nutricion en el gran quemado

INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO

CURSO NACIONAL

“ACTUALIZACION EN NUTRICION PEDIATRICA 2009”

NOVIEMBRE - 2009

CUERPO MEDICOCUERPO MEDICO

NUTRICION EN EL PACIENTE GRAN QUEMADO

Dr. Benjamín Pimentel RománDr. Benjamín Pimentel Román

Pedíatra – Nefrólogo PedíatraPedíatra – Nefrólogo PedíatraAsistente del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados Asistente del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados

Instituto Nacional de Salud del NiñoInstituto Nacional de Salud del Niño

DESNUTRICIÓN:

• Amplia prevalencia

• Asociada con:

- Aumento de complicaciones

- Aumento del tiempo de hospitalización

- Aumento de la mortalidad

- Impacto económico significativo

Estancia Hospitalaria

SEVERA

ES

TA

DO

NU

TR

ICIO

NA

L

LEVE

NORMAL

0 2 4 6 8 10 12 14DIAS

Robinson et al. JPEN 1987

Desnutrición y Aumento de Complicaciones

• 42% de los pacientes con desnutrición severa sufren complicaciones mayores.

• 9% de los pacientes con desnutrición moderada sufren complicaciones mayores.

• Pacientes con desnutrición severa tienen cuatro veces más probabilidades de sufrir complicaciones postoperatorias, que pacientes bien nutridos.

Mortalidad Acumulada

DNT PC

Sin DNT PC

% D

E M

OR

TA

LID

AD

MESES DESPUES DE LA HOSPITALIZACION

50

40

30

20

10

0

0 95

Cederholm et al, Am J MED 1995

Desnutrición en Hospitales Evidencias Críticas

• Estatura no anotada, 56% de los casos.• Peso corporal no anotado, 23% de los casos• 61% con peso establecido perdierón > 6 Kg.• 37% tenían albúmina <3.0 g/dl.

“Estoy convencido de que la desnutrición iatrogénica se ha convertido en un factor significativo para determinar los resultados de la enfermedad en muchos pacientes”.

Butterworth CE. Nutr Today 1974

Desnutrición en Hospitales Evidencias Críticas

Evolución del estado nutricional de pacientes pediátricos hospitalizadosAcevedo Esther1, Sanabria Marta1, Bellenzier Anne1, Baruja Daisy1, Buongermini Ana1, MezaPediatr. (Asunción) v.32 n.2 Asunción dic. 2005

Desnutrición en Hospitales Evidencias Críticas

Evolución del estado nutricional de pacientes pediátricos hospitalizadosAcevedo Esther1, Sanabria Marta1, Bellenzier Anne1, Baruja Daisy1, Buongermini Ana1, MezaPediatr. (Asunción) v.32 n.2 Asunción dic. 2005

Desnutrición en Hospitales Evidencias Críticas

Evolución del estado nutricional de pacientes pediátricos hospitalizadosAcevedo Esther1, Sanabria Marta1, Bellenzier Anne1, Baruja Daisy1, Buongermini Ana1, MezaPediatr. (Asunción) v.32 n.2 Asunción dic. 2005

Desnutrición en Hospitales Evidencias Críticas

Entrado ya el siglo XXI, soportamos una situación

endémica de desnutrición en nuestros modernos

hospitales, incapaces de detectarla y tratarla, por

falta de organización, personal experto y métodos

adecuados.

La desnutrición hospitalaria. J. I. de Ulíbarri

Nutr. Hosp. v.18 n.2 Madrid mar.-abr. 2003

CORRECCION DE LA DESNUTRICIONANTECEDENTES HISTORICOS

1596Alimentaciónpor sondavía esofágica

1881Sonda conalimentaciónrectal

1918Alimentaciónpostgastrostomialeche, dextrosawhisky

1944Alimentación yeyunal temprana,hidrolizados de caseina (Amigen)

1790Alimentación por sonda en elestomago

1910Alimentaciónduodenalsondas conpeso

1940Sonda doblelumen, alimentaciónyeyunal y aspiracióngástrica

1952Alimentacióncon sondas de polietileno: lechehígado, huevoshidrolizados.

