obstruccion intestinal parte 1

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OBSTRUCCION INTESTINAL

Dr. EUGENIO VARGAS CARBAJAL

PROFESOR ASOCIADO

CIRUGIA GENERAL - UNMSM

MAESTRIA EN INVESTIGACION

Y DOCENCIA UNIVERSITARIA

ABDOMEN AGUDOQUIRURGICO

PERITONEALINFLAMATORIO

VASCULAR oHEMORRIAGICO

TRAUMATICO oMIXTO

OBSTRUCTIVO óBLOQUEO

INTESTINAL

La Obstrucción Intestinal en la actualidad continúa siendo un problema de salud bastante importante en nuestro país y con mayor razón en las zonas de altura donde es bastante frecuente la presentación del Vólvulo de Sigmoides.

HISTORIA

Consideramos a PRAXAGORAS médico griego nacido en COS quien vivió aprox. 400 aC como el iniciador del tratamiento qx. de la OBSTRUCCION INTESTINAL.

Este médico practicaba la instauración de FISTULAS – ENTERO CUTANEAS mediante punción per cutanea en los casos de hernias estranguladas.

De hecho la utilidad qx. era reconocida en su momento pero probablemente seguido de alta mortalidad.

HISTORIA

PRAXAGORE 350 aC - 1ra Operación de Obstrucción Intestinal

FRANCO 1561 – 1ra Operación de Hernia Estrangulada.

LITTRE 1710 – Colostomía para Carcinoma Obstructivo.

PILLORE 1776 – Resección del Ciego por 1ra vez.

FREDERICK 1884 – Bases patologicas – Dx – Rp de OI

1920 : Inicio Rx ……… 1930 : Uso de SNG y Naso - yeyunales.

1940 – 1950: Inicia uso de Antibióticoterapia en la OI

“OBSTRUCCION INTESTINAL”

DEFINICION

Es un tipo de Abdomen Agudo Quirúrgico que se caracteriza por que existe dificultad en el transito intestinal.

La OI se define como conjunto de signos y síntomas que se presentan como consecuencia de la detención total o parcial del transito intestinal en su progreso normal o aboral hacia el ano.

Aboral: significa extremo opuesto a la boca.

LA OI REPRESENTA DEL 3 – 20 % DE TODAS LAS ADMISIONES A CIRUGIA.

ES UNA DE LAS INDICACIONES QUIRURGICAS MAS COMUNES EN CIRUGIA GENERAL DE URGENCIA.

LAS BRIDAS Y ADHERENCIAS SON LA CAUSA MAS COMUN DE OI EN EL I.D.

CARCINOMA ES LA CAUSA MAS COMUN DE O.I. DEL I.G.

EPIDEMIOLOGIA

CLASIFICACION DEOBSTRUCCION INTESTINAL

OBSTRUCCION SIMPLE OBSTRUCCIÓN CON ESTRANGULACION

CLASIFICACION PATOLOGICA

LA OBSTRUCCIÓN SIMPLE está bloqueada en un solo lugar, la obstrucción de ASA CERRADA esta bloqueada en dos lugares. Se puede presentar UNA OBSTRUCCIÓN EN ASA CERRADA cuando el intestino se enrosca en torno a sí mismo, aísla la sección del intestino que ha formado un asa y obstruye la sección por encima.

CON LA OBSTRUCCIÓN ESTRANGULADA, hay menor flujo de sangre al intestino que, si no se remedia, produce una obstrucción encarcelada y necrosis del intestino.

O.I.ALTA

O.I.MEDIA

O.I.BAJA

ESTOMAGODUODENO

YEYUNOILEON

COLON DER.

COLON IZQ.SIGMOIDES

RECTO

CLASIFICACION EMBRIOLOGICA

CORRELACION EMBRIOLOGICA

OI ALTA

OI MEDIA

OI BAJA

CLASIFICACION CLINICA

OBSTRUCCION MECANICA - ILEO DINAMICO. ILEO FUNCIONAL ( PARALITICO ó ILEO ADINAMICO) ILEO ESPASTICO

EXISTE UN VERDADERO OBSTACULO EN LA LUZ INTESTINAL OCACIONADO POR LESIONES PATOLOGICAS DEFINIDAS QUE PUEDEN SER DE ORIGEN:LUMINALINTRAMURALCOMPRESION EXTRINSECA, ES DECIR POR AFECCIONES DE ORGANOS VECINOS.

