nutricion en el paciente quirúrgico

NUTRICION EN EL

PACIENTE QUIRÚRGICO

DRA TERESA SANCHEZ MATICORENA

CIRUJANA GENERAL

DOCENTE DE LA UPSJB

Definición de Nutrición :

Conjunto de Factores interrelacionados para lograr :

a) la homeostasia,

b) la energía,

c) el crecimiento

d) Estado inmunológico y

d) la reparación del organismo.

PROPOSITO: Proteger al individuo de los efectos

de la inanición, por lo cual se proveen nutrientes

esenciales por una vía determinada.

NUTRICION DEL PACIENTE QUIRURGICO

El Fenómeno de la

NUTRICIÓN

depende de

El Aporte de

los sustratos

Las necesidades

del organismo

LOS NUTRIENTES

y sus

transformaciones

metabólicas

LOS REQUERIMIENTOS

de energía y de

biomoléculas esenciales

De las relaciones entre

ambos se obtiene el

ESTADO NUTRICIONAL

DESNUTRICIÓN:

Estado mórbido secundario a la falta de ingesta

o absorción de nutrientes esenciales, o por

estados de exceso de gasto metabólico.

Es una Enfermedad multisistémica que afecta

a todos los órganos y sistemas del ser

humano.

Prevalencia 30 – 50% pctes hospitalizados

DESNUTRICIÓN

HOSPITALARIA

FACTORES

DE RIESGO

QUIRURGIC

O

DESNUTRICIÓ

N SEGÚN

PATOLOGÍA

DESNUTRICIÓ

N CRÓNICA

20 – 30%

RESPUESTA METABOLICA AL

TRAUMA

RESPUESTA METABÓLICA AL

TRAUMAFASE EBB ó Hipodinámica

. Hipo metabólica

. Hipotermia

. Necesidades calóricas bajas

. Producción normal de glucosa

. Catabolismo de proteínas moderado

. Hiperglucemia

. Niveles elevados de catecolaminas y glucocorticoides

. Niveles bajos de insulina

. Niveles elevados de glucágon

. Perfusión tisular normal

. Fase de pre-animación

FASE FLOW ó Catabólica

. Hipermetabólica

. Temperatura corporal elevada

. Necesidades calóricas altas

. Producción aumentada de glucosa

. Catabolismo de proteínas elevado

. Normoglicemia o hiperglicemia

. Niveles normales o elevados de glucocorticoides

. Niveles elevados de insulina

. Niveles normales o elevados de glucágon

. Alto gasto cardiaco

. Perfusión tisular normal

. Fase de recuperación

El objetivo principal es reducir al mínimo el

catabolismo protéico

SOPORTE NUTRICIONAL

VALORACION NUTRICIONAL DEL

PACIENTE QUIRÚRGICO

Evaluación Clínica :

1.- Historia Clínica

( Historia Dietética ) Es la Evaluación

más confiable.

2.- Exploración Física

VALORACION

NUTRICIONAL POR

HISTORIA CLINICA

- Parámetro importante: pérdida de peso.

- Cambios de la dieta: apetito.

- Síntomas gastrointestinales importantes

- Estado de la capacidad funcional orgánica.

- Valorar peso actual, ideal, estimado y

habitual

II. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS.

1.- Talla y Peso : Cálculo del IMC = Peso

Talla ( 2 )

2.- Peso Ideal :

• ( Estatura-154)0.9 ) + 50

• ( Estatura-154)0.9 ) + 45.5

2.- Peso : % peso perdido = Peso Actual X 100

Peso habitual

PESO:

comparar peso ideal con peso real

10% de perdida de peso por la enfermedad antes de la

intervención, compromete la evolución.

20 a 35% eleva la mortalidad

40% pone en peligro la vida

3.- Medición de la Reserva de Grasa :

PLIEGUE CUTANEO DEL TRICEPS ( PCT %)= PCTmedido X 100

PCT estándar

Standard 90% 80% 70% 60%

Masculino 12.5 mm. 11.30 10.0 8.8 4.5

Femenino 16.5 mm. 13.2 13.2 11.6 9.9

4.- Medición de la Reserva Proteica :

( Depleción de Proteínas Somáticas )

CIRCUNFERENCIA MEDIA DEL BRAZO ( CB ) :

Standard 90% 80% 70% 60%

Masculino 29.3 26.3 24.4 17.6

Femenino 28.3 25.7 22.8 17.1

5.- Medición de la Masa Muscular :

CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DEL BRAZO ( C M B ) := CB - 3.1416 X PCT

10

II.-MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

III.- MEDICIONES BIOQUIMICAS

1.- Albúmina. > 3.5 g/dl. (VM: 18 días)

Desnutrición leve: 3 a 3.5

Desnutrición moderada: 2.5 a 3

Desnutrición grave: < 2.5

2.- Pre albúmina 17-42 mg. /dl (VM:2- 3 días) (aguda)

3.- Transferrina > 250 mg./dl (VM: 7 a 8 días)(aguda)

4.- Albúmina Unida a Retinol 4.1-6 mg./dl

5.-Indice Creatinina/Estatura

= Excreción Creatinina en Urea ( 24 hs )

Excreción Ideal de Creat. para la Talla ( tablas)

6.-Balance Nitrogenado :

= N. Ingerido - N. Excretado (urea_orina).