ACAntiguos EgipciosAlimentaciónrectal

Gran Quemado

Pacientes con Estrés Metabólico Consecuencias

• Pérdida de masa muscular• Pérdida severa de peso• Cicatrización lenta de las heridas• Deterioro de los mecanismos de inmunidad• Falla multi-orgánica• Aumenta el tiempo y la estancia hospitalaria• Incrementa los costos de tratamiento• Incremento de la mortalidad

Respuesta Metabólica al Trauma

• Hipermetabolismo con hipercatolismo

• Aumento de la excreción de nitrogeno

• Inmunosupresión

Moore et al J. Am. Coll Nut 1991

Perdida Diaria de Masa Corporal Magra

Perdida protéica durante el stress

Infección 97 gr x día

Trauma óseo 131 gr x día

Quemaduras mayores 175 gr x díaPerdida de hasta 1 Kg de masa muscular magra cada 5

a 10 días durante el estado crítico

Cahil et al New Eng J. Med 1970

INJURIA SEVERA / INFECCION

HIPERMETABOLISMO

STRESS

CATABOLISMODISMINUCION

INMUNOCOMPETENCIA

INCREMENTO DE

VULNERABILIDAD A INFECCIONES

COMPLICACIONES

Infección Secundaria

FALLA ORGANICA

MULTIPLE

MUERTE

Desviación de la dieta y de los depósitos corporales de proteínas, grasas y carbohidratos

•Perdida de nutrientes normales

•Reducción de la actividad y

función mediada por células

INMUNIDAD Y NUTRICION

Tratamiento Integral del Quemado Agudo

• Reanimación Hidroelectrolítica

• Terapia del dolor

• SOPORTE NUTRICIONALSOPORTE NUTRICIONAL

• Tratamiento Quirurgico

• Antibioticoterapia

• Terapia Física

• Psicoterapia.

Servicio de QuemadosHospitalizados Según Grupo Etareo

0

20

40

60

80

0 - < 1 1 - < 5 5 - < 10 10 - 14 > 14

9%

55%

20%15%

1%

GRUPO ETAREO

NU

ME

RO

DE

CA

SOS

Servicio de Quemados: Egresos Según Clasificación de Quemadura

PORCENTAJE DE QUEMADURA

PO

RC

EN

TA

JE

18

31

41

73

0

10

20

30

40

50

MENOR MODERADO GRAN

32 %

47 %

21 %

Valoración NutricionalRecolección, Evaluación, Interpretación

• Composición corporal

• Cifras bioquímicas

• Valoración global subjetiva/clínica

Valoración NutricionalComposición corporal

• Peso

• Talla

• Pliegue tricipital

• Circunferencia muscular del brazo

Valoración NutricionalParámetros bioquímicos

• Albúmina sérica• Recuento total de linfocitos• Transferrina sérica• Pre-albúmina sérica• Capacidad total de fijación del hierro• Colesterol sérico

Heymsfield SB et al, Modern Nutritiumin Health and Disease 1994

Valoración NutricionalValoración global subjetiva/clínica

• Cambios de peso• Cambios de dieta ingerida• Sintomas gastrointestinales• Capacidad funcional• Relación entre enfermedad y

requerimientos nutricionales

Detsky et al JPEN 1987Detsky et al JAMA 1994

Cálculo de Requerimientos Calóricos

• Menores de 1 año:2100 kcal/m2 SC/día + 1000 kcal/m2 SC/día

• Mayores de 1 año hasta 15 años:1800 kcal/m2 SC/día + 2200 kcal/m2SC/dia

• Mayores de 15 años:25 kcal/kg peso + 40 kcal x % Qx

J Burn Care rehabil 1993Curreri P. J Trauama 1979

Cálculo de Requerimientos Protéicos

• De 0 a 6 meses : 4.4 gr/kg• De 6 meses a 1 año : 4.0 gr/kg • De 1 año a adulto : 120/1 kcal/grN

• Niños: 3 gr x Peso (kg) + 1 gr x %Qx

GalvestonDaves y Lilijedahl

Distribución de Macronutrientes

• Proteinas 15 - 20% VCT

• Carbohidratos 55 - 60% VCT

• Grasa 20 - 30% VCT

Papel de la Glutamina en el Estrés Metabólico

• Considerada “condicionalmente esencial” para pacientes en estado crítico ya que es depletada después del trauma

• Proporciona energía a las células del sistema inmunológico y el tracto gastrointestinal.

