nuevas tendencias en anestesia ortopedica
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NUEVAS TENDENCIAS EN
ANESTESIA PARA CIRUGIA
ORTOPEDICA MAYOR
OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO
ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
UNIVERSIDAD EL BOSQUE
ANESTESIA EN CIRUGIA ORTOPEDICA
Anestesia
general
Anestesia
regional
PRECAUCIONES ANESTESICAS
Vigilancia de posición.
Estrategias de preservación y recuperación sanguínea.
Control de líquidos.
Control de temperatura.
CIRUGIA DE CADERA MONITORIA:
La clase funcional es difícilmente valorable.
Riesgo de embolismo graso, TEP.
La posición del paciente puede condicionar alteraciones severas de la relación V/Q
SE PLANEA CONSIDERANDO EL ESTADO FISICO DEL PACIENTE, COMORBILIDAD PULMONAR Y
CARDIOVASCULAR, Y COMPLEJIDAD QUIRURGICA
CIRUGIA DE CADERA PERDIDA SANGUINEA:
Transfusión autóloga.
Cell savers
Eritropoyetina en el preoperatorio.
Antifibrinolíticos.
Anestesia hipotensiva
LA ANESTESIA REGIONAL (PERIDULAR O SUBARACNOIDEA) REDUCE LAS PERDIDAS
SANGUINEAS 30 A 50 %
Ensayo clínico con 72 pacientes de cirugía de reemplazo total de cadera, se aleatorizaron a grupo de acido tranexámico Vs placebo.
Se demostró disminución total del sangrado en el grupo de A. tranexámico ( p = 0,008), y disminución del requerimiento de transfusión de hemoderivados ( p = 0,003 ).
The effect of an intravenous bolus of tranexamic acid on blood
loss in total hip replacement.Rajesparan K, Biant LC, Ahmad M
J Bone Joint Surg Br. 2009 Jun;91(6):776-83
CIRUGIA DE CADERA
POSICION:Alteración de la distribución del flujo pulmonar
y de la ventilación. ( shunt y espacio muerto)
Lesion neurovascular por compresión de plejo braquial y arteria axilar.
CIRUGIA DE CADERAGRUPO DE MAYOR RIESGO DE ARRESTO
CARDIOVASCULAR DURANTE IMPLANTE DE PROTESIS CEMENTADA
CIRUGIA DE CADERA
El momento crítico, de mayor probabilidad de embolismo es durante la impactación del componente femoral y la reducción de la articulación.
HIPOTENSION E HIPOXEMIA: EMBOLISMO( AEREO, GRASO, MATERIAL
PROTESICO, TEP )
ARTROPLASTIA DE RODILLA Realización de artroplastia bilateral: En dos
tiempos quirúrgicos.
La probabilidad de embolización es menor tras la aplicación de material acrílico en tibia fémur y rótula.
La hemorragia en el posoperatorio se espera entre 500 cc y 1 litro; en el transoperatorio el uso de torniquete minimiza las pérdidas.
El uso de torniquete aumenta la actividad fibrinolítica.
ARTROPLASTIA DE RODILLA
Ensayo clínico, con 30 pacientes aleatorizados para recibir A. tranexámico 10 mg /k al final de la cirugía y 3 horas después VS placebo.
Se encontró disminución del sangrado ( p< 0,001) y del requerimiento de transfusión.
Tranexamic acid given intraoperatively reduces blood
loss after total knee relplacemet: A randomized
controlled study. Veien M. Sorensen.Madsen F, et al
Acta Anaesthesiol Scandinavic 46:1206; 2002
ARTROPLASTIA DE RODILLA El reemplazo de rodilla muestra en la
mayoría de pacientes puntuaciones mas altas en las escalas de dolor.
El posoperatorio del reemplazo de rodila exige deambulación temprana.
La analgesia peridural una opción costoefectiva.
CIRUGIA DE COLUMNA CERVICALPOSICION: Posicion sentado: Mayor riesgo de embolismo
aéreo. Decúbito prono: riesgo de lesión facial-ocular.
VIA AEREA:
La comorbilidad con A.reumatoridea, atrosis, disminuyen arcos de movimiento cervical.
Fibrobroncoscopio flexible.
Tubo anillado por cambios de posición.
CIRUGIA DE COLUMNA CERVICAL Evaluación neurológica: movimientos de
extremidades, sensibilidad, y conservación de la ventilación posterior a intubación.
Extubación: precaución y evaluación de posible edema de la vía aérea secundario a la posición prona, trauma por el TOT y sobrecarga hídrica.
CIRUGIA DE COLUMNA Y ARTROPATIAS
A. Reumatoidea. Espondilitis
anquilosante.
Vía aérea dificil:Patologia cervicalAlteración ATMHipoplasia mandibular
ARTRITIS REUMATOIDEA Y CIRUGIA DE COLUMNA El 80% de los pacientes con AR,
tienen compromiso de la columna cervical.
Subluxación atlantoaxoidea.
Subluxacion subaxial.
Migración superior de la odontoides
CIRUGIA DE COLUMNA TORACOLUMBAR
Deformidad anatómica.