OBSTRUCCION MECANICA

MECANISMOS DE ILEO MECANICO

SINDROME DE KÖNIG

CRISIS DE COLICOS EN GENERAL, POST PRANDIALES – ALEJADAS.

ONDAS PERISTALTICAS VISIBLES (SIGNO DE BOUVERET)

RHA, CHAPOTEO A LA PALPACION DE ASAS DISTENDIDAS.

DESPEÑOS DIARREICOS

ILEO FUNCIONAL ó PARALITICO

FENOMENO COMPLEJO QUE DEPENDE DE FACTORES NEURONALES – HUMORALES ó METABOLICOS. LA DIFICULTAD AL TRANSITO INTESTINAL SE PRESENTA POR AUSENCIA DEL PERISTALTISMO. LA GRAN DISTENSION HACE QUE LAS ASAS SE ACODEN LO CUAL AGREGA OTRO FACTOR MAS A LA OBSTRUCCÍON.

TAC: ILEO PARALITICO

ILEO

PANINTESTINALCOMPROMETE TODO EL APARATO DIGESTIVO

GASTROPARESIA LIMITADA AL ESTOMAGO

ASA CENTINELAREGION SEGMENTARIA DEL INTESTINO DELGADO

ILEO FUNCIONAL ó PARALITICO

PSEUDO OBSTRUCCION

SEGMENTARIA DEL COLON

COMPROMETE UNA ZONA DEL COLON

MEGA COLONCOMPROMETE TODO

EL COLON

ILEO POST OPERATORIO

PUEDE SEGUIR DESPÙES DE ANESTESIA GENERAL Y

OPERACIONES ABDOMINALES

ILEO FUNCIONAL ó PARALITICO

ILEO ESPASTICO

• LA DIFICULTAD AL TRANSITO INTESTINAL ES PRODUCIDA POR EL “ESPASMO INTESTINAL”.• RARA VEZ SE OBSERVA EN FORMA PURA.• EL ESPASMO ES PROVOCADO POR FACTORES NEUROGENICOS, POR IRRITACION NERVIOSA Y TRANSMITIDO POR VIA REFLEJA.• SE OBSERVA EN INTOXICACION POR PLOMO, LECHE, HELADOS Y EN ALGUNOS TIPOS DE INTOXICACION ALIMENTICIA.

MORTALIDAD

• CON UN MEJOR CONOCIMIENTO DE LA FISIOPATOLOGIA.• CON EL PROGRESO DE LOS METODOS DIAGNOSTICOS : Rx. ECOGRAFIA, TAC• CON EL PERFECCIONAMIENTO DE LAS NUEVAS TECNICAS QUIRURGICAS.• CON EL USO DE SONDAS DE INTUBACION INTESTINAL.

MORTALIDAD

• CON LA EVOLUCION DE LOS ELEMENTOS AUXILIARES DE TODA INTERV. QUIRURG. : ANESTESIA, TRANSFUSIONES, USO DE COLOIDES .ETC.• CON LA EVOLUCION DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA.

MORTALIDAD

EN LA ACTUALIDAD LA MORTALIDAD SE CONSIDERA

ENTRE EL 6 - 8 % DE LOS CASOS EN TODAS LAS SERIES

ETIOLOGIA

EL INTESTINO DELGADO ES EL SITIO DE OBSTRUCCION EN

APROXIMADAMENTE EL 80 % DE LOS CASOS.

EL INTESTINO GRUESO EN APROXIMADAMENTE EL 20 % DE

LOS CASOS.

CAUSAS DE OBSTRUCCION DEL INTESTINO DELGADO

HERNIA EXTERNA. BRIDAS Y

ADHERENCIAS VOLVULO INVAGINACION O

INTUSSUCEPCION HERNIAS INTERNAS ILEO BILIAR

BEZOARES PARASITARIAS ESTRECHEZ

INFLAMATORIA : TBC - ENF. CROHN.

TUMORES : BENIGNOS - MALIGNOS

HERNIA EXTERNA

APROXIMADAMENTE UNA TERCERA PARTEDE LOS CASOS SE DEBEN A UNA HERNIA COMPLICADA CON INCARCELACION O CONESTRANGULACION.

HAY QUE TENER EN CNSIDERACION EN LAS PACIENTES ANCIANAS LA APARICION EN LAZONA CRURAL O FEMORAL LAS LLAMADAS“HERNIA DE RITCHER” “PELLIZCAMIENTO”.

TAC: OBSTRUCCION INTESTINALHERNIA EXTERNA

OBSTRUCCION POR HERNIA INGUINAL DER.

