + IAM
I-DPP4• SAVOR (saxagliptina)• Examine (alogliptina)• Tecos (sitagliptina)
No inferioridad frente placebo ↑ ICCNo inferioridad frente placebo No inferioridad frente placebo
ArGLP1• Elixa (lixisenatida)• Leader (liraglutida)• Sustain-6 (semaglutida)• Exscel (exenatide LAR)
No inferioridad↓3 MACE ↓ Mortalidad↓3 MACENo inferioridad
i-SGLT2• EmpaReg (empagliflozina)• Canvas (canagliflozina)
↓3 MACE ↓ ICC ↓ Mortalidad↓3 MACE ↓ ICC
I. Glargina (Origin)I. Degludec (Devote)
No inferioridad frente tratamiento de referencia (HR 1,02)No inferioridad frente glargina
King P et al. Br J Clin Pharmacol 1999;48(5):643-8; Dormandy JA et al. Lancet 2005;366:1279-89; Kernan WN, et al. N Engl J Med. 2016;374(14):1321-31; Scirica BM et al. N Engl J Med 2013; 369:1317-26; William B et al. N Engl J Med 2013; 369:1327-35; Green JB, N Engl J Med. 2015;373(3):232-42; Pfeffer MA et al. N Engl J Med 2015;373:2247-57; Marso SP, et al. N Engl J Med 2016;375:311-22; Marso SP, et al. N Engl J Med 2016;375:1834-44; Holman RR, et al. N Engl J Med. 2017;377(13):1228-39; Zinman B, et al. N Engl J Med 2015; 373(22):2117-28; Neal B et al. N Engl J Med 2017;377:644-57; Gerstein HC, et al. N Engl J Med 2012;367:319-28; Marso SP, et al. N Engl J Med 2017;377:723-32
Antihyperglycemic Therapy in Adults with T2DM
Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S73-S85
EFICACIA↓HbA1c
SEGURIDADContraindicaciones
Seguridad renalHipoglucemia
Tratamiento de la DM2 en 2018Tratamiento por “el beneficio”
e individualizado
Prevencióncardiovascular+ +
Algoritmo individualizadoMecanismo de acción ↔ fisiopatología predominante
Efectos 2º y sobre procesos asociados
Tolerancia y costos
Hipoglucemiantes con diferentes efectos fisiopatológicos
Kahn SE et al. Lancet 2014;383:1068-83
Glucemia
DisfunciónCélula β
Páncreas
↑Producciónhepáticaglucosa
Hígado
Reabsorciónglucosa
Riñón
Absorciónglucosa
Intestino
Insulino-resistencia
Tejidomuscular adiposo
SulfonilureasMeglitinidas
A-rGLP-1 i-DPP-4
MetforminaGlitazonasA-rGLP-1 i-DPP-4
i-SGLT-2i-Alfa-
glucosidasaA-rGLP-1
GlitazonasMetformina
La respuesta individual a estos fármacospuede diferir ampliamente,
probablemente como resultadode la fisiopatología heterogénea
de la diabetes tipo 2
Tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2El abordaje fisiopatológico
Resistencia a la insulina: indefinidoEstilo de vida y evitar ganancia pesoSensibilizadores: metformina/pioglitazonaReducción peso: • Dieta/ejercicio• Fármacos: a-rGLP-1, i-SGLT2• Cirugía bariátrica
Déficit secreción insulina: progresivoSecretagogosIncretinas: i-DPP4, a-rGLP1Insulina
Glucotoxicidad: transitorioHipoglucemiantes• De acción más rápida • De mayor potencia
Kendall DM, Bergenstal RM. 2003 International Diabetes Center, Minneapolis. Diabetes Manage 2011;1(2):175-89
Contributions of BHG and PPHG to Hyperglycemia: Pooled Data from Six Treat-to-Target Design Studies
A1c, glycated hemoglobin; BHG, basal hyperglycemia; DM, diabetes mellitus;FPG, fasting plasma glucose; PPHG, postprandial hyperglycemia
Riddle M, et al. Diabetes Care 2011;34:2508-14
Basal hyperglycemiaPostprandial hyperglycemia
100
80
60
40
20
0
Tota
l hyp
ergl
ycem
ia (%
)
<8.0 8.0-<8.5 8.5-<9.0 9.0-<9.5 ≥9.5
A1c category (%)
100
80
60
40
20
0<6.5 6.5-<7.0 7.0-<7.5 7.5-<8.0 ≥8.0
A1c category (%)
After 24 weeks with insulin
With oral hypoglycemic agents
1,699 participants (DM duration 9 years, FPG 194 mg/dL, A1c 8.7%)
HW2
Diapositiva 26
HW2 Dr Perez: We have translated the text on this slide to English.Hannah Williams; 27/11/2017
Importancia del peso en la DM2Efectos de los hipoglucemiantes sobre el peso
Adaptado de Moghissi E, et al. Endocr Pract 2013;20:1-33.
