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R e p ú b l i c a D o m i n i c a n aM I N I S T E R I O D E S A L U D P Ú B L I C A

C O M P L E J O H O S P I T A L A R I O C I U D A D D E L A S A L U DH O S P I T A L T R A U M A T O L O G I C O

D R . N E Y A R I A S L O R A

F M

EDAD

AMBULANCIA0 8 3 50 8 3 6

FECHA CRONOMETRIAH O R A SALIDA

HORA LLEGADA

MOTIVO DEL SERVICIOReferimientoResidenciaEstudio

Llamada de emergenciaServicio Estacionario

Traslado de emergencia

HOSPITAL

Dario ContrerasLuis E AybarVinicio CalventiPlaza de la Salud

Otro (especifique)

PARAMEDICO CONDUCTOR

NIVEL DE CONCIENCIA:

Consciente

Respuesta Estimulo verbalRespuesta Estimulo doloroso

Inconsciente

VIA AEREA

Permeable

Comprometida

REFLEJO DE DEGLUCION

Ausente

Presente

VENTILACION:OBSERVACIÓNAutomatismo RegularAutomatismo irregularVentilación rápida Ventilación superficialApnea

AUSCULTACION:

Ruidos Respiratorios normales

Ruidos Respiratorios disminuidos

Ruidos Respiratorios ausentes

CIRCULACION:Medico ReceptorPresencia de pulsos

CarotideoRadialParo cardio respiratorio

CALIDAD:RápidoLentoRítmicoArrítmico

PIEL:NormalPálidaCianótica

CalienteFría

Diaforesis

EXPLORACION FISICA:DeformidadesContusionesAbrasionesPenetracionesMovimiento paradójicoCrepitaciónHeridasFracturasEnfisema subcutaneoQuemadurasLaceracionesAlteración de SensibilidadAlteración de MovilidadDolor

ZONAS DE LESION

HORA FR TAS TAD SaO2 TEMP GLUC

Control de HemorragiasPresión DirectaPresión IndirectaVendajePosición anti-shockOxigenoInmovilizaciónControl Cervical

Vías Venosas

Línea

Catéter

Tipos de SolucionesHartmannNACL 0.9%MixtaGlucosa 5%Otra

OtrosEspecifique:

G e r e n c i a d e E m e r g e n c i a / U r g e n c i a

DA

TO

S

DE

L

SE

RV

IC

IO

DAT

OS

DEL

PA

CIE

NTE NOMBRE APELLIDOS

Pariente Receptor

Dirección:

CA

US

A T

RA

UM

AT

ICA AGENTE CAUSAL

Arma de fuego

Motocicleta

Bicicleta

Producto Biológico

Maquinaria

HerramientaSustanciaCal ienteSustancia T o x i c a

Electricidad

Explosión

Ser Humano

Animal

Especifique:

Lesiones causadas por:

CA

US

A

CL

IN

IC

A ORIGEN PROBABLE

Neurológica

Cardiovascular

Respiratorio

Metabólico

Digestiva

Urogenital

G i n e c oobstetrica

Sico-emotiva

MúsculoEsqueleticaInfecciosa

Oncológica

Otro

Especifique:

EV

AL

UA

CI

ON

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CI

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EV

AL

UA

CI

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S

EC

UN

DA

RI

AT

RA

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TO