IV.- MEDICIONES INMUNOLOGICAS

1.- Linfocitos totales ( LT ) = % de Linfocitos X Nº.GB

(=Inmunidad celular)

Normal : 1200 a 1500

Desnutrición Moderada : 800 a 1200

Desnutrición Severa : < 800

2.- Pruebas de Hipersensibilidad Tardía ( HT ).

a) Parotiditis tamaño 0 mm = anergia.

b) ppt de 5 mm = respuesta débil

c) Candidiasis la pápula 10 mm= respuesta moderada

>10 mm= respuesta normal

Se calculan por medio de la Ecuación de Harris-Benedict :

GEB ( varón ) = 66.47 + (13.75 x peso) + ( 5.0 x talla) – (6.77 x edad)

GEB ( mujer ) = 665.10 + (9.56 x peso) + (1.85 X talla) – (4.68 X edad)

REQUERIMENTOS DE ENERGIA DIARIA

BASAL : (GEB)

= Las variables en esta ecuación son entonces :

peso en Kg , talla en cm. y edad en años

Determina la energía basal consumida por un paciente en NPO y que no

deambula.

e) .Infección : f).Quemaduras:

Ligera = 1.2 40% SAQ = 1.5

Moderada = 1.5 50% SAQ = 1.9

Grave = 1.8 Térmica grave= 2.1

FACTOR DE ACTIVIDAD Y FACTOR

DE LESIÓN ( FA Y FL)

I.- Factor de Actividad (FA) = a) Confinado a cama = 1. 2

b) Activo = 1. 3

NUTRICION DEL PACIENTE QUIRURGICO

II.- Factor de Lesión ( FL ) =

a) Cirugía Menor = 1 b) Trauma Menor = 1.10

c) Cirugía Mayor = 1.2 d) Fractura = 1.35

El incremento de las necesidades Basales de Energía

según el tipo de Trauma y Respuesta Biológica es el

siguiente:

1.- CIRUGIA ELECTIVA 10%

2.- POLITRAUMATIZADOS 10 - 30%

3.- SEPSIS 50 - 80%

4.- QUEMADOS SEGUN EXTENSION 100 - 200%

DE LA LESION

= ESTO FACILITA EL CALCULO DE LAS CALORIAS QUE SE

REQUIEREN EN CADA CASO PARTICULAR.

El balance de nitrógeno permite saber si el apoyo nutricional que

se ofrece al paciente en proteínas, es suficiente o por lo menos positivo

El nitrógeno ingerido se calcula así:

= Cantidad total de proteínas ingeridas / 6.25

El nitrógeno excretado por la orina se determina asi:

= Nitrógeno ureico urinario en orina de 24 hrs+ 3*

(El factor 3* es el valor aproximado de las pérdidas

de nitrógeno no cuantificadas en sudor y heces.)

BALANCE DE NITROGENO (1)( NITROGENO INGERIDO – NITROGENO EXCRETADO )

*EDT( varones) = 66.47 + (13.75 X peso) + (5.0 X talla) - (6.76 X edad)

X (Factor de Actividad-FA) X (Factor lesión-FL).

*EDT (mujeres) = 655.10 + (9.56 X peso) + (1.85 X talla) -(4.68 X edad)

X

(Factor de actividad-FA) X (Factor lesión-FL).

En forma práctica los requerimientos basales son de 25 -35 cal/kg. Pc.

REQUERIMIENTOS CALÒRICOS DIARIOS

= Energía Diaria Total ( EDT ) =

Ecuación de Harris-Benedict modificada = GEB + ( corrección ) :*EDT =GEB X ( FA ) X (FL )

* EDT = Energía diaria total ( requerida ) :

GEB = Gasto energético basal;

FA = Factor de actividad;

FL = Factor de lesión;

RETARDO EN LA CICATRIZACION

HIPOPROTEINEMIA

TENDENCIA A EDEMAS

DEHISCENCIA DE SUTURAS

HIPOTONÍA INTESTINAL

ATROFIA INTESTINAL

ATROFIA MUSCULAR

ALTERACIÓN DE LA ERITROPOYESIS

DEPRESION DE LA INMUNOCOMPETENCIA

DISMINUCION DE RESISTENCIA A LA INFECCION

SEPSIS

MODS

MUERTE

CONSECUENCIAS DE LA

DESNUTRICION.