Enfermedad degenerativa
Adquirida VS Congénita
ESCOLIOSIS: AdquiridaVs
congenita
Adquirida:IdiopáticaEnfermedad
neuromuscular
CIRUGIA TORACOLUMBAR
CIRUGIA TORACOLUMBAR
NEUROMONITORIA EN CIRUGIA DE COLUMNA TORACOLUMBAR
1. Potenciales evocados sensitivos.
2. Potenciales evocados motores
3. Electromiografía
TEST DEL DESPERTAR INTRAQUIRURGICO
CONSERVACION SANGUINEA
El sistema cell saving no se indica cuando se calculan perdidas menores de 1000 cc
Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, con 151 pacientes. A. tranexámico 10 mg/k, continuo 1 mg/k/hora; VS placebo.
Se redujo el sangrado en el trasnsoperatorio y 24 de posoperatorio, en 25 – 30 %. (P = 0.017)
Tranexamic Acid reduces perioperative blood loss in adult patients having spinal fusion surgery. Wong J, El Beheiry H, Rampersaud YR, Lewis S, Ahn H, De Silva Y, Abrishami A, Baig N, McBroom RJ, Chung F
Anesth Analg. 2008 Nov;107(5):1479-86.
Estudio retrospectivo con 44 pacientes; grupo de aprotinina, A. tranexámico comparados contra controles.
Se encontró diferencia estadisticamente significativa en sangrado : aprotinina: (1114 +/- 992 mL; P < 0.01), A. tranexámico: (2102 +/- 1076 mL ) y control: (2260 +/- 1580 mL).
Can we safely reduce blood loss during lumbar pedicle subtraction osteotomy procedures using tranexamic acid or aprotinin? A comparative study with controls. Baldus CR, Bridwell KH, Lenke LG, Okubadejo GO
Spine.2010 Jan 15;35(2):235
MONITORIA HEMODINAMICA
Cirugía con previción de grandes perdidas sanguíneas.
Coomorbilidad cardiovascular y pulmonar.
Linea arterial. Cateter venoso central Cateter de arteria
pulmonar. Gasto urinario
OTRAS COMPLICACIONES
Complicación asociada a la posición prono. Aumento de la presión intraocular.
Factores Asociados: Hipotensión Anemia Cirugía prolongada
NEUROPATIA OPTICA ISQUEMICA
EN EL POSOPERATORIO…
La analgesia multimodal se impone como estrategia eficaz.
La ketamina ( 0,25 mg/kg), desde el preoperatorio disminuye requerimiento de opiaceos.
La hiponatremia es una complicaciones frecuente en el posoperatorio ( SSIHA)
Control del dolor en el posoperatorio
Vigilancia metabólica- equilibrio hidroelectrolético.
CIRUGIA DE TRANSPLANTES CON ALOINJERTOS O AUTOINJERTOS Cirugías prolongadas de 2-20 horas.
Pacientes sometidos a quimioterapia, radioterapia, desnutridos.
Especial atención a sangrado y terapia con líquidos.
Condiciones de mantenimiento del injerto: temperatura, gasto cardiaco, DO2.
CIRUGIA PELVICA Y SACRA Procedimientos prolongados, vigilancia
de la posición ( decúbito lateral).
Considerar monitoría invasiva. ( Hemorragia considerable)
Vigilar compromiso neurovascular de extremidades inferiores.
Pulsoxímetro en extremidades inferiores.
Potenciales evocados sensitivos.
ANALGESIA EN EL POSOPERATORIO La analgesia regional es la mejor
alternativa, reduce el requerimiento de opiodes, y mejora la satisfacción del paciente.
La analgesia multimodal, principlamente opiodes y ketamina.
Los AINES no selectivos, retrasan la reparación ósea, principalmente evidenciado con ketorolaco.
ANESTESIA REGIONAL EN CIRUGIA ORTOPEDICA MAYOR
BLOQUEO ANESTESICO REGIONAL
ESTIMULADOR DE NERVIO PERIFERICO ( PNS )
TECNICA POR RESPUESTA CLINICA-PARESTESIAS
ULTRASONIDO
VENTAJAS PSN Alta tasa de éxito > 90 %
Menor incidencia de parestesias.
Menor probabilidad de lesión neurológica.
Mayor selectividad de bloqueo
ESTIMULADOR DE NERVIO PERIFERICO
Equipo de estimulación de nervio periferico.
Corrientes bajas 1 – 1,5 mAmp.( modo de busqueda) Frecuencia contínua.
Estimulación ( fine tune mode) 0,2 – 0,4 mAmp.
Paciente despierto o bajo sedación.
ESTIMULACION SUPERFICIAL DE NERVIO Mapeo superficial de nervios periféricos.
Disminuye el trauma por múltiples punciones.
Mejores resultados, mayor especificidad del bloqueo.
ANESTESIA REGIONAL CON ULTRASONIDO Visualización directa de aguja, y
estructuras anatómicas.
Menor tasa de complicaciones.
Alta selectividad de bloqueo.
ULTRASONIDO
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