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Nuevos Antiagregantes, Monitorización, Técnicas y Relevancia
Dr. Ginés Escolar AlbaladejoServicio de Hemoterapia y Hemostasia, Hospital Clinic,
Barcelona
Implicación de las Plaquetas en la Arteriosclerosis y en la Trombosis
http://www.platelet-research.org/3/thrombosis.htm
ATEROTROMBOSIS
15-30 años15-30 años
• Control del metabolismo del ácido araquidónico:Aspirina
• Bloqueo del receptores para ADP:Clopidogrel
• Bloqueo de receptor GPIIb-IIIa:Abciximab,Tirofiban, Eptifibatide
INDICACIONES
• Prevención Primaria *
• Prevención Secundaria
• Tratamiento en episodios agudos, intervencionismo cardíaco, stents, bypass aorto coronario
ESTRATEGIAS
Antiagregantes
¿Cuál es la relevancia de las diferencias
en el mecanismo de acción, farmacocinética
y farmacodinámica de los nuevos
y clásicos antiagregantes?
AMPcAMPcCa++Ca++
GPIIb-IIIaGPIIb-IIIa
Fibrinógeno/FvWFibrinógeno/FvW
TXATXA22
GPIb-V-IXGPIb-V-IX
FvWFvW
GPIa-IIaGPIa-IIaGPIVGPIVGPVIGPVI
ColágenoColágeno
AAAA
COX-1
Antiagregantes Clásicos Ácido Acetil Salicílico (AAS)
• Estructura Química: Estructura Química:
• Mecanismo:Mecanismo: • Bloqueo de la cicloxigenasa-1 plaquetaria (COX-1).Bloqueo de la cicloxigenasa-1 plaquetaria (COX-1).
• Dosis:Dosis:• De 75 a 325 mg/día.De 75 a 325 mg/día.
• Indicaciones:Indicaciones:• Prevención secundaria de accidentes trombóticos arteriales.Prevención secundaria de accidentes trombóticos arteriales.• Prevención de reestenosis tras CABG o cardiología intervencionista.Prevención de reestenosis tras CABG o cardiología intervencionista.
• Efectos secundarios:Efectos secundarios:• Aumento del riesgo de sangrado.Aumento del riesgo de sangrado.• Complicaciones gástrico-digestivas.Complicaciones gástrico-digestivas.
PM= 180PM= 180
FARMACOLOGÍA, INDICACIONES, EFECTOS SECUNDARIOS
Antiagregantes Clásicos Ácido Acetil Salicílico (AAS)
Patrono et al, NEJM 2005;353:2373-83
EFICACIA CLÍNICA: AAS EN PREVENCIÓN SECUNDARIA
Antiagregantes Clásicos Ácido Acetil Salicílico (AAS)
• Cardiología intervencionista:Cardiología intervencionista:
Antiplatelet Trialist’s CollaborationAntiplatelet Trialist’s Collaboration
• Bypass aorto-coronario (CABG): 80-325 mg el día Bypass aorto-coronario (CABG): 80-325 mg el día anterior y 160-325 mg/día después de la intervención. anterior y 160-325 mg/día después de la intervención.
• Permeabilidad: Mejora en la permeablidad de los Permeabilidad: Mejora en la permeablidad de los injertos de safena (30% vs. 21%).injertos de safena (30% vs. 21%).
• Reoclusión tras angioplastia: Reducción número de Reoclusión tras angioplastia: Reducción número de re-oclusiones completas (8% vs 4.1%).re-oclusiones completas (8% vs 4.1%).
EFICACIA CLÍNICA DEL AAS: Cardiología Intervencionista
Patrono et al, Chest 2008;133:199S-233S
Antiagregantes Clásicos Ácido Acetil Salicílico (AAS)
ADPADP
GPIb-V-IXGPIb-V-IX
FVWFVW
GPIa-IIIaGPIa-IIIaGPIVGPIVGPVIGPVI
ColágenoColágeno
AMPcAMPcCa++Ca++
Fibrinógeno/FVWFibrinógeno/FVW
GPIIb-IIIaGPIIb-IIIa
GPIb-V-IXGPIb-V-IX
Antiagregantes Clásicos Clopidogrel
• Mecanismo :Mecanismo :
• Inhibición de los receptores Inhibición de los receptores P2YP2Y1212 para el ADP para el ADP. .
• Dosis:Dosis:
• 75 mg/día. 75 mg/día.