EVENTRACION ESTRANGULADA

BRIDAS Y ADHERENCIAS

Congénitas, Inflamatorias ó Neoplásicos.Son responsables de una tercera parte de los casos de Obstrucción Intestinal.

En USA un estudio demostró que el 80 % de los casos de OI fueron:1.- Bridas y Adherencias – 2.- Hernia Externas – 3.- Neoplasias.

EL 90 % DE LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS HACEN BRIDAS Y ADHERENCIAS. SOLO UN 5 % DE ESTAS HACEN OBSTRUCCIÓN INTESTINAL. OTRO 5 % PRODUCE SÍNDROME ADHERENCIAL.

O.I. POR BRIDAS

TAC: OBSTRUCCION INTESTINAL(ASAS PROXIMALES DILATADAS Y LAS

DISTALES COLAPSADAS)

TAC: OBSTRUCCION INTESTINAL(ASAS PROXIMALES DILATADAS Y

LAS DISTALES COLAPSADAS)

TAC: OBSTRUCCION INTESTINALABSCESO RESIDUAL

(POST APENDICECTOMIA)

VOLVULO

EL MECANISMO DE TORCION o VOLVULO DEL YEYUNO – ILEON DA ORIGEN A UN SINDROME DE OCLUSION AGUDA, CON

PRODUCCION DE LESIONES VASCULARES, LINFATICAS Y NERVIOSAS DEL TIPO

IRREVERSIBLE EN EL INTESTINO Y EL MESENTERIO

VOLVULO

EL GRADO DE TORSION DEL ASA VARIA ENTRE 90 Y 360 º y LAS

LESIONES ESTARAN EN RELACION CON LA IMPORTANCIA DE LA

INTERRUPCION CIRCULATORIA PRODUCIDA POR EL VOLVULO.

VOLVULO

SE PRODUCE LA ROTACION DE LAS ASAS ALREDEDOR DE UN PUNTO FIJO COMO CONSECUENCIA DE ANOMAL. CONGENITAS o ADHERENCIAS ADQUIRIDAS.

LA INICIACION DE LA OBSTRUCCION ES BRUSCA Y LA ESTRANGULACION SE DESARROLLA CON SUMA RAPIDEZ.

TAC: SIGNO DELREMOLINO

VOLVULO DELINTESTINO MEDIO

LA MAL ROTACION INTESTINAL CONSTITUYE UNA CAUSA DE VOLVULO EN LOS LACTANTES

INVAGINACION - INTUSSUCEPCION

INVAGINACION

PENETRACION DE UN SEGMENTO INTESTINAL EN OTRO ADYACENTE

INVAGINACION

EN LA FORMA HABITUAL DESCENDENTE o ANTEROGRADA LA PORCION PROXIMAL DEL INTESTINO PENETRA EN LA PORCION DISTAL.

EN LA FORMA RETROGRADA o ASCENDENTE LA PORCION DISTAL DEL INTESTINO PENETRA EN LA PORCION PROXIMAL.

INVAGINACION

EL EJEMPLO CLASICO DE ESTA ULTIMA VARIEDAD LO

CONSTITUYE LA INTUSSUCEPCION RETROGRADA DEL INTESTINO

DELGADO DENTRO DEL ESTOMAGO COMPLICANDO UNA

GASTROYEYUNOSTOMIA.

TAC: INVAGINACIONSIGNO DE “SALCHICHA”

TAC: INVAGINACIONSIGNO DE “TIRO AL BLANCO”

INVAGINACION

RARA VEZ SE ENCUENTRA EN ADULTOS PERO CUANDO SE PRESENTA LA CAUSA ES UN

POLIPO o UNA LESION INTRALUMINAL.

INVAGINACION

EN LOS NIÑOS NO REQUIERE DE LESION ORGANICA ALGUNA.

EL SINDROME DE:• DOLOR COLICO

• SANGRE POR EL RECTO• MASA PALPABLE

(ES CARACTERISTICO)

HERNIAS INTERNAS

SON AQUELLAS CUYO ORIFICIO HERNIARIO SE HALLA EN LA CAVIDAD

ABDOMINAL Y NO HACEN PROMINENCIA HACIA EL EXTERIOR.

LOS ORIFICIOS HERNIARIOS VERDADEROS ESTAN CONSTITUIDOS EN

SU MAYOR PARTE COMO CONSECUENCIA DE MALFORMACIONES

CONGENITAS.