CONCEPTOS SOBRE NUTRICION DEL

PACIENTE QUIRURGICO

• Una persona normal sin comer (ingiriendo solo agua), muere en

aproximadamente 2 meses.

• El trauma severo o una Lesión mayor, reduce este tiempo a 1

mes.

• Una pérdida > del 12% de N2 corporal total o mas de un 33 % del

peso corporal es generalmente fatal.

• La debilidad de músculos respiratorios disminuye la ventilación y

por lo tanto la perfusión de 02 tisular, asimismo contribuye a la

neumonía.

• La disminución de nutrientes disminuyen la eficacia cardiaca por

lo tanto: reducción de la perfusión tisular y del nutrimento celular.

• La hipoxia de la mucosa intestinal favorece la traslocacion

bacteriana, la infección y por lo tanto, Bacteriemia y Sepsis.(

MODS FOM )

Nutrición Parenteral Aporte de nutrientes a través del sistema

circulatorio

La nutrición parenteral puede ser parcial o total

Para su administración se usa una vía periférica o central

Indicaciones generales :

Cuando el tracto gastrointestinal no funciona

Imposibilidad para usar el tracto GI

Necesidad de mantener el intestino en reposo

Cuando la nutrición enteral no reune los aportes adecuados que requiere un paciente.

Nutrición ParenteralINDICACIONES NPT :

Intestino no funcionante:

Íleo paralítico prolongado.

Síndrome de intestino corto.

Fístulas entero cutáneas.

Enterocolitis necrotizante.

Síndrome de mala absorción.

Entenosis esofágica benigna o maligna.

Ingestión inadecuada o necesidad de reposo digestivo.

Pancreatitis aguda hemorrágica.

Resección de las vías digestivas.

Dehiscencia de suturas.

Diarreas intratables.

Otras causas; con requerimientos elevados:

Politraumatizados

Desnutrición grave.

Sepsis generalizada.

Vía oral no permeable por más de 5 días.

NUTRICIÓN PARENTERALPARCIAL :

Administración total o parcial

No más de 7 días

> 600 mosm produce flebitis

Se puede utilizar como complemento a la nutrición enteral

CENTRAL :

Fases básica de la NP:

Inicio:

50% requerimientos, incrementado a partir del segundo día, 150mg/dl glicemia

Duración:

Pcte en preoperatorio 10 a 14 días -> mejora fisiológica y la sepsis

En otras indicaciones menor de 7 días

Suspensión:

Iniciar la Nutrición enteral hasta que tolere 50 a 75% de los requerimientos calóricos.

Nutrición Parenteral

Central:

Terapia mayor de 10 días

Aminoácidos > 5%

Glucosa > 10%

Lípidos

Incluye vitaminas, minerales y elementos trazas

Osmolaridad > 700 mosml/lt.

FORMULAS DE NUTRICIÓN PARENTERAL :

Dextrosa:

Provee 3.4 Kcal/gr.

Puede ser única fuente energética

Velocidad de infusión no exceder de 5mg/kg/min

Estrechamente relacionada con osmolaridad de la solución.

Formulas de nutrición ParenteralAminoácidos :

Concentraciones estándar varían del 5 al 15%

Kcal provenientes de aminoácidos (4 Kcal/gr)

N2 = gramos de aminoácidos / 6.25

Lípidos :

Previenen deficiencias de ac. grasos esenciales

Fuente no protéica de kcal

Disponibles en concentraciones de 10%, 20%, y 30%

Se adicionan a soluciones básicas o se administran individualmente

Menos hiperglicemia

Nivéles más bajos de insulina sérica

Menor riesgo de daño hepático.

Nutricion Parenteral Control:

Peso corporal

Balance nitrogenado

Parámetros proteínas viscerales

Glicemia

Balance H-E

Función renal y hepática

Colesterol y triglicéridos

Requerimientos :

Energía :

Ecuación de Harris Benedict x Factor estrés o actividad

> 30 kcal/kg ( 25 A 35 Kcal/kg)

Proteína : Estable : 0.8 a 1.0gr/kg

Estrés : 1.2 - 2.0 gr/kg

Complicaciones de la Nutrición Parenteral :

Relacionadas al catéter :

Mecánicas

Inserción

Infección

Metabólicas:

Híper o hipoglucemia

Desequilibrio electrolítico y acido base

Azoemia prerenal

Alimentación excesiva

Gastrointestinales:

Gastritis

Disfunción hepática

Atrofia gastrointestinal

COMPLICACIONES DE LA NPT

Durante la instrumentación:

Neumotórax.

Enfisema subcutáneo.

