nuevo virus gripe h1 n1

José Mª Navarro MaríServicio de Microbiología

H.U. “Virgen de las Nieves”

NUEVO VIRUS GRIPE H1 N1

Granada 20-6-2009

ESTRUCTURA DEL VIRUS DE LA GRIPE

Tipos: NP y M A, B, CSubtipos: H (1 a 16) y NA (1 a 9)

Family: Orthomyxoviridae

Genotipos: A a Z>80%

Clados>90% Subclado>95%

Webster RG, N Engl J Med Nov 2006

VIRUS DE LA GRIPE AVIAR H5N1

Peiris JS, Clin Microb Rev 2007

A/Goose/Guangdong71/96/H5N1

Clado 1

Clado 2

H16

VIRUS GRIPE A

16 hemaglutininas9 neuraminidasas

VARIACIONES EN VIRUS INFLUENZA

Presión inmunológica

VARIACIONES MENORES

(Drift; deriva antigénica)

Mismo subtipo

Epidemias anualesGripe A y/o B

VARIACIONES EN VIRUS INFLUENZA VARIACIONES MAYORES (Shift)

(reagrupamiento genéticocepas de distinto origen)

Nuevo subtipo

PANDEMIASGripe A

Salto directo interespecie

PANDEMIA“Incremento marcado en tiempo y

espacio del número de casos de gripe, junto con un número de casos graves y una mortalidad anormalmente alta, tras la detección de un virus con una nueva composición antigénica contra la cual la

inmunidad de la población es baja o nula”

+++ (Todos)

++++++Pandemia

++ (GAR)++++Epidemia

--+Esporádica

MORTALIDADPÉRDIDAS ECONÓMICAS

MORBILIDADGRIPE

PANDEMIAS VIRUS GRIPE A

Belshe RB NEJM Nov 2005

1580-2006 31 PANDEMIAS

ORIGEN DE LOS VIRUS GRIPE A DE CERDOS QUE ACTUALMENTE CIRCULAN

N1

Trifonov V et al. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMp09 04572

Número de secuencias de virus gripe A aislados de humanos y cerdosen diferentes continentes y depositados en el “NCBI Database”

GenBank sequences from 2009 H1N1 influenza outbreakAll submitted influenza sequences are available in GenBank as soon as they are processed. The 2009 H1N1 influenza virus sequences are listed on this page and are available for BLAST searching here, and are also available in the NCBI Influenza Virus Sequence Database, and can be retrievedwith sequences from other influenza viruses for further analyses using tools integrated to the database. The following 2009 H1N1 influenza virus sequences were submitted to NCBI and are available in GenBank:Add This To Your Web Site!

May 05, 2009, 20 submitted by Instituto de Salud Carlos III, Spain ; 3 by National Institute

for Infectious Diseases 'Lazzaro Spallanzani', Italy; 4 by Israel Central Virology Laboratory,

23 by Unknown Pathogen Investigation Collaborative Team (UPICT) and

Instituto de Diangnostico y Referencia Epidemiologic os (inDRE), Canada/Mexico:

PB2PB1PAHANPNAMPNSInfluenza A virus

(A/Castilla-La Mancha/GP13/2009(H1N1))FJ985753FJ985751FJ985754FJ985750FJ985752 Influenza A virus

(A/Castilla-La Mancha/GP9/2009(H1N1))FJ985768FJ985766FJ985769FJ985765FJ985767 Influenza A virus

(A/Pais Vasco/GP20/2009(H1N1))FJ985763FJ985761FJ985764FJ985760FJ985762 Influenza A virus

(A/Valencia/GP4/2009(H1N1))FJ985758FJ985756FJ985759FJ985755FJ985757 Influenza A virus(A/Italy/03/2009(H1N1))FJ985804Influenza A virus

(A/Italy/04/2009(H1N1))FJ985805Influenza A virus

(A/Italy/02/2009(H1N1))FJ997636Influenza A virus

(A/Israel/G-640/2009(H1N1))FJ986328Influenza A virus

(A/Israel/G-645/2009(H1N1))FJ986329Influenza A virus

(A/Israel/MF-119/2009(H1N1))FJ986331Influenza A virus

(A/Israel/MF-70/2009(H1N1))FJ986330Influenza A virus

(A/Canada-NS/RV1535/2009(H1N1))FJ998225FJ998222FJ998207FJ998216FJ998213FJ998210FJ9 98219Influenza A virus