• Precursor de la síntesis de nucleótidos, sustrato para la gluconeogénesis hepática

• Precursor del glutatión, un potente antioxidante, participando en la reducción del daño oxidativo

• Ayuda a mantener o restaurar la integridad de la mucosa intestinal

Practical guidelines for nutricional management of burn injury and recovery K. Prelak, M. Dylewski, R. Sheridan. Burns Vol 33 - 2007

Papel de la Arginina en Estrés Metabólico

• Proporciona sustratos para el sistema inmunológico

• Incrementa la retención de nitrógeno después del estrés metabólico

• Mejora la cicatrización de las heridas en estudios con animales

• Estimula la secreción de la Hormona de Crecimiento y es precursor de poliaminas y óxido nítrico.

Practical guidelines for nutricional management of burn injury and recovery K. Prelak, M. Dylewski, R. Sheridan. Burns Vol 33 – 2007

Soporte NutricionalTerapia Nutricional Enteral

Beneficios:

• Aumenta el flujo sanguíneo intestinal

• Preserva la función gastrointestinal

• Evita la atrofia intestinal• Disminuye la traslocación bacteriana intestinal• Menos costosa que TNP• Complicaciones menos graves.

Soporte NutricionalNutrición Enteral Temprana

Beneficios:

• Disminuye el hipermetabolismo• Disminuye el nivel hormonas catabólicas• Mejora el balance de nitrogeno• Mantiene la integridad de la mucosa intestinal• Disminuye la incidencia de diarrea• Disminuye la estancia hospitalaria

Soporte NutricionalNutrición Enteral : Indicaciones

• Soporte a pacientes que no pueden o no

quieren, consumir nutrición adecuada para

satisfacer sus necesidades metabólicas, por si

mismos o con ayuda.

• Complementar ingesta inadecuada o aumento

de la demanda

Soporte NutricionalNutrición Enteral : Indicaciones

Requiere tracto gastrointestinal funcionando total o parcialmente.

• Quemadura mayor del 20% SC• Albúmina sérica menor de 2.5 gr/dl• Sepsis• Desnutrición moderada-severa previa• Pacientes con insuficiencia respiratoria y/o

en ventilación mecánica

Soporte NutricionalNutrición Enteral Temprana

CUANDO INICIAR LA NUTRICION ENTERAL?

Soporte Nutricional:Fórmula Enteral: Suministro

Nutrición oral

- Suplementaria

Nutrición enteral por sonda

- Intermitente - Por gravedad

- Continua - Bomba de infusión

Fórmula Enteral: ¿Como se lo damos?

Indicaciones Bomba de Infusión

• Alimentación en intestino delgado

• Riesgo de aspiración

• Necesidad de flujo preciso

Indicaciones

Infusión Gravitacional

• Adecuado para la alimentación intermitente

Formulas Enterales: ¿Que le damos?

• Fórmula polimérica

Comercial

Licuada

• Fórmula oligomérica

• Fórmula específica para la enfermedad

• Fórmulas modulares

Formulas Enterales: Categorias

Fórmulas Poliméricas:

• La proteína, densidad calórica y osmolaridad varían

• Con o sin fibra• La mayoría no contienen lactosa ni gluten• En cantidad suficiente son

nutricionalmente completas.

Fórmulas Oligoméricas: Selección

Indicaciones para su uso:

• Alimentación enteral temprana

• Intolerancia a los alimentos poliméricos

• Malabsorción

• Enfermedad inflamatoria intestinal

• Sindrome de intestino corto.

Fórmulas Enterales:Categorías Fórmulas Oligoméricas

• AminoacidosGlutamina- Arginina

• Péptidos• Monosacáridos• Disacáridos

• Polímeros de glucosa• Acidos grasos PI• Trigliceridos de cadena

media• Vitaminas minerales

Macronutrientes hidrolizados facilitan:digestión y absorción

Rombeau, Rolandelli:Clinical Nutrition Enteral and Tube Feeding, ed 3 Saunders Company,1997

Fórmulas Enterales:¿Cuánto le damos?

• Iniciar con 2 ml / kg / hora

• Hasta 5 ml / Kg / hora

• Volúmen mínimo?

• Volúmen máximo?

• Tiempo de infusión: 20 hs (6 am a 2 am)

Fórmulas Enterales:¿Hasta cuándo le damos?

