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Monitoreo fetal
Registro continuo y simultaneo de la FCF y de la contractilidad uterina
1. La FCF
2. Variabilidad
3. Los ascensos y deceleraciones de FCF
Monitoreo fetalFCF Basal: 120 a 160 latidos
Taquicardia: mayor a 160Hipoxemia FetalHipertermia maternaInfección fetalPrematurezB-mimeticosTirotoxicosisArritmias fetales (Taquicardia ventricular)
Monitoreo fetal
VariabilidadOscilación o fluctuación de la línea de base
Expresión del funcionamiento normal del sistema cardiovascular y de los centros
nerviosos cardiorreguladores y vasopresores
hipoxemia – farmacos depresores- sueño
Monitoreo fetal
Variabilidad
Monitoreo fetal
Dips 0• Caidas transitorias de la FCF amplitud
moderada y corta duración• Onda Lambda• Presente normalmente entre 24 y 34
semanas• Inmadurez del sistema autonomo con
predominancia del vago
Monitoreo fetal
Dips 1• Caidas transitorias de la FCF sincronicas
con la contracción
• Igual duración, proporcional y reiterativas
• Imagen “en espejo”
• Compresión desigual de la cabeza fetal
Monitoreo fetal
Dips 2• Caidas transitorias de la FCF con posterioridad a
la contracción• Igual duración, proporcional al tamaño y
reiterativa.• Decalage: mayor a 20 segundos• Hipoxemia: Reducción de la PO2 del EIV con
depresión hipóxica del marcapaso cardiaco
Monitoreo fetal
Dips 3• Variables en su forma, comienzo, amplitud,
duración y decalage.
• Oclusión funicular transitoria
Monitoreo fetal
AceleracionesAscensos transitorios de la FCF
Tipos A B S
• Signo de buen pronostico fetal
Reflejo de un aumento del consumo de O2
Monitoreo fetal
NST Análisis de los ascensos transitorios de la FCF en relación a movimientos fetales y estímulos del
medio ambiente. El incremento de la actividad neuronal vecina al centro
cardiorregularor se expresa en un aumento de la FCF. Respuesta de un individuo con sus funciones
neuronales intactas
Monitoreo fetal
NST Reactivo
• Ascensos (mas de 2 en 10 minutos)
• Variabilidad
• FCF normal
• No deceleraciones tardias o variables severas
Monitoreo fetal
PTC• Explora la capacidad de reserva de la función
respiratoria placentaria
• Situación similar a un parto
• El miometrio en contracción comprime los vasos sanguineos que por el transcurren acarreando una disminución de la PO2 del EIV
Monitoreo fetal
PTC• Positivas: 3 dips 2
• Falsas positivas: 50%
• Contraindicaciones
APP, Placenta previa, cicatrices uterinas, gemelares, RPM
Sufrimiento fetal agudo
Definición
Perturbación metabólica, debida a la alteración del intercambio feto - materno, de evolución rápida, que lleva a una alteración de la homeostasis fetal, y que puede provocar alteraciones irreparables o la muerte del feto.
Sufrimiento fetal agudo
EtiologiaCausas maternasRespiratorias• Disminución del O2 ambiental. • Hipoventilación. • Neumopatías.
Cardiovasculares• Cardiopatías. • Hipotensión. • Anemias.
Sufrimiento fetal agudo
EtiologiaCausas en la circulacion feto - placentaria
• Hiperdinamia o hipertonía uterina
• Esclerosis vascular: Preeclampsia
• Hemorragias: Placenta previa.
Desprendimiento normoplacentario.
Sufrimiento fetal agudo
EtiologiaCausas en la circulación umbilical
• Nudo real.
• Circular ajustada.
• Procúbito.
• Procidencia.
Sufrimiento fetal agudo
FisiopatologíaDisminución del aporte de O2 y acumulación de CO2
y ácido láctico.
• Se crea un "circuito de ahorro de oxígeno" :
• Vasodilatación en: SNC, hígado y corazón.
• Vasoconstricción en: Piel, intestino y riñón.
Sufrimiento fetal agudo
Clínica
• Expulsion de meconio
“Como puré de arvejas": pastoso, verde, suspendido en líquido amniótico.