• Indicaciones:Indicaciones:
• Prevención secundariaPrevención secundaria
• Cardiología intervencionista, Bypass aorto coronarioCardiología intervencionista, Bypass aorto coronario, ,
• Efectos secundarios:Efectos secundarios:
• Aumento del riesgo de sangrado.Aumento del riesgo de sangrado.
• Complicaciones gástrico-digestivas.Complicaciones gástrico-digestivas.
• Sintomatología cutánea.Sintomatología cutánea.
• Respuesta incompleta en subgrupos de pacientesRespuesta incompleta en subgrupos de pacientes
FARMACOLOGÍA, INDICACIONES, EFECTOS SECUNDARIOS
Antiagregantes Clásicos Clopidogrel
ENSAYO CAPRIE
DISEÑO:
• Los pacientes fueron seguidos durante 1 – 3 años.
• Se incluyeron un total de 19,185 patients, con más de 6.300 para cada uno de los subgrupos en estudio durante 3 años, con una media de seguimiento de 1.91 años.
• Clopidogrel: 9599 pacientes
• Aspirin: 9586 pacientes
OBJETIVO:
Comparar eficacia y seguridad de AAS (325 mg/día) vs. clopidogrel (75mg/día) en pacientes con antecedente reciente de ACV, infarto de miocardio o arteriopatía periférica.
Antiagregantes Clásicos Clopidogrel
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329
EFICACIA CLOPIDOGREL VS. AAS: EVENTOS EVITADOS
Antiagregantes Clásicos Clopidogrel
AAS Clopidogrel
Prevención Primaria Universal
Prevención Primaria Individual
No indicada *
Valorar riesgo/ beneficio
No indicada
Valorar el riesgo beneficio
Prevención Secundaria Indicada Indicada
Prevención SecundariaAAS + Clopidogrel
Opción en algunos subgrupos de pacientes
Tratamiento Agudo Cardiologia Intervencionista: Stents
AAS; Clopidogrel
Anti-GPIIb-IIIa
Fibrinolíticos
Heparina
AAS; Clopidogrel
Anti-GPIIb-IIIa
Fibrinolíticos
Heparina
Antiagregantes Clásicos Resumen e Indicaciones
CLOPIDOGREL PRASUGREL
TICAGRELOR CANGRELOR
Nuevos Antiagregantes Antagonistas receptor ADP
Cattaneo M, Circulation. 2010;121:171
NUEVOS INHIBIDORES DEL P2Y12
ClopidogrelTienopiridina
Prasugrel Tienopiridina
TicagrelorTriazolpiridina
CangrelorAnálogo ATP
Grupo farmacológico
Administración Oral / diaria Oral / diaria Oral / 2 x díaBolus o infusión
i.v.
Biodisponibilidad/Metabolización
Profármaco ProfármacoDirecto / no
precisaDirecto / no
precisa
Acción Inhibidora Irreversible Irreversible Reversible Reversible
Nuevos Antiagregantes Antagonistas receptor ADP
METABOLISMO
Savi et al Thromb Haemost 2000; 84:891
Nuevos Antiagregantes Antagonistas receptor ADP
• Mecanismo:Mecanismo: Inhibición de los receptores Inhibición de los receptores P2YP2Y1212 para el ADP para el ADP
• Dosis: Dosis: PrasugrelPrasugrel 60 mg (dosis de carga); continuar 10 mg/dia60 mg (dosis de carga); continuar 10 mg/dia
Ticagrelor 180 mg (dosis de carga); continuar 90 mg 2 x díaTicagrelor 180 mg (dosis de carga); continuar 90 mg 2 x día
• Indicaciones:Indicaciones:
• Co-administrados con ácido acetilsalicílico (AAS) Co-administrados con ácido acetilsalicílico (AAS)
• Prevención de eventos oclusivos en pacientes sometidos a Prevención de eventos oclusivos en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) primaria o aplazada. intervención coronaria percutánea (ICP) primaria o aplazada.
• Efectos secundarios:Efectos secundarios:
• Aumento del riesgo de sangradoAumento del riesgo de sangrado
• Riesgo de sangrado superior al de clopidogrelRiesgo de sangrado superior al de clopidogrel• Respuesta más predecible que con clopidogrelRespuesta más predecible que con clopidogrel
Figura 13
FARMACOLOGÍA, INDICACIONES, EFECTOS SECUNDARIOS
TRITON TIMI 38; N Engl J Med 2007;357:2001PLATO; N Engl J Med 2009;361:1045
Nuevos Antiagregantes Antagonistas receptor ADP
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