HERNIAS INTERNAS

SON FRECUENTES A TRAVES DEL: HIATO DE WINSLOW ORIFICIO OBTURADOR FOSITAS DE TREITZ FOSITA CECAL SINDROME DE CHAILADITI OJALES CONGENITOS EN EL EPIPLON

MAYOR O MESO INTESTINAL....ETC.

ILEO BILIAR

ES UNA VARIEDAD GRAVE DE OBSTRUCCION U OCLUSION POR OBTURACION, PROVOCADA POR

LA PROGRESION EN LA LUZ INTESTINAL DE UN CALCULO

BILIAR.

TAC: CALCULO IMPACTADO EN EL ILEON

ILEO BILIAR

LAS DIFERENTES ESTADISTICAS SEÑALAN UNA FRECUENCIA ENTRE EL 1 % Y EL 4 % DE TODAS LAS OBSTRUCCIONES INTESTINALES.

SON FRECUENTES EN PERSONAS DE EDAD AVANZADA CON PREDOMINIO DEL SEXO

FEMENINO.

APROXIMADAMENTE 6 M POR 1 V.

ILEO BILIAR

LOS CALCULOS PUEDEN PASAR DESDE LA VESICULA AL ESTOMAGO, AL DUODENO ó AL TERCIO DERECHO DEL COLON TRANSVERSO,

COMO CONSECUENCIA DE UNA LITIASIS VESICULAR o COLEDOSCIANA PRODUCIENDOSE

PROCESOS INFLAMATORIOS EN ESTOS SEGMENTOS BILIARES.

ILEO BILIAR

COLECISTITIS PERICOLECISTITIS PERICOLEDOSCITIS

CON ADHERENCIA DE LOS ORGANOS VECINOS:ESTOMAGO – DUODENO – COLON.

POR EL MECANISMO DE LAS ULCERAS DE LANNELONGUE SE PRODUCE LA ELIMINACIÓN DE LA ESCARA Y LA INSTALACION DE UNA FISTULA BILIODIGESTIVA.

ILEO BILIAR

LAS FISTULAS BILIODIGESTIVASMAS FRECUENTES SON:

COLECISTO o COLEDOCO GASTRICA COLECISTO o COLEDOCO DUODENAL COLECISTO COLONICA

ILEO BILIAR

ATRAVES DE LA PERFORACION SE VUELCA EL CALCULO A LAS VIAS BILIARES. MUCHO MAS RARAS SON LAS FISTULAS COLECISTO YEYUNALES. LOS CALCULOS PUEDEN PASAR A LAS VIAS DIGESTIVAS Y SER EXPULSADOS CON LOS VOMITOS o CON LAS DEPOSICIONES SIN DAR MAYOR SINTOMATOLOGIA.

ILEO BILIAR

WAKEFIELD ESTUDIO 132 CASOS DE FISTULAS BILIODIGESTIVAS.

SOLO OBSERVO UN 10 % DE ILEO BILIAR.

EL CALCULO DE ACUERDO CON SU VOLUMEN Y FORMA PROGRESA O

SE DETIENE TENIENDO MUCHA INFLUENCIA EL FACTOR

ESPASMODICO INTESTINAL

BEZOARES

OBSTRUCCION INTESTINAL POR

ENTEROLITOS

BEZOARES

ES UNA FORMA DE OBSTRUCCION POR CUERPO EXTRAÑO

RELATIVAMENTE RARO. SE CONSIDERAN TRES GRUPOS DE

ENTEROLITOS EN SU COMPOSICION:

PRIMER GRUPO FORMADO POR PRECIPITACIONES DE

FOSFATOS, DE CALCIO Y DE MAGNESIO. LA PRECIPITACION SE REALIZA SOBRE

UN GRUPO DE SUSTANCIAS NO DIGERIBLES COMO: PELOS, FIBRAS VEGETALES,DIENTES, PEDAZOS DE HUESO Y CUERPOS EXTRAÑOS TRAGADOS ACCIDENTALMENTE.

SEGUNDO GRUPO

FORMADO POR CONCRESIONES MINERALES INSOLUBLES QUE HAN SIDO INGERIDOS COMO MEDICAMENTOS: MAGNESIO,HIERRO,BISMUTO ETC.

SON SIMILARES AL GRUPO ANTERIOR EXCEPTO POR EL ORIGEN MINERAL.

TERCER GRUPO

SON LOS ENTEROLITOS PROPIAMENTE DICHOS DE BAJO PESO ESPECIFICO, FORMA IRREGULAR Y DE APARIENCIA POROSA.