• Alteraciones de la frecuencia cardiaca
• Alteraciones del EAB fetal: Ph menor a 7
Sufrimiento fetal agudo
Patrones de FCF 1. Taquicardia
2. Perdida de la variabilidad
3. Dips tipo 2 o variables prolongados
4. Over shut
5. Patrón sinusoidal
6. Bradicardia
Sufrimiento fetal agudoTratamiento Preanimación intrauterina
Posición en decúbito lateral
Oxígeno
Dextrosa hipertónica
Uteroinhibición
Interrupción de la gestación
Monitoreo fetal anteparto e intraparto
¿ Su aplicación brinda confianza y seguridad
para la atención de mis pacientes ?
Buscando una respuesta en la MBE
Monitoreo fetal anteparto
Se utiliza en la evaluación de embarazos de alto riesgo
Se basa en la determinación del numero de aceleraciones de la FCF en respuesta a los movimientos fetales
Ha sido recomendado para uso rutinario en embarazos de bajo riesgo
Monitoreo fetal anteparto No establecida cientifícamente la magnitud de sus beneficios
Estudios Observacionales
Series de casos
Cohortes con controles históricos
Sesgos de selección
No cegados
Monitoreo fetal anteparto Lede (1990)
Thacker y Berkelman 1987 (OPS)
600 estudios
Sensibilidad Especificidad
Morbilidad neonatal 38 % 92 %
Mortalidad perinatal 62 % 86 %
Monitoreo fetal anteparto
Sensibilidad (verdaderos +)
1- Especificidad (falsos +)
Cociente de Probabilidad + =
positivo
1 - Sensibilidad (falsos -)
Especificidad (verdaderos -) Cociente de Probabilidad - =
negativo
Monitoreo fetal anteparto
Cociente de probabilidad
Positivo Negativo
Sufrimiento fetal 7 0.6
Depresión al nacer 4 0.7
Morbilidad neonatal 5 0.6
Mortalidad perinatal 4 0.6
10
130
60
80
2
0.5
0.1
5
20
99
99
0.1
100
5
0.5
10
0.20.1
10
50
Pre-test C.P Post-test
20
70
2
Normograma
de Fagan
Pre-test Post-test
anormal normal
Sufrimiento fetal 5% 27% 2%
20% 67% 11%
Depresión al nacer 5% 18% 3%
20% 51% 13%
Morbilidad neonatal 5% 20% 3%
20% 54% 15%
Mortalidad perinatal 1.5% 6% 0.6%
5% 19%
Monitoreo fetal anteparto
4 ICCA ( pacientes de riesgo)
Brown et al. 1982 *
Flynn et al. 1982
Lumley et al. 1983 ( control clínico) *
Kidd et al. 1985
Grupo control ( resultado ocultado) n =784
Grupo intervención (resultado revelado) n = 795
Monitoreo fetal AntepartoRevelado vs. Ocultado o control clínico
FCF anormal
0.1 0.2 1 5 10
1.24 0.98 - 1.58
cesarea 1.01 0.68 - 1.50
Alt. Neurológicas 1.0 0.57 –1.77
Ingreso UCIN 1.11 0.80 – 1.54
Apgar < 7 0.91 0.56- 1.47
Muerte perinatal 3.01 1.19 – 7.62
Monitoreo fetal anteparto
Tamaño de la muestra requerido
Error tipo I = 0.05 y II = 0.10
Reducción del efecto: 25%
Daño Tasa n en cada grupo
Muerte perinatal 0.02 10.653
SFA 0.04 5.232
Monitoreo fetal anteparto
Conclusiones
La evidencia científica es escasa y endeble
No recomienda ni retracta el uso del NST para la evaluación de embarazos de riesgo moderado o alto
Sin dudas es ineficaz para riesgo bajo
Se deberán efectuar estudios adecuados para dar respuesta definitiva al tema
Control intraparto del feto
Preservar la vida durante el trabajo de parto
Diagnosticar signos predictores de morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo
Medidas terapéuticas para solucionar el problema
Control intraparto del feto
Dificultades
1. Método diagnóstico
2. Definir Salud- enfermedad por dicho método
3. Realización correcta por el operador