(A/Canada-ON/RV1527/2009(H1N1))FJ998205FJ998227FJ998224FJ998209FJ998218FJ998215FJ9 98212FJ998221Influenza A virus

(A/Mexico/InDRE4487/2009(H1N1))FJ998206FJ998226FJ998223FJ998208FJ998217

GenBank sequences from 2009 H1N1 influenza outbreak

May 08, 2009, 3 submitted by The Swedish Institute for Infectious Disea se Control,Sweden;4 by Hospital Clinic, Spain ; 4 by Korea Centers for Disease Control and Prevention, South Korea;

16 by JCVI; 1 by INMI L.Spallanzani, Italy:

PB2PB1PAHANPNAMPNSInfluenza A virus

(A/Catalonia/P148/2009(H1N1))GQ122099GQ122100Influenza A virus

(A/Catalonia/P154/2009(H1N1))GQ122102GQ122101Influenza A virus

(A/Stockholm/28/2009(H1N1))GQ122105GQ122104GQ122103Influenza A virus

(A/Korea/01/2009(H1N1))GQ131023GQ131024GQ131025GQ131026Influenza A Virus

(A/New York/1669/2009(H1N1))CY039900CY039899CY039898CY039893CY039896CY039895CY039894CY039897Influenza A Virus

(A/New York/1682/2009(H1N1))CY039908CY039907CY039906CY039901CY039904CY039903CY039902CY039905Influenza A virus

(A/Italy/08/2009(H1N1))GQ132135

May 07, 2009, 1 by Unknown Pathogen Investigation Collaborative Tea m (UPICT) and Instituto de Diangnostico y Referencia Epidemiologicos (inDRE), Ca nada/Mexico; 6 by CDC; 1 by WHO NationalInfluenza Centre, New Zealand:PB2PB1PAHANPNAMPNSInfluenza A virus(A/Canada-NS/RV1535/2009(H1N1))GQ120442Influenza A virus(A/Christchurch/2/2009(H1N1))GQ122098Influenza A virus(A/Texas/15/2009(H1N1))GQ122094GQ122097GQ122092GQ122096GQ122095GQ122093

Shinde V et al. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMoa090 3812

Genetic Components of Triple-Reassortant Swine Influenza A (H1) Viruses Isolated from 11 Patients between December 2005 and February 2009 in the United States

Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investi gation Team. N Engl J Med2009;10.1056/NEJMoa0903810

Comparison of H1N1 Swine Genotypes in Recent Cases in the United States

Trifonov V et al. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMp09 04572

Reagrupamientos génicos que han dado lugar a la nueva variante de virus de la gripe A (H1N1) 2009

Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investi gation Team. N Engl J Med2009;10.1056/NEJMoa0903810

Análisis filogenético de todos los genes identificados en A/California/04/2009

NUEVO VIRUS GRIPE A H1N1

RECEPTORES VIRUS GRIPE A

NeuAcαααα2,6 Gal

NeuAcαααα2,3 Gal

Ito T. Microbiol Immunol 44, 2000

Ha Y. PNAS, 98, 2001

Mutaciones puntualesaumentan afinidadpor NeuAcα2-6 Gal

RECEPTORES VIRUS GRIPE AReceptores siálicos:

Suzuki Y. J Virology, 74, 2000

α2-3 α2-6

Quail carry sialic acid receptors compatible with binding of avianand human influenza viruses

WanH, Perez DR Virology 346, 2006

REAGRUPAMIENTO GENÉTICO EN CERDO DE VIRUS GRIPE A

Webster RG y Kawaoka Y Semin Virol 1994

H3N2

RECEPTORES VIRUS GRIPE AReceptores siálicos:

NeuAαααα2,6 Gal

NeuAαααα2,3 Gal

Matrosovich MN. PNAS 101, 2004

H5N1

van Riel D, Science. 312, 2006

a2-3Gal

a2-3Gal

a2-3Gala2-6Gal

a2-6Gal

a2-6Gal

a2-3Gal

¿CÓMO SERÁ LA PANDEMIA POR GRIPE AH1N1?