Lesión de la arteria carótida o

subclavia.

Hemotórax.

Perforación de vena cava o

cardiaca.

Situación inadecuada del catéter.

Durante el mantenimiento:

Sepsis.

Trombosis venosa central.

Tromboembolismo.

Hidrotórax.

Hidromediastino.

Embolismo gaseoso.

Metabolismo de glucosa:

Hiperglicemia – Glucosuria

Cetoacidosis.

Hipoglicemia (de rebote).

Metabolismo de lípidos:

Déficit de ácidos grasos esenciales.

Hiperlipemia.

Metabolismo de aminoácidos:

Acidosis metabólica hiperclorémica.

Uremia prerenal.

Metabolismo de calcio y fósforo:

Hipofosfatemia.

Hipocalcemia

Otras:

Anemia

Sangrados

Atrofia de mucosa intestinal.

Contraindicaciones de la nutrición parenteral:

Capacidad de recibir y absorber alimentos

necesarios por vía oral o sonda naso entérica.

Shock séptico

Metas no definidas de la terapia

Prolongación de la vida en situación de

enfermedad terminal.

NUTRICIÓN ENTERAL

Indicaciones: Pacientes con necesidades nutricionales aumentadas, pero con

ingestas inferiores al 60% de sus necesidades.

Pacientes con necesidades nutricionales aumentadas producto de

la enfermedad de base o de la respuesta al tratamiento médico

quirúrgico.

Pacientes con imposibilidad de uso de la vía oral:

Por alteración del nivel de conciencia.

Por alteraciones anatomofuncionales del macizo facial, la

lengua, los dientes y la boca.

Por obstrucciones mecánicas de las funciones superiores

del aparato digestivo incluido el orofaríngeo.

Pacientes con obstáculo al vaciamiento gástrico.

Lesiones estenosantes de antro y piloro.

Lesiones estenosantes del duodeno y primeras porciones de

yeyuno.

Pacientes con episodio agudo de pancreatitis.

NUTRICION ENTERALContraindicaciones: Cuadros diarreicos. Shock Íleo. Obstrucción intestinal Fístula de alto débito Pancreatitis aguda Hemorragia digestivaBeneficios de la Nutrición enteral : Disminuye la respuesta hipermetabólica al estrés Ayuda a prevenir las úlceras por estrés Mantiene la secreción de los péptidos intestinales Ig A

secretora y mucina Reduce la pérdida de nitrógeno y de proteinas asociada

con atrofia por deshuso Estimula la síntesis de enzimas digestivas Mantiene las funciones de absorción función inmune y

endocrina del tracto GI.

NUTRICIÓN ENTERAL :

VÍA DE ACCESO AL TUBO DIGESTIVO:

Nasoentérica:

Sondas nasogástricas.

Sondas nasogástricas pospilóricas:

Inserción a «ciegas» (según Roseles).

Técnicas endoscópicas.

Técnicas radiológicas.

Gastrostomía:

Endoscópica Percutánea

Radiológica Percutánea

Laparoscópica.

Yeyunostomía : Endoscopica percutánea

Gastrostomía endoscópica con avance a yeyuno

Yeyustomía (Stam, Witzel, Janeway, Marwedel).

FORMA DE INFUSION: Contínua e intermitente

NUTRICION ENTERAL

Complicaciones:

Gastrointestinales:

Diarreas, nauseas y vómitos, dolor abdominal, estreñimiento.

Metabólicas : similar a NPT (Hiperglicemia.hiper e hipokalemia,natremia, calcemia, deficit vit K, etc.)

Celulitis del estoma

De la colocación de la sonda: Colocación del tubo en vía respiratoria, erosiones faciales, esofagitis, estenosis esofágica, aspiración, obstrucción de la luz, neumonía aspirativa

Nutrición Enteral VS ParenteralNutricion Enteral :

Ventajas Desventajas

Fisiológicas Necesita más tiempo para alcanzar

un soporte total

Preserva la función inmunológica Depende del estado funcional del

tracto digestivo

Preserva la barrera gastrointestinal

Menos costosa que la NPT Contraindicada en obstrucción

intestinal ,inestabilidad hemodinámica

Incrementa el flujo sanguíneo

esplácnico y protege contra la

isquemia y lesiones de reperfusión

Fístulas enterocuténeas de alto flujo y

diarrea severa

Nutrición Parenteral :

Ventajas Desventajas

Disponible cuando la vía enteral esta

contraindicada

Asociada con atrofia de tejido linfoide

en el sistema digestivo

Puede incrementar una ingesta oral

inadecuada

Alta morbilidad séptica

Soporte completo en menos de 24 hrs Sobre crecimiento bacteriano

Pocas contraindicaciones Traslocación de los microorganismos

hacia la circulación portal