+3 kg
+2 kg
+1 kg
0 kg
-1 kg
-2 kg
-3 kg
Insulina, Sulfonilureas, Glinidas, Glitazonas
i-DPP-4, Metformina, i-α-glucosidasas,
Análogos GLP-1, i-SGLT2*P≤0.001, †P=0.01 vs soporte habitual.
;DSE, diabetes support and education; ILI, intensive lifestyleintervention. 1.Look AHEAD Research Group. Arch Intern Med. 2010;170:1566-75
Look AHEAD Trial(N= 5145)
4 años1
DSE ILIPérdida de peso (%) -0.88 -6.15*
HbA1c (%) -0.09 -0.36*
PA sistólica (mm Hg) -2.97 -5.33*
PA diastólica (mm Hg) -2.48 -2.92†
LDL-C (mg/dL) -12.84 -11.27
HDL-C (mg/dL) 1.97 3.67*
TG (mg/dL) -19.75 -25.56*
Diabetes y comorbilidadesFármacos hipoglucemiantes de elección
Fármaco antidiabético
Evitar hipoglucemias
Reducción de peso
Hígado graso no
alcohólico/EHNA
Dislipemiaaterogénica
↓ Progresión enf. renal
Insuficiencia renal
avanzada
Insuficiencia hepática
avanzada*
Insuficienciacardiaca
Metformina + + +
Sulfonilureas
Repaglinida +
Pioglitazona + ++ ++ +
Inhibidores DPP-4 + + +(linagliptina)
Agonistas GLP-1 + ++ + + +(Liraglutida)
?
Inhibidores SGLT-2 + ++ + +(empagliflozina
y canagliflozina)
? (dapagliflozina)
++
Insulina + + (la más segura)
*Información muy limitada. A. Pérez. Elaboración propia
Selección de fármacos hipoglucemiantesDM2 y enfermedad coronaria sin IC
Objetivos:HbA1c < 7 % (casos seleccionados <6,5 %)Prevención CVEvitar hipoglucemiaPeso: reducción
Selección fármacos hipoglucemiantes:Contraindicaciones/aumento riesgo: no específicasOpciones preferentes:
Monoterapia MetforminaBiterapia Metformina + i-SGLT2/Ar-GLP1
TriterapiaMetformina +i-SGLT2 + Ar-GLP1
(si indicación FT)
Metformina + i-SGLT2 / Ar-GLP1 + pioglitazona
Metformina + i-SGLT2 + i-DPP4 (↓protección CV,
↑ seguridad-tolerancia)
Insulinoterapia • Insulina basal + bi/triple terapia (Hipoglucemiantes no insulina (HNI))• Insulina basal-bolo/premezclas + mono-biterapia (Metformina y/o i-SGLT2)
A. Pérez. Elaboración propia
Selección de fármacos hipoglucemiantesDM2 e insuficiencia cardiaca
Objetivos:HbA1c < 8 % (casos seleccionados <7 %)Beneficios ICEvitar hipoglucemiaPeso: reducción (individualizar)
Selección fármacos hipoglucemiantes:Evitar: pioglitazona y saxagliptina; metformina (fase aguda IC)*Opciones preferentes:
*Educación del paciente: retirar metformina si desarrolla clínica de IC
Monoterapia Metformina (si función ventricular y renal estables)
Biterapia Metformina + i-SGLT2
Triterapia Metformina + i-SGLT2 + i-DPP4/Ar-GLP1 (si indicación FT)
Insulinoterapia • Insulina basal + bi/triple terapia (hipoglucemiantes no insulina [HNI])• Insulina basal-bolo/premezclas + mono-biterapia (metformina y/o i-SGLT2)
A. Pérez. Elaboración propia
HbA1c > objetivo HbA1c ≈ objetivo
¿Contraindicación al tratamiento previo?