ASI TENEMOS: TRICOBEZOAR, FITOBEZOAR

BURRIER

PARASITARIAS

LA OBSTRUCCION INTESTINAL PRODUCIDA POR ASCARIDIASIS ES BASTANTE FRECUENTE.

LA ENFERMEDAD SE PRESENTA EN LA NIÑEZ, ENTRE LOS 2 y 9 AÑOS.

LA OBSTRUCCION SE PRODUCE POR AGLUTINACION DE VERMES.

ASCARIS LUMBRICOIDES

COLONOSCOPIA:ASCARIS LUMBRICOIDES

ESTRECHEZ INFLAMATORIA

SE PRESENTA FRECUENTEMENTE EN:

TBC INTESTINAL ENFERMEDAD DE CROHN

TBC INTESTINAL

PROVOCA SINDROME OBSTRUCTIVO EN LA REGION DEL

ILEON TERMINAL .

TBC  Primaria: secundaria a la forma pulmonar. Se manifiesta con diarreas, estenosis intestinal, baja de peso. En este caso el tratamiento quirúrgico es por sus complicaciones, las que pueden ser por estenosis o perforación.Forma Peritoneal: Se observa como depósitos amarillos de gránulos sobre la serosa (tubérculos, granos de mijo) Sólo se operan sus complicaciones, tales como perforación, estenosis. ambas requieren tratamiento anti - tuberculoso.

TBC INTESTINAL

La predilección de esta afección es por la región del Íleo ceco ascendente y la obstrucción se produce por estenosis cicatricial, peritonitis fibrinoplástica ó por obstrucción por aumento de la masa tumoral sobretodo la forma hipertrófica, no así la ulcerada.

TAC: TBC ILEO CECAL(ENGROSAMIENTO DE LA PARED DEL

ILEO DISTAL Y CIEGO – ADENOPATIAS)

ENFERMEDAD DE CROHN

SE CONOCE CON EL NOMBRE DE ILEITIS REGIONAL o ENTERITIS REGIONAL A UN PROCESO INESPECIFICO DE ETIOLOGIA DESCONOCIDA.

SE UBICA PREFERENTEMENTE EN LA PORCION TERMINAL DEL INTESTINO DELGADO.

ENFERMEDAD DE CROHN

SE PRESENTA EN SUJETOS JOVENES. SIGUE SU EVOLUCION EN TRES ETAPAS:

• AGUDA• SUBAGUDA• CRONICA

ETAPA AGUDA

LOS SIGNOS Y SINTOMAS QUE SE PRESENTAN LA HACEN CONFUNDIR

CON DIFERENTES PATOLOGIAS PERO ESPECIALMENTE CON LA

APENDICITIS AGUDA

ETAPA SUB AGUDA

SE PRESENTA CON DOLOR ABDOMINAL, ESTADO DIARREICO, ANEMIA HIPOCROMICA, PERDIDA DE PESO y SE PALPA UN TUMOR QUE CORRESPONDE A LA PORCION ENFERMA DEL INTESTINO. ESTA ETAPA ES LA QUE CURSA CON OBSTRUCCION INTESTINAL.

TRANSITO INTESTINAL

SE VISUALIZA IMAGEN

SOSPECHOSA DEENFERMEDAD

INFLAMATORIA INTESTINAL

TAC: ENFERMEDAD DE CROHNCOMPROMISO DE ILEON DISTAL

ETAPA CRONICA

ES LA FASE DE FISTULIZACION. EXISTE TENDENCIA A LA FORMACION DE TRAYECTOS FISTULOSOS VISCERO VISCERALES, FISTULAS EXTERNAS VISCERO PARIETALES EN LA PARED ABDOMINAL ANTERIOR ETC.

TUMORES

TUMORES BENIGNOS: ADENOMAS: POLIPOS Y

PAPILOMAS LIPOMAS LEIOMIOMAS

TUMORES

TUMORES MALIGNOS: LINFOSARCOMAS LEIOMIOSARCOMAS ADENOCARCINOMAS

TODOS ESTOS TUMORES MENCIONADOS PUEDEN DAR

LUGAR A SINDROMES OBSTRUCTIVOS POR

DIFERENTES MECANISMOS COMO OBSTRUCCION EN LA LUZ

INTESTINAL ,TORCION , INVAGINACION , COMPRESION

EXTRINSECA...ETC.

Dr. EUGENIO VARGAS CARBAJALCMP 11161 – RNE 4378

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