Luk J, Clinical Infectious Diseases,33,2001

191819181918

196819681968

Distribución de la mortalidad y temporalidad de las ondas enpandemias previas de gripe

M.A. Miller NEJM Vol 360 Number 25 June 18 2009

Kuiken T, Science 312, 2006

MODELOS DE EVOLUCIÓN PARA LA TRANSMISIÓN INTER-ESPECIES DE PATÓGENOS

Más lento ���� Más grave

Más rápido ���� Menos grave

0

10

20

30

40

50

60

70

Núm

ero

2003 2004 2005 2006 2007Año

AzerbaiyánCamboyaChinaDjiboutiEgiptoIndonesiaIrakLaosNigeriaThailandiaTurquíaVietnam

INFECCIÓN HUMANA POR GRIPE AVIAR H5 N1

0

50

100

150

200

250

300

350N

úmer

o

2003 2004 2005 2006 2007 GLOBAL

Año

TotalMuertes

LETALIDAD EN HUMANOS INFECCIÓN POR VIRUS DE LA GRIPE AVIAR H5N1

61%

64,6%

68,7%43,9%

69,5%

100%

Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investi gation Team. N Engl J Med2009;10.1056/NEJMoa0903810

Distribution of 642 Confirmed Cases of Human Infect ion with Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus in the United States (May 5, 2009)

España512 casos

Reino Unido1461 casos

Francia118 casos

Alemania195casos

Total: 33081 muerte30 estados

Total39620 casos167 muertes

Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investi gation Team. N Engl J Med2009;10.1056/NEJMoa0903810

Características y sintomas de los primeros 642 pacientes con infección confirmada porInfluenza A (H1N1) en USA

INFORMES DE OMS SOBRE GRIPE PANDÉMICA

SITUACIÓN EN ESPAÑA-Real decreto 1123 de Septiembre

2003Comité Ejecutivo Nacional para la prevenciónel control y el seguimiento de la evolución epidemiológica del virus de la gripe

SITUACIÓN EN ESPAÑA

1.- Procedimiento a seguir ante la detección de

Infección humana por u nuevo virus de la gripe A

2.- Medidas de control de la infección

3.-Protocolo de actuación para trabajadores y

personas expuestas a aves o animales infectados

por el nuevo virus de gripe A

4.-Protocolo de definición de grupos prioritarios

para el uso de antivirales

5.-Protocolo y guía de sanidad exterior

Reducir al mínimo el impacto de la pandemia.Fase 6 Pandemia. Transmisión elevada y sostenida entre la población general.

PERIODO PANDÉMICO

Maximizar los esfuerzos para contener o retrasar la difusión, para impedir la pandemia y ganar tiempopara aplicar las medidas de respuesta ante la pandemia.

Fase 5 Agrupaciones de casos mayores, aunque la transmisión persona a persona sigue siendo localizada, lo que sugiere que el virus está aumentando su adaptación a los humanos pero todavía no ha llegado a ser totalmentetransmisible (considerable riesgo de pandemia).

Contener la transmisión del nuevo virus dentro de focos localizados o retrasar la difusión con el fin de ganar tiempo para aplicar las medidas de respuesta.

Fase 4 Pequeñas agrupaciones de casos con limitadatransmisión de persona a persona; la transmisión está muylocalizada, lo que sugiere que el virus no está bien adaptadoa los humanos.

Asegurar la rápida caracterización del nuevosubtipo del virus y la detección y notificacióntempranas de casos adicionales.

Fase 3 Infección(es) humana(s) con un subtipo nuevo, pero sin transmisión persona a persona, o a lo sumo casos raros de transmisión a un contacto próximo.

PERIODO DE ALERTA PANDÉMICA

Reducir al mínimo el riesgo de transmisión a humanos; detectar y notificar dicha transmisión rápidamente siocurre.

Fase 2 No se han detectado en humanos nuevos subtiposdel virus de la gripe; sin embargo, un subtipo de un virus de gripe animal en circulación representa un riesgoconsiderable* de enfermedad humana.

Reforzar la preparación ante la pandemia de gripe a nivel mundial, regional, nacional y subnacional.

Fase 1No se han detectado en humanos nuevos subtipos del virus de la gripe. Un subtipo del virus de la gripe que ha causado infecciónhumana, puede estar presente en animales. Si estápresente en animales, el riesgo* de infección o enfermedadhumana se considero bajo.