No Sí
Tratamiento previo con hipoglucemiantes no insulina
Añadir fármaco cardioprotector
Sustituir uno de los fármacos(*)
por el cardioprotector
DM2 y enfermedad cardiovascularInicio de fármaco cardioprotector
*Especialmente si riesgo de hipoglucemia
HbA1c > objetivo HbA1c ≈ objetivo
-Añadir fármaco cardioprotector-Sustituir el contraindicado por otro
Sustituir el contraindicado
por el cardioprotector
A. Pérez. Elaboración propia
Tratamiento previo con insulina
DM2 y enfermedad cardiovascularInicio de fármaco cardioprotector
*Especialmente si riesgo de hipoglucemia; HNI: hipoglucemiante no insulina
HbA1c > 8% HbA1c <8%
Insulina basal +HNI Insulina basal-bolo/premezclas
Añadir fármaco cardioprotector
Sustituir uno de los HNI(*) por el
cardioprotector y/o ajuste de dosis
de insulina
HbA1c > 8% HbA1c < 8%
-Añadir fármaco cardioprotector y ajuste pauta insulina
Sustituir un HNI por el cardioprotector o ajuste pauta de
insulina
A. Pérez. Elaboración propia
DM2 y enfermedad cardiovascularEjemplo de inicio de fármaco cardioprotector: añadir
Metformina+
+Insulina basal
Mujer de 75 años con IC estable
DM 2 desde 63 añosIMC 26,2 kg/m2
F. Glomerular >60 ml/min/1,75 m2
HbA1c 8,1 % ?
Tratamiento actual Tratamiento máscardioprotector
I-DPP4
TZD
Sulfonilurea
i-SGLT2
A-rGLP-1
A. Pérez. Elaboración propia
DM2 y enfermedad cardiovascularEjemplo de inicio de fármacocardioprotector: añadir
Mujer de 75 años con IC estable
DM 2 desde 63 añosIMC 26,2 Kg/m2
F. Glomerular >60 ml/min/1,75 m2
HbA1c 8,1 %
Metformina+
+
+
I-SGLT2
Pioglitazona
SU
Insulina basal
a-rGLP-1
Metformina+
+Insulina basal
I-DPP4
TZD
Sulfonilurea
i-SGLT2
A-rGLP-1
I-DPP4
Tratamiento actual Tratamiento máscardioprotector
A. Pérez. Elaboración propia
DM2 y enfermedad cardiovascularEjemplo de inicio de fármacocardioprotector: sustituir
Mujer de 75 años con IC estable
DM 2 desde 63 añosIMC 26,2 Kg/m2
F. Glomerular >60 ml/min/1,75 m2
HbA1c 7,2 % ?
Tratamiento actual Tratamiento máscardioprotector
Metformina+
+Insulina basal
I-DPP4
TZD
Sulfonilurea
i-SGLT2
A-rGLP-1
A. Pérez. Elaboración propia
HbA1c 7,2 %
Metformina+
+I-SGLT2
Pioglitazona
SU
Insulina basal
a-rGLP-1
I-DPP4
Metformina+
+Insulina basal
I-DPP4
TZD
Sulfonilurea
i-SGLT2
A-rGLP-1
Tratamiento actual Tratamiento máscardioprotector
A. Pérez. Elaboración propia
DM2 y enfermedad cardiovascularEjemplo de inicio de fármacocardioprotector: sustituir
Mujer de 75 años con IC estable
DM 2 desde 63 añosIMC 26,2 Kg/m2
F. Glomerular >60 ml/min/1,75 m2
Conclusiones
La diabetes mellitus aumenta de forma independiente el riesgo de enfermedad y mortalidad cardiovascularLas medidas de control glucémico son marcadores insuficientes de riesgo cardiovascular, y la optimización del control glucémico no elimina este riesgoLos fármacos hipoglucemiantes han demostrado riesgos y beneficios específicos con respecto a la enfermedad cardiovascularEl tratamiento de la hiperglucemia en los pacientes con enfermedad cardiovascular debe individualizarse, considerando:• Objetivos adaptados a las características del paciente, la diabetes y la terapia• Selección de fármacos hipoglucemiantes, considerando:ü Contraindicacionesü Sus efectos sobre la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica y la insuficiencia cardiacaü Riesgo de hipoglucemia, efectos fisiopatológicos y sobre comorbilidades, tolerancia y costos
El inicio de un fármaco hipoglucemiante cardioprotector debe ser “seguro”:• Evitar: “receto y me olvido”• Estrategia basada en la “adición” o “sustitución”
según el grado y objetivo de control
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