• Cuando sus aportes por vía oral cubran sus necesidades nutricionales

• Albumina serica > 3 gr / dl

• Area cruenta por injertar o epitelizar menor al 10% de SCQ

• Estabilidad clínica y hemodinamica

Monitoreo Metabólico y Observación Clínica

• Electrolitos séricos, glicemia, urea, nitrógeno, y creatinina séricas

• Calcio, fósforo y magnesio séricos• Prealbúmina• Enzimas hepáticas• Nitrógeno ureico urinario en 24 horas• Cálculo de la ingesta de los nutrientes• Ingesta y excreción de líquidos

Prevención y Tratamientode las Complicaciones Comunes

• Mecánicas

• Gastrointestinales

• Metabólicas

La mayoría de los problemas son previsibles ymanejables

Problemas Mecánicos

• Irritación o infección

• Desplazamiento de la sonda

• Obstrucción de la sonda

• Bronco aspiraciónBronco aspiración

Lehman et al, in Zaloga G (de):Nutrition in Critical Care. Mosby, 1993

Problemas Mecánicos

Irritación• Ala de la nariz• Nasofaringe

Infección• Sinusitis

Prevención• Sondas con materiales biocompatibles de

pequeño calibreLehman et al, in Zaloga G (de):Nutrition in Critical Care. Mosby, 1993

Problemas Mecánicos

Irritación / Infección

• Sonda nasal igual o menor a 12 F

• Sondas de gastrostomía o yeyunostomía

de calibre adecuado para el estoma

Paciente en Posición Semisentada

Cama del paciente elevada a 30º - 45º

• Previene reflujo gastroesofágico• Previene broncoaspiración

Bockus, Am J Nurs 1991

Problemas Mecánicos:Obstrucción de la Sonda

Mantener permeable la sonda

• Irríguela de rutina, cada 3-4 horas con 25 ml de agua tibia.

• Puede lavarse manual o con bomba de lavado automático.

• Utilice la sonda de alimentación únicamente con la fórmula seleccionada.

Problemas Gastrointestinales:

• Náuseas

• Vómito

• Distensión

• Diarrea

Problemas Gastrointestinales:

Factores no atribuibles a la nutrición enteral

• Condición médica• Función del tracto digestivo• Medicamentos• Alteraciones en la absorción

Eisemberg,Nutr Clin Pract 1993

Problemas Gastrointestinales

Factores relacionados con nutrición enteral

• Composición de la fórmula

• Método de administración

• Contaminación

Problemas Gastrointestinales:Composición de la Fórmula

• Osmolaridad• Lactosa• Contenido de fibra

• American Gastroenterological Association,Gastroenterol, 1995

Composición de la Fórmula:Optimizando la Tolerancia Gastrointestinal

• Fórmulas hipertónicas velocidad de infusión lenta o cambio a una fórmula isoosmolar.

• Emplear fórmula libre de lactosa.

• Emplear fórmula enriquecida con fibra.

• Pacientes con malabsorción o alteración del tracto gastrointestinal: cambio a fórmulas oligoméricas

Nutrición Enteral: Prevención de Contaminación

Tiempo recomendado de fórmula colgada:

• Desechar la fórmula después de 8-12 horas.

• Envases prellenados para 24 horas.

Prevención de la Diarrea

• Excluya problemas no relacionados con la nutrición enteral.

• Revise composición de la fórmula, método de administración y calidad.

• Evite descontinuar innecesariamente la fórmula.

Generalmente puede manejarse sindescontinuar la fórmula enteral

Complicaciones Metabólicas

• Deshidratación

• Hiperglicemia

• Elevación de los electrólitos séricos.

• Disminución de los electrólitos séricos.

Complicaciones Metabólicas

• Selección de fórmula inapropiada

• Aporte de nutrientes incompletos

• Patología de base

• Interacción drogas- nutrientes

• Interacciones entre todos los factores

Nutrición Enteral Optima

• Selección de la fórmula correcta• Controlar la respuesta a la alimentación

enteral por sonda• Identificar los problemas• Enfrentar y solucionar los problemas• Evitar las complicaciones• Optimice la respuesta clínica y los resultados

Terapia Nutricional Respuesta ClínicaNutrición Temprana

DIA

S

DE

H

OS

PIT

AL

IZA

CIO

N

0

20

40

60

80

Alimentado a los 3 Días A los 7 Días

30 días

76 días

Garret et el, J Burn Rehabil 1991

MUCHAS GRACIAS