PERÍODO INTERPANDÉMICO

OBJETIVOS FUNDAMENTALES EN SALUD PÚBLICA

FASES PANDÉMICAS

Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investi gation Team. N Engl J Med2009;10.1056/NEJMoa0903810

Curva epidemiológica de casos huamnos confirmados de infección por nueva variante de virus Influenza A (H1N1) con fecha conocida de inicio de la enfermedad en USA (Marzo 28-Mayo

5, 2009)

OBJETIVOS PLAN PANDÉMICO

Fases 1 y 2: PREPANDEMIA

-Reducir las oportunidades de infección humana

-Reforzar el sistema de alerta anticipada

Fases 3,4 y 5: APARICIÓN DE VIRUS PANDÉMICO

-Contener o retrasar la propagación en su origen

Fase 6: PANDEMIA DECLARADA Y PROPAGACIÓN INTERNACIONAL

4.-Reducir la morbilidad, la mortalidad y los trastornos sociales

5.-Realizar investigaciones para orientar las medidas de respuesta

OBJETIVOS PLAN PANDÉMICOFases 1 y 2: PREPANDEMIA

-Reducir las oportunidades de infección humana

-Reforzar el sistema de alerta anticipada

Fases 3,4y5: APARICIÓN DE VIRUS PANDÉMICO

-Contener o retrasar la propagación en su origen

Fase 6: PANDEMIA DECLARADA Y PROPAGACIÓN INTERNACIONAL

-Reducir la morbilidad, la mortalidad y los trastornos sociales-Realizar investigaciones para orientar las medidas de respuesta

Fases de Alerta Pandémica (3, 4 y 5)

DEFINICIDEFINICIÓÓN DE CASO SOSPECHOSON DE CASO SOSPECHOSO

Fiebre (> 38°C) y síntomas respiratorios (tos o dificultad respiratoria) Ó Cualquier otra enfermedad muy grave sin diagnóstico alternativo

ANTECEDENTE EPIDEMIOLÓGICO:

Historia de viaje a áreas afectadas por gripe porcina en los últimos 10 días.

Ó uno de los siguientes:� - Contacto cercano (a una distancia de tocarse o hablar) con otros caso(s) de enfermedad respiratoria severa o muerte inexplicada en un paciente procedente de un área afectada.�- Ser parte de una agrupación de trabajadores sanitarios con enfermedad respiratoria severa sin otro diagnóstico alternativo. �- Ser trabajador de laboratorio con exposición accidental al virus de la gripe A/H1.�- Ser trabajador o haber estado en contacto estrecho en los últimos 7 días con animales sospechosos vivos o muertos (o sus productos) que hayan estado expuestos al virus de la gripe porcina A/H1.

Y

Y

Fases de Alerta Pandémica (3, 4 y 5)

POR EL LABORATORIO NACIONAL DE REFERENCIA (ISCIII):

SECUENCIACIÓN GENÓMICA COMPATIBLE CON VIRUS H1N1 DE

ORIGEN PORCINO

DEFINICIDEFINICIÓÓN DE CASO CONFIRMADON DE CASO CONFIRMADO

DefiniciDefinicióón de contactosn de contactos

Las personas que cumplan alguno de los siguientescriterios:

�Persona que ha tenido:� contacto estrecho (< 1 metro) con un paciente caso� en los últimos 10 días� sin vestir el equipo de protección personal, y� se encuentra asintomática

�Persona que ha tenido:� contacto estrecho (<1 metro) con los mismas cerdos

enfermos o muertos que el paciente caso � en los últimos 10 días� sin vestir el equipo de protección personal, y � que se encuentra asintomática

Fases de Alerta Pandémica (3, 4 y 5)

CONSEJERÍA DE SALUD

Fases de Alerta Pandémica (3, 4 y 5)

Atención a paciente con criterios de CASO SOSPECHOSO

Comunicación telefónica urgente al SVEA

� En horario laboral: en hospital (servicio de medicina preventiva), en distrito (Epidemiología)

� Fuera del horario laboral: Teléfono de alertas provincial (EPES):

PROVINCIA TELEFONOALMERIA 950-010021

CADIZ 956-564293CORDOBA 957-767466GRANADA 958-183505HUELVA 959-542405JAEN 953-245220MAL GA 952-028490SEVILLA 954-030170

CONSEJERÍA DE SALUD

IdentificaciIdentificacióón y notificacin y notificacióón del caso :n del caso :

RESPUESTA A LA EMERGENCIA

1.- Protocolo de Coordinación2.- Plan de Alta Frecuentación

CONSEJERÍA DE SALUD

Asistencia Especializada:Niveles de aplicación del plan durante la fase pand émica

Nivel I: Nivel I: < 10%< 10% < 10%< 10%

Nivel II: Nivel II: 1111--25% 25% 1111--25%25%

Nivel III: Nivel III: > 25% > 25% > 25%> 25%

Incremento nº Urgencias Nº pacientes en Observación(esperando ingreso)