4. Interpretación del resultado
5. Respetar la integridad de la madre
Monitoreo fetal intraparto
Patrones de normalidad y de anormalidad de FCF
Linea de base
Variabilidad
Accidentes transitorios
Aceleraciones
Dips l ll lll
Monitoreo fetal intraparto
1960: Comenzó su uso
1980: La mitad de las mujeres en EEUU
1988: 76% en bajo riesgo ( 3 de 4 mujeres en EEUU)
ACOG y Reuniones de consenso en Canada comienzan a desaconsejar su uso rutinario dejando a criterio del médico tratante la intervención
Monitoreo fetal intraparto 9 ICCA 18.561 mujeres 18.695 RN Alto y Bajo riesgo
MEF (con y sin ph fetal)vs auscultación intermitente
Atenas 1993 (Vintzileos y cols)
Copenhagen 1985 (Hansen)
Denver 1976 1979 1979 (Haverkamp y cols)
Dublin 1985 (Mc Donald y cols)
Melbourne 1976 1981 (Renou y Wood)
Seatlle 1987
Sheffield 1978 (Kelso y cols)
M.E.F vs. Auscultación intermitente
Parto operatorio vaginal
0.1 0.2 1 5 10
1.25 1.13 - 1.37
cesarea 1.44 1.24 - 1.66
Convulsiones neonatales 0.50 0.31 - 0.80
Ingreso UCIN 1.01 0.91 – 1.10
Apgar < 7 (1min. ) 1.05 0.92- 1.19
Muerte perinatal 0.88 0.57 – 1.36
Apgar < 4 (1 min.) 0.89 0.70 – 1.12
Parálisis cerebral 1.69 0.93 – 3.07
Monitoreo fetal intraparto
Conclusiones
Aumento de incidencia de cesareas, parto vaginales operatorios y anestesias.
Menor aparición de convulsiones neonatales
( 2 ICCAs con seguimiento posterior informaron efectos neurológicos a largo plazo mínimos)
Parálisis cerebral ?
( Seatlle 1987 RR 3.8 IC 1.3 – 11.4)
Monitoreo fetal intraparto
Implicancias para la práctica
Cada profesional deberá evaluar los beneficios de esta intervención de acuerdo a cada caso
Aspectos diversos: Limitación al movimiento de la madre, discrepancias en la interpretación de los registros etc.
No puede ser recomendado para su uso rutinario
Las Instituciones deberían ser cautelosas en invertir en esta técnica
Monitoreo fetal y parálisis cerebral
Las anomalias del MEF son comunes y las secuelas neurológicas son raras
Umstad (1994) 1654 embarazadas monitorizadas
20.9% registros normales
Lumley (1988) 7 estudios
MEF positivos (falsos) 73 – 95%
MEF negativos (falsos) 75 – 88%
Monitoreo fetal y parálisis cerebral
Las anomalias del MEF son la expresión de una lesión cerebral subyacente previa
Niswander (1991)
En presencia de “ anomalía congénita”
Aumenta el riesgo de una cesarea por SFA del
1-3% al 30 – 40%
Monitoreo fetal y parálisis cerebral
1.Es posible que la mayor parte de las lesiones cerebrales hipóxicas sean anteparto. La asfixia intraparto seria responsable de solo el 10% de los casos de Parálisis cerebral ( 1 cada 10.000 RN)
2.Los fetos que padecerán secuelas neurológicas presentan hipoxia intraparto secundaria
3.En ciertos accidentes obstétricos, la hipoxia es tan aguda que, con la intervención no se podría evitar
¿Por qué el MEF no ha posibilitado intervenciones eficaces para disminuir la parálisis cerebral?
Monitoreo fetal y parálisis cerebral
Conclusiones
El MEF es una característica fija del cuidado intraparto, pero de valor limitado para la evaluación de
la salud fetal
Como la puntuación de Apgar , es insuficiente, pero no ha aparecido una alternativa práctica y popular
Su utilización brindaría más seguridad al Obstetra que al feto
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