CONSEJERÍA DE SALUD

Asistencia Primaria:Niveles de aplicación del plan durante la fase pand émica

Nivel I: Nivel I: < o = 15%< o = 15%

Nivel II: Nivel II: 1616--25% 25%

Nivel III: Nivel III: > 25% > 25%

Incremento nº Urgencias o pacientes en el Centro de Sal ud

CONSEJERÍA DE SALUD

Niveles de aplicación del plan durante la fase pandémica

No se emplean recursos extraordinariosNo se emplean recursos extraordinarios

Se inicia el Plan de Alta FrecuentaciSe inicia el Plan de Alta Frecuentacióónny su Comisiy su Comisióón de Seguimienton de Seguimiento

Nivel INivel I AlgoritmoAlgoritmo

CONSEJERÍA DE SALUD

Consultas asistenciales en urgencias y en el centro

• Mantenimiento de la Actividad Programada. Prever actividades demorables.

• Planificar el aumento de actividad de H.de Día y Hospitalización domiciliaria.

• Control de pacientes de alto riesgo• Previsión de áreas de expansión con tomas de O2 • Prever aumento de CCEE, priorizando áreas de

especialización.

• Colaborar con vacunación, cuando esté disponible .• Prever áreas de aislamiento (preferible habitacione s con

presión -)

• Valorar de pacientes susceptibles de derivación .

Acciones en el HospitalAlgoritmoAlgoritmoNivel INivel I

CONSEJERÍA DE SALUD

• Aumento de consultas asistenciales en centro y domicilio

• Disminución actividad programada • Aumento de Atención domiciliaria de enfermería a

inmovilizados y altas precoces• Seguimiento pacientes alto riesgo• Vacunación cuando vacuna disponible• Ampliación áreas de aislamiento para atención de

pacientes

Acciones en el C. SaludAlgoritmoAlgoritmoNivel INivel I

CONSEJERÍA DE SALUD

Uso de antivirales en los grupos prioritarios

Fases de alerta pandémica (fases 3, 4 y 5)

Se tratara a todos los casos y se administrará profi laxis post-exposición a todos los contactos cercanos.

Durante la pandemia (fase 6)

� Los antivirales se usaran para reducir la morbilida d y la mortalidad y para reducir la inquietud social.

� Durante la pandemia la definición de personas a rie sgo se irá adaptando en base a la información epidemiológica que la evoluci ón de la pandemia vaya aportando, inicialmente los criterios se establecen a partir de pandemias previas y gripe estacional.

� La protección de los trabajadores de salud y de los servicios esenciales de emergencia será fundamental para garantizar una buen a respuesta a la pandemia.

� Una vez declarada la fase 6 toda profilaxis que se administre se considera profilaxis post-exposición.

4 lab. Colaboradores120 lab. Referencia Nacionales

Victoria

Tokio

Londres

Atlanta

Sistemas de vigilancia:O.M.S

National Institute forMedical Research

21 paises31 laboratorios ref

No vigilancia (9)Laboratorio (2)Médicos centinela (29)Laboratorio+Médicos (12)

17 CC AA14 Lab. Referencia

VIGILANCIA VIROLVIGILANCIA VIROLÓÓGICAGICA

�� DetecciDeteccióón precoz de virus circulantesn precoz de virus circulantes.

�� Controlar posibles variaciones (patogenicidad, Controlar posibles variaciones (patogenicidad, resistenciaresistencia……))

�� Contrastar posibles variaciones con virus vacunalesContrastar posibles variaciones con virus vacunales

�� Vigilar la apariciVigilar la aparicióón de nuevas recombinaciones:n de nuevas recombinaciones:--H5H5--H7H7

ANTIVIRALES

Malakhov MAntimicrob Agents Chemother 50.Apr 2006

SialidasasDAS 181

Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investi gation Team. N Engl J Med2009;10.1056/NEJMoa0903810

Susceptibilidad de 37aislados de virus Influenza A (H1N1) a inhibidores de Neuraminidasa

VACUNAS:

Estacional

+

Nuevo virus AH1N1

Lack of transmision of H5 N1 avian-human reassortant influenza viruses in ferret model.

Maines TR. PNAS, 103 (32):12121-12126, Ag 2006

H5N1

H3N2

H5N?

GRIPE: “EPIDEMIA NORMAL”

10-20% de población expuesta

3-5 mill. casos graves

250.000-500